檢驗科質量管理與監(jiān)督記錄

1、檢驗科質量;管理與監(jiān)督記錄濮陽市第二人民醫(yī)院二0一六年度實驗室質量與安全管理小組職責一、質量管理1、科主任負責質量與安全管理工作，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續(xù)改進，應有適宜的實驗室信息系統（LIS）進行檢驗數據管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件。2、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全過程質量管理、有記錄。3、制定全員培訓計劃，全員參與質量與安全管理的全過程，員工知曉指控要求、程序與方法。4、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新，對特殊檢測項目和新技術、新業(yè)務實施準入管理、有制度、有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色

2、及水平的技術項目，有本科工作統計數據資料，有與院外先進水平比較的檢查項目。二、工作規(guī)范1、開展臨床檢驗項目必須是經批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序,工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備的部分檢驗項目應有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協議及委托合同或協議，有檢查服務項目清單，能夠提供24h急診服務，能夠滿足臨床工作需要。2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位，做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有

3、生物危害標志，使用正確3、有室內質控制度及室內質控失控處理程序，參與省市臨床檢驗中心組織的室間質評，有記錄，有EQ則報不及格結果的處理程序，有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOPt件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行。4、有設備與試劑的國家許可證明文件資料，有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設備（10萬元及以上）相關資料，及時淘汰經鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料，應有二級以上生物安全柜配置，應有個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等）。5、對檢查結果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制度，有與臨床科室有定期召開聯席會議或收集意見的制度與記錄文件，科室技

4、術人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料，應定期或不定期向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時的對應措施，平診檢驗結果日報時間：生化、臨檢024h,免疫048h。三、醫(yī)療安全1、有防止意外事故的應急預案并進行演練及掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度，醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專門人員進行督查，并有記錄文件，制定科室“差錯及事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登

5、記、討論，新開展的檢驗項目在臨床應用須有審批記錄文件及質量保證文件。2、應有能夠迅速提供臨床檢查結果的運行機制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。3、履行有關告知程序，落實操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內容。4、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經過資格認證，開展適合本院急診工作的服務項目，急診檢驗結果回報時間：臨檢030min,生化060min5、科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯系通訊工具暢通，以使出

6、現各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位質量監(jiān)督記錄表（1）適應范圍關鍵控制占八、監(jiān)督內容檢查記錄質量監(jiān)督員簽名/日期分析前質量監(jiān)督采樣前準備1 、.是W集前應2 .特歹告知待3 .標才者遵守T告知待檢者在標本米作的崢；朱標本米集要求，是否檢者應在息于項；£采集前是否詢問待檢了注意事項。檢申庠1 .檢馬整；2 .是W關信息3 .是彳時間；4 .特歹檢、收5 .是否僉申請單填寫是否完手填寫了特殊標本的相；早有檢驗申請人簽名、朱標本是否有采集、送樣的人員簽名、時間；具有唯一標識。采樣人員1 .標本采集人員是否符合任職要求；2 .標本米集人員是否熟悉并執(zhí)行標本采集的一般要求或籽妹要求；標本標簽1

7、 .有無核定格式的標本標簽；2 .標本標簽在檢驗申請單、標本容器、檢驗報告單、存檔單中是否一致3 .標本標簽各欄目能否達到使用方便、清晰明了。采樣過程1 .是否符合操作規(guī)程的要求；2 .所獲得的標本是否滿足檢測項目的要求；3 .是否符合人f的要求；4 .標簽、檢驗申請單與標本是否一致。送檢過程1 .特殊項目的標本送檢人員是否為指定的人員；2 .能否保證標本不改變性狀、不污染環(huán)境；3 .特殊項目的標本有無采、送、收人員的簽署記錄。標本接收1 .有無規(guī)范的標本登記本；2 .標本擱置的要求是否執(zhí)行。質量監(jiān)督記錄表(2)適用范圍關鍵控制點監(jiān)督內容檢查記錄質量監(jiān)督員簽名/日期分析中質量監(jiān)督驗員檢人1 .

8、是否有檢驗專業(yè)資格；2 .精密儀器的操作人員是否進行了專門培訓；3 .是否進行了繼續(xù)教育并看記錄；4 .是否進行了崗前培訓。施境設環(huán)1 .是否有水、電、氣、光、磁的要求及執(zhí)行記錄；2 .有無室溫和溫控儀表的監(jiān)控記錄；3 .當設施環(huán)境因故改變的時候，有無調整檢測過程的記錄。4 .生物安全防護措施是否到倉；5 .防火、防盜措施是否到位；6 .醫(yī)療廢物是否按法定程序處理；7 .有特定劃、境要求的實驗室是否符合要求并有監(jiān)控記錄儀器設備1 .是否進行日常和定期維護并記錄；2 .是否按規(guī)定進行校準并記錄；3 .是否進行量值溯源；4 .是否進行標識管理；5 .是否保存設備運行的原始記錄。6 .是否有維修記錄

9、；7 .設備是否由授權人員使用：試齊11 .是否向合格供應商米購并驗收；2 .是否儲存在適宜的環(huán)境中；3 .是否在有效期內使用；4 .是否建立了清單，包括批號、實驗室接收日期、投入使用日期；5 .是否有領用及拒廢記錄。操作規(guī)程1 .是否按照法律、法規(guī)、行業(yè)標準及作業(yè)指導書進行操作；2 .在特殊情況卜布無備用方案。原始t己錄1 .記錄要用詞準確、字跡清晰、及時；2 .項目完整、簽字齊全、內容真實；3 .修改規(guī)范，無涂改。1 .有無室內控制的方案及執(zhí)行記錄；2 .是否在受控范圍內開展檢驗工作及報告結果；3 .失控時有無核查、糾正的程序及記錄；質量監(jiān)督記錄表（3）適用范H關鍵控制點監(jiān)督內容檢查記錄質

10、量監(jiān)督員簽名/日期分析后質量監(jiān)督檢驗報告單1 .有無規(guī)范的檢驗報告單；2 .是否采用法定的單彳立；3 .“警告/危急”結果時是否及時與臨床醫(yī)生溝通、才跆上級主管及記錄。4 .是否滿足檢驗申請者對檢驗結果發(fā)布的特殊要求。5 .是否在規(guī)定的時間內發(fā)出報告單6 .因故不能按時發(fā)出才跆時，是否及時告知臨床科室、患者檢驗結果分析1 .檢驗結果是否經過審核人員的核查2 .檢驗結果有疑問時是否及時與臨床醫(yī)生溝通、報告上級主管及記錄3 .對被檢人員的詢問是否給予滿足4 .對投訴人員是否按投訴管理程序執(zhí)行并記錄。與臨床或協作單位的溝通1 .是否及時、準確的告知檢驗結果；2 .對檢驗結柬:的臨床應用有無定期座談的制度；3 .與協作單位有無規(guī)范的合同書。室間質評1 .規(guī)定的項目是否進行能力比對實驗并獲得合格證f；2 .室間質評成績反饋后是否進行認