全科醫(yī)生培訓,社區(qū)衛(wèi)生服務導論第一、第二章

1、全科醫(yī)學概論社區(qū)衛(wèi)生服務（一）基本概念社區(qū)衛(wèi)生服務是一種基層衛(wèi)生保健服務，通常指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及人員，運用全科醫(yī)學、預防醫(yī)學和康復醫(yī)學理論，以初級衛(wèi)生保健原則為指導，合理使用社區(qū)衛(wèi)生資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，融預防、保健、健康教育、計劃生育技術服務、醫(yī)療和康復六位一體的，有效、經(jīng)濟、方便、小綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。 1.健康人群健康人群2.亞健康人群亞健康人群 3.高危人群高危人群 4.病人病人：慢性非傳染性疾病病人：慢性非傳染性疾病病人5.重點保健人群：婦女、兒童、老年人、重點保健人群：婦女、

2、兒童、老年人、 慢性病人、殘疾人慢性病人、殘疾人高危家庭的成員高危家庭的成員具有明顯危險因素的人群具有明顯危險因素的人群服務對象：服務對象：1.疾病預防疾病預防2.常見病、多發(fā)病的診治常見病、多發(fā)病的診治 3.特殊人群的特殊人群的保健保健 4.醫(yī)療與傷殘康復醫(yī)療與傷殘康復 5.健康教育健康教育 6.計劃生育技術服務計劃生育技術服務防治?？捣乐伪？到】到逃】到逃媱澤媱澤灰惑w六位一體社區(qū)衛(wèi)生服務的內容社區(qū)衛(wèi)生服務的內容服務范圍服務范圍1.1.社區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生服務社區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生服務 2.2.人群的疾病防治人群的疾病防治 3.3.人群的健康教育人群的健康教育健康促進健康促進 4.4.人群的

3、自我保健組織和活動人群的自我保健組織和活動 5.5.特殊人群的保健特殊人群的保健 6.6.社區(qū)康復社區(qū)康復 7.7.社區(qū)護理社區(qū)護理 8.8.學校衛(wèi)生學校衛(wèi)生 9.9.職業(yè)職業(yè)衛(wèi)生衛(wèi)生 10.10.社區(qū)精神衛(wèi)生社區(qū)精神衛(wèi)生服務服務 （二）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的背景 為什么要建立社區(qū)衛(wèi)生服務？1、適應社區(qū)居民對衛(wèi)生服務需求變化的需要 居民對健康保健的意識已經(jīng)明顯增強，居民對衛(wèi)生服務的要求已經(jīng)不是只要醫(yī)療服務這一項了，還需要預防、保健服務，需要衛(wèi)生服務人員提供健康的文明生活方式的指導。新型的社區(qū)衛(wèi)生服務體系適應現(xiàn)代居民的衛(wèi)生服務需求（二）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的背景 為什么要建立社區(qū)衛(wèi)生服務？2、適應疾病譜

4、和死因順位變化的需要我國城鄉(xiāng)死因順位的比較我國城鄉(xiāng)死因順位的比較:（二）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的背景 為什么要建立社區(qū)衛(wèi)生服務？！慢性非傳染性疾病排位的不斷上升，心腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒、代謝性疾病成為居民尤其是城市居民的首要健康問題。（二）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的背景 為什么要建立社區(qū)衛(wèi)生服務？3、適應人口變化的需要第六次人口普查數(shù)據(jù) 0-14歲人口占16.60%；15-59歲占70.14%；60歲及以上人口占13.26%，其中65歲及以上人口占8.87%。同第五次全國人口普查相比，0-14歲人口的比重下降6.29個百分點，15-59歲人口的比重上升3.36個百分點，60歲及以上人

5、口的比重上升2.93個百分點，65歲及以上人口的比重上升1.91個百分點。（二）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的背景 為什么要建立社區(qū)衛(wèi)生服務？！人口老齡化國際老齡化標準：一個國家或地區(qū)總人口中，如果60歲及以上人口所占比例超過10%，或者65歲以上人口所占比例超過7%，即老齡人口類型。人口老齡化帶來的社會衛(wèi)生需求變化：老年人的贍養(yǎng)、養(yǎng)老、健康問題、對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求加大（二）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的背景 為什么要建立社區(qū)衛(wèi)生服務？4、適應深化衛(wèi)生改革，合理調整衛(wèi)生資源，向基層社區(qū)傾斜的需要5、適應醫(yī)療保險制度改革的需要我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革全民健康保障制度全民健康保障制度基本醫(yī)療保障制度基本醫(yī)療

6、保障制度基本公共衛(wèi)生保障制度基本公共衛(wèi)生保障制度基本藥物改革制度基本藥物改革制度公立醫(yī)院改革公立醫(yī)院改革20002000年年WHOWHO年度報告：年度報告：191191個成員國個成員國 醫(yī)療照顧水平醫(yī)療照顧水平 第第188188位位 健康水平健康水平 101101 效能效能 144144 衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性 105105 人均衛(wèi)生支出人均衛(wèi)生支出 139139 濫用藥物：藥源性疾病濫用藥物：藥源性疾病 耐藥性細菌耐藥性細菌 濫用高技術：資源浪費濫用高技術：資源浪費/ / 醫(yī)生能力醫(yī)生能力 慢性病患病慢性病患病 醫(yī)療費用猛增：醫(yī)療費用猛增：20302030年年 醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾醫(yī)

7、生變形：醫(yī)患矛盾基層保健跨國比較基層保健跨國比較 1990年代初，美國Barbara Starfield進行的西方十個主要國家基層保健跨國比較顯示，美國的基層保健工作得分最低，年人均衛(wèi)生費用最高，而取得的服務效果卻落后于其他國家，國民的滿意度最低。與大多數(shù)國家不同，美國由于崇尚市場競爭市場競爭和?？茖？品?，基層衛(wèi)生保健得不到應有的重視，只有部分健康維持組織（HMO）聘用全科醫(yī)生做守門人，致使全科醫(yī)療的功能定位不確定，阻礙了家庭醫(yī)生隊伍的發(fā)展。 2000年，美國衛(wèi)生保健支出費用占GDP的143 %, 人均衛(wèi)生保健費用4611美元（1980年時只有1052美元）美國英國加拿大瑞典德國比利時澳大利

8、亞西班牙丹麥芬蘭荷蘭00.20.40.60.811.21.41.61.805001000150020002500衛(wèi)生保健費用（美元/人）,1989基層保健 分值 20世紀60年代以來，各國都面臨著醫(yī)療費用的過快增長問題，其主要原因為醫(yī)學高科技技術的發(fā)展和人口老齡化。 據(jù)估計，85%以上的衛(wèi)生資源消耗在15%的危重患者身上，而僅有15%的資源用于大多數(shù)人的基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務。世界上工人的理想醫(yī)療保健體系是世界上工人的理想醫(yī)療保健體系是金字塔形結構金字塔形結構三級醫(yī)療機構：利用高新技術處理疑難危重問題二級醫(yī)院：負責?？圃\治門診機構：立足于社區(qū)、提供基本醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生服務 在英國： 90%的

9、病人都是在社區(qū)診所首診 80%慢性疾病在社區(qū)得到解決 每年只消耗政府約30%的預算費用20052005年月日年月日國務院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生國務院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報告組織合作的研究報告中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配在城鄉(xiāng)之間差距極大醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配在城鄉(xiāng)之間差距極大 占總人口占總人口30%30%的城市人口，享有的城市人口，享有80%80%的資源的資源 占總人口占總人口70%70%的農村人口，享有的農村人口，享有20%20%的資源的資源 87.44%87.44%的農民沒有任何醫(yī)療保障，約的農民沒有任何醫(yī)療保障，約7.57.5億億人人 44.1

10、3%44.13%的城市居民完全自費醫(yī)療，約的城市居民完全自費醫(yī)療，約2 2億人億人 總計總計9.59.5億人，為全國總人口的億人，為全國總人口的3/4 3/4 中國衛(wèi)生總費用情況中國衛(wèi)生總費用情況25省省級級地地市市級級縣縣區(qū)區(qū)級級次均費用次均費用 人數(shù)人數(shù)總費用總費用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/ /社區(qū)衛(wèi)生服務中心社區(qū)衛(wèi)生服務中心10281028132132135700135700縣醫(yī)院縣醫(yī)院/ /區(qū)醫(yī)院區(qū)醫(yī)院36573657224224819082819082地市醫(yī)院地市醫(yī)院628662864040251420251420省級醫(yī)院省級醫(yī)院27389273899 9246500246500住院患者

11、費用情況住院患者費用情況兩周患病人群治療情況兩周患病人群治療情況 世界全科醫(yī)生組織著名專家世界全科醫(yī)生組織著名專家DixonDixon教授總教授總結說：任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受結說：任何國家的醫(yī)療保健系統(tǒng)若不是以受過良好培訓、采用現(xiàn)代方法的全科醫(yī)生為基過良好培訓、采用現(xiàn)代方法的全科醫(yī)生為基礎，便注定要付出高昂的失敗代價。礎，便注定要付出高昂的失敗代價。中國的現(xiàn)實中國的現(xiàn)實看病難、看病貴看病難、看病貴農村農村PHCPHC（初級衛(wèi)生保?。ǔ跫壭l(wèi)生保健）城市城市CHSCHS（社區(qū)衛(wèi)生服務）（社區(qū)衛(wèi)生服務）如何解決？ 全科醫(yī)學或家庭醫(yī)學是近30年來發(fā)展起來的一個初級衛(wèi)生保健領域里的新學科。從

12、20世紀80年代后期，這一學科引入我國以來，以全科醫(yī)學理論為基礎的社區(qū)衛(wèi)生服務模式正以燎原之勢在全國普遍推行。 2000年“人人享有衛(wèi)生保健”社區(qū)衛(wèi)生服務基本功能1、社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的公共衛(wèi)生服務 第一類：面向全體居民的服務第一類：面向全體居民的服務 建立居民健康檔案建立居民健康檔案 健康教育健康教育第二類：疾病預防控制服務第二類：疾病預防控制服務 預防接種預防接種 傳染病防治傳染病防治 高血壓、糖尿病等慢性病管理高血壓、糖尿病等慢性病管理 重性精神疾病管理重性精神疾病管理第三類：重點人群健康管理第三類：重點人群健康管理 兒童保健兒童保健 孕產(chǎn)婦保健孕產(chǎn)婦保健 老年人保健老年人保健 殘疾人

13、康復訓練殘疾人康復訓練社區(qū)衛(wèi)生服務基本功能1、社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供的基本醫(yī)療服務（一）一般常見病、多發(fā)病治療、護理和診斷明確的慢性病治療、管理。 （二）社區(qū)現(xiàn)場應急救護。 （三）家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務。 （四）轉診服務。 （五）康復醫(yī)療服務。 （六）衛(wèi)生行政部門批準的其他適宜社區(qū)醫(yī)療的服務。（七）中醫(yī)藥特色服務社區(qū)衛(wèi)生服務服務方式1、主動性服務：這是和?？漆t(yī)療的最大區(qū)別。全科醫(yī)生走出社區(qū)，主動到家庭去上門服務。2、約定式服務：固定的醫(yī)患關系，可以完成及時的、連續(xù)的健康服務3、家庭式服務：家庭巡診、家庭護理、開設家庭病床服務4、呼叫服務：24小時隨叫隨到的服務33第二章 全科

14、醫(yī)學概述 全科醫(yī)學（general practice）又稱家庭醫(yī)學（family medicine），是 20世紀50年代末期 在一些發(fā)達國家逐步發(fā)展起來的一種新的醫(yī)學理念與服務模式。 全科醫(yī)學它是在西方通科醫(yī)生長期實踐逐漸演化而來的、具有獨特價值觀和方法論的知識和技能體系。34 自全科醫(yī)學學科正式成立至今，在世界上對于該學科有兩種稱謂： 1、在英聯(lián)邦國家以及與英聯(lián)邦醫(yī)學教育體系相類似的國家或地區(qū)，稱為：全科醫(yī)學； 2、在北美等國家以及與其醫(yī)學教育體系相類似的國家或地區(qū)，稱為：家庭醫(yī)學。 3、我國的全科醫(yī)學一詞最早是從香港引進，在政府的文件中至今只使用全科醫(yī)學的稱謂。35 相互對應的稱謂： 全

15、科醫(yī)學 家庭醫(yī)學 全科醫(yī)療 家庭醫(yī)療 全科醫(yī)師 家庭醫(yī)師36 1966年英國與英聯(lián)邦國家啟動全球第一個全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目。 隨后，加拿大、美國也開展全科/家庭醫(yī)學住院醫(yī)師培訓項目。l18世紀“general practice（GP）”是指受過醫(yī)學的一般訓練但不分科的基層醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務，稱為通科醫(yī)學，這種基層醫(yī)生稱為通科醫(yī)生。l20世紀50年代后期，全科醫(yī)學應運而生。l1969年：美國家庭醫(yī)療?？莆瘑T會（ABFP）成立。全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學被批準為美國第二十個醫(yī)學專業(yè)里程碑。ABFP的成立標志著“全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學”學科的正式成立。l1971年：美國家庭醫(yī)師學會定名（American

16、Academy of Family Physicians，AAFP）l1972年：世界全科醫(yī)師和家庭醫(yī)師學會(world organization of national colleges，academies and academic associations of general pratitioners/family physicians，WONCA)在澳大利亞墨爾本成立39 隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，全科醫(yī)學在西方整個醫(yī)療體系中已成為重要的臨床醫(yī)學平臺。 從20世紀80年代末引進我國以來，我國全科醫(yī)學經(jīng)歷了快速的發(fā)展。隨著我國新醫(yī)改方案的提出，建立全科醫(yī)師培養(yǎng)制度成為新醫(yī)改的一個重要標

17、志，從而為全科醫(yī)學及全科醫(yī)生在我國的發(fā)展奠定了基礎。 20世紀80年代引入我國大陸 1993年11月中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立，標志著我國全科醫(yī)學學科的誕生。 1997年中共中央、國務院作出了“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的決定，1999年衛(wèi)生部確定了社區(qū)服務的發(fā)展計劃，同時全面啟動了全科醫(yī)學教育。 2006年進一步明確了全科醫(yī)學成為高等醫(yī)學院校重點建設的學科。 2011年國務院明確了全科醫(yī)生的“5+3”培養(yǎng)模式全科醫(yī)學產(chǎn)生的基礎 人口的迅速增長與老齡化 疾病譜與死因譜的變化 醫(yī)學模式的轉變： 生物醫(yī)學模式 生物、心理、社會醫(yī)學模式 醫(yī)療費用的高漲與衛(wèi)生資源的不合理分配衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)生

18、的使命1、承擔三級預防的使命 健康的定義：1947年WHO提出“健康是身體上、精神上和社會上的完好狀態(tài)，而不是沒有疾病或虛弱” 亞健康：在健康和疾病之間存在的一個廣闊的中間區(qū)域（又稱“第三狀態(tài)”）衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)生的使命1、承擔三級預防的使命 三級預防： 第一級預防：無病預防，包括非特異性的健康促進和特異性的疾病預防措施，避免疾病侵入人體。 第二級預防：有病早查早治，防止疾病惡化蔓延，預防合并癥發(fā)生。 第三級預防：限制殘障，減少后遺癥、合并癥，提供康復與善終服務，最大限度的改善生命質量。 全科醫(yī)生應承擔三級預防任務，成為三級預防措施的實際協(xié)調人。衛(wèi)生改革賦予全科醫(yī)生的使命2、承擔發(fā)展“照顧醫(yī)

19、學”的使命醫(yī)學優(yōu)先選擇轉移到“照顧醫(yī)學”，重點是公共衛(wèi)生和預防，提出四點新的醫(yī)學目的： 預防疾病損傷，促進維持健康 接觸疾病引起的痛苦 治療照顧患病與無法治愈者 避免早死、追求安詳死亡3、承擔重塑醫(yī)生形象，推進衛(wèi)生改革的使命45 美國家庭醫(yī)師學會（American Academy of Family Physicians，AAFP）和美國家庭醫(yī)學?？莆瘑T會（American Board of Family Medicine，ABFM）將家庭醫(yī)學定義為： 是為個人和家庭提供連續(xù)性和綜合性衛(wèi)生保健的醫(yī)學專科。（二）全科醫(yī)學的基本概念及特征-理論1、基本概念：46 澳大利亞皇家全科醫(yī)生學院（Roya

20、l Australian College of General Practitioners，RACGP）給全科醫(yī)學的定義： 全科醫(yī)學是衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個組成部分，它整合了目前的生物醫(yī)學、心理學及社會學科于一體，為所有人、家庭及社區(qū)提供基本的、連續(xù)性的、綜合的和協(xié)調的醫(yī)療保健服務。47 歐洲全科醫(yī)學認為： 全科醫(yī)學是一門理論與實踐相結合的學科，具有獨特的教學、科研、循證與臨床實踐內容，及以初級醫(yī)療衛(wèi)生為主的服務特色。48 我國： 全科醫(yī)學是一個面向個人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性 臨床二級專業(yè)學科。 其服務范圍：涵蓋了各種年齡、性別、各個器

21、官系統(tǒng)以及各類健康問題/疾病。 其主旨：是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧、防和治有機地融為一體。（二）全科醫(yī)學的基本概念及特征-理論理論基礎：臨床醫(yī)學、行為科學、醫(yī)學心理學、社會醫(yī)學、預防醫(yī)學、流行病學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學哲學、康復醫(yī)學等。適應的醫(yī)學模式：生物-心理-社會 醫(yī)學模式全科醫(yī)學的知識范疇：以疾病為中心的學科知識、以病人為中心的學科知識、以人群為對象的學科知識、以家庭為單位的學科知識、全科醫(yī)學在其發(fā)展中凝練形成的專業(yè)知識。全科醫(yī)學的理論和方法學基礎：一般系統(tǒng)論模型；整體性方法。（二）全科醫(yī)學的基本概念及特

22、征 全科醫(yī)學的學科定位：臨床醫(yī)學的二級學科，與內科、外 科一樣，都是醫(yī)學?？?功能定位：以“家庭”和“社區(qū)”為核心要素，強調人性化、綜合性、持續(xù)性的基本醫(yī)療衛(wèi)生保健照顧。 基本衛(wèi)生保健服務，即提供基本的醫(yī)療服務和 基本的公共衛(wèi)生服務。（二）全科醫(yī)學的基本概念及特征 全科醫(yī)學的學科特點 學科知識和技能范疇具有廣泛性和綜合性； 具有整體醫(yī)學觀； 服務內容非常寬泛； 服務具有地域和民族特點； 定位于基層衛(wèi)生保健領域。521、學科知識和技能范疇具有廣泛性和綜合性 從知識體系上看，全科醫(yī)學是一門獨立的、綜合性臨床醫(yī)學二級學科，它的知識體系包括總論和各論兩個部分。 總論部分：全科醫(yī)學的基本理論、觀點、方法

23、、知識； 各論部分：臨床診療各種常見健康問題/疾病的診斷、處理、管理與評價的方法和技術等。532、具有整體醫(yī)學觀 從臨床思維方法上看，全科醫(yī)學與傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學籠統(tǒng)思辨的整體論方法不同，全科醫(yī)學用系統(tǒng)理論和整體論的方法來理解、解釋和解決發(fā)生在社區(qū)人群和病人身上的健康問題或疾病，并對服務對象提供“全人照顧”，這種哲學方法是基于具有科學基礎的整體論。543、服務內容非常寬泛 從服務內容來看，全科醫(yī)學不僅涉及內、外、婦、兒等?？品諆热?，而且還涉及行為科學、心理學、預防醫(yī)學等學科領域的服務內容。554、服務具有地域和民族特點 由于人群的文化背景、遺傳特征、地理環(huán)境、社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保健體系以及醫(yī)療

24、保障制度的不同，使得不同種族、地域或國家的健康問題和服務需求不同，各國間的全科醫(yī)療服務存在著明顯的地域差異和民族的特點。565、定位于基層衛(wèi)生保健領域 全科醫(yī)學定位于基層衛(wèi)生保健領域，以家庭、社區(qū)為背景，以處理社區(qū)居民的常見健康問題為主，且大量的健康問題是處于疾病早期、未分化期或已經(jīng)在?？泼鞔_診斷的疾病。57（四）全科醫(yī)學與其他相關?？苹蝾I域的關系1、全科醫(yī)學與其他臨床二級學科2、全科醫(yī)學與社區(qū)醫(yī)學3、全科醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生服務4、全科醫(yī)學與社會醫(yī)學5、全科醫(yī)學與公共衛(wèi)生581、全科醫(yī)學與其他臨床二級學科 全科醫(yī)學秉承整體醫(yī)學觀，為病人提供整體性服務，在解決基本生理問題的同時，注重病人的心理需求和

25、社會背景問題；重視家庭和社區(qū)這些要素的作用，了解服務對象的生活方式、家庭境況及社區(qū)環(huán)境狀況，這是最鮮明的專業(yè)特征。 其他臨床專科以還原論、生物醫(yī)學觀作為其理論基礎，把人作為生物機體進行解剖分析，致力于尋找每一種疾病特定的病因和生理病理變化，研究相應的生物學治療方法，以尋求特定的解釋和處理方法。59 全科醫(yī)學與專科醫(yī)學相比，其范圍寬廣、內容豐富、與其它專科又相互交叉；有獨特的專業(yè)技能和價值觀。全科醫(yī)學60全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學的關系與區(qū)別內容全科醫(yī)學專科醫(yī)學服務場所可在醫(yī)院、診所、患者家中及社區(qū)的其他各種服務場所主要服務場所在醫(yī)院服務人群面向社區(qū)所有居民解決少數(shù)人的疑難病癥服務內容維護著多數(shù)人的健康

26、，干預各種無法被?？漆t(yī)療治愈的慢性疾病及其導致的功能性問題。處理的多是生物醫(yī)學上的大病、重病61全科醫(yī)學與?？漆t(yī)學的關系與區(qū)別內容全科醫(yī)學專科醫(yī)學衛(wèi)生資源所能利用的是家庭和社區(qū)等衛(wèi)生資源常常需要動用大量的醫(yī)療衛(wèi)生資源、繁瑣的診斷治療程序衛(wèi)生經(jīng)濟學成本以其低廉的衛(wèi)生經(jīng)濟學成本維護著多數(shù)人的健康，干預各種無法被?？漆t(yī)療治愈的慢性疾病及其導致的功能性問題以昂貴的衛(wèi)生經(jīng)濟學成本來解決少數(shù)人的疑難病癥知識和技術在一定深度上橫向發(fā)展，是獨特的廣度上的醫(yī)學?？圃谝欢ǖ念I域或范圍內不斷朝縱深方向發(fā)展的，是深度上的醫(yī)學?？?22、全科醫(yī)學與社區(qū)醫(yī)學 社區(qū)醫(yī)學是應用多學科的方法，如流行病學、社會醫(yī)學、統(tǒng)計學、人類

27、學等方法和技術，對社區(qū)進行調查，并經(jīng)過社區(qū)診斷存在的主要健康問題及與之相關的醫(yī)療保健需求，根據(jù)可應用的社區(qū)衛(wèi)生資源，制定社區(qū)衛(wèi)生計劃、動員社區(qū)力量，通過多渠道的社區(qū)衛(wèi)生服務，以達到在社區(qū)水平上防治疾病、促進健康目的的一門醫(yī)學科學。63 全科醫(yī)學屬于臨床二級學科，研究的內容和目標主要是以個體醫(yī)療保健為主，同時又將個體和群體保健融為一體。 全科醫(yī)生是社區(qū)醫(yī)學任務的主要執(zhí)行者。643、全科醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生服務 社區(qū)衛(wèi)生服務是一種定向的衛(wèi)生服務。 社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設的核心是全科醫(yī)師的培養(yǎng)。 全科醫(yī)療代表了社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的最佳服務模式。654、全科醫(yī)學與社會醫(yī)學 社會醫(yī)學是從19世紀發(fā)展起來的，是一門

28、醫(yī)學與社會科學相結合的交叉學科，它從不同層次研究人群健康與社會因素和行為的關系，研究具有社會性的醫(yī)學問題，以及衛(wèi)生事業(yè)管理如何滿足社會衛(wèi)生服務需求等問題，為制定衛(wèi)生事業(yè)的方針政策和發(fā)展規(guī)劃，以及更新醫(yī)療衛(wèi)生工作的觀念提供理論與實踐依據(jù)。665、全科醫(yī)學與公共衛(wèi)生 全科醫(yī)學與公共衛(wèi)生的最終目標是一致的，但是他們所使用的方法和關注的對象卻不同。 全科醫(yī)學：以臨床醫(yī)學為主要方法，關注的對象以個人及其家庭成員為主。 公共衛(wèi)生：以制定相應的法規(guī)、改善環(huán)境、提高衛(wèi)生服務公平性以及社會改造為主要手段，它以群體為主要關注對象。67全科醫(yī)學理念 在全科醫(yī)學理念中，其中“全人照顧”（whole-person ca

29、re）的理念尤為凸顯，因而比起?？漆t(yī)學來，在生物-心理-社會醫(yī)學模式的工作中，全科醫(yī)學更為關心的是心理與社會部分。 “全人照顧”在有些書中稱為： 人格化的照顧（personalized care）或 以人為中心的照顧（person centered care）。68 “全人照顧”強調四個方面的服務： 1、全面照顧完整的人； 2、全面的家庭照顧； 3、提供連續(xù)性照顧； 4、提供多學科的照顧。（三）全科醫(yī)療的基本概念和特征-實踐 全科醫(yī)療（general practice ，GP）是經(jīng)過全科醫(yī)學?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓合格的全科醫(yī)師所從事的醫(yī)療實踐活動。 全科醫(yī)療在北美的一些國家和地區(qū)被稱為家庭醫(yī)療（f

30、amily practice ），也是現(xiàn)階段世界各國公認的基層醫(yī)療的最佳服務模式。 70全科醫(yī)療的定義 全科醫(yī)療是將全科/家庭醫(yī)學的基本理論應用于病人、家庭和社區(qū)居民健康照顧的、主要由全科醫(yī)師提供的、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療服務，它是整合了其他許多學科領域的知識和技能于一體化的臨床專業(yè)服務。71全科醫(yī)療服務的特點 全科醫(yī)學的基本原則指導著全科醫(yī)師的工作實踐，在全科醫(yī)療的服務中主要體現(xiàn)以下特點： 1、是一種基層醫(yī)療服務 2、是以門診為主體的服務 3、是一種?？漆t(yī)療服務 4、全科醫(yī)療服務的基本原則72全科醫(yī)療的服務對象 全科醫(yī)療的服務內容貫穿了人的生命周期： 從婦女圍生期保健、新生

31、兒保健、兒少保健、青少年保健、中年期保健、老年期保健，乃至瀕死期與死亡照顧。孕婦兒童成人老年人臨終關懷73 生命周期的每個階段都有其特定的生理、心理與社會方面的健康危險因素與疾患。因此，全科醫(yī)療服務的對象應作眼于社區(qū)全人群，并通過健康咨詢、健康教育、疾病防治、預防和康復服務達到控制疾病、維持健康的目的。（三）全科醫(yī)療的基本概念和特征-實踐全科醫(yī)療的基本特征 （1）體現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學模式的服務： 全科醫(yī)學的理論基礎是有別于傳統(tǒng)醫(yī)學理論的整體論和系統(tǒng)論，強調把患者看做社會和孜然大系統(tǒng)中的一部分，從生理、心理、社會和文化等因素來觀察、認識和處理健康問題。（三）全科醫(yī)療的基本概念和特征-實踐全科

32、醫(yī)療的基本特征 （2）人格化服務： 以人的健康為中心的醫(yī)學模式，即要看到人的生物屬性，也要看到人的社會屬性，全科醫(yī)療服務要把人看作主體。 人格化照顧（人格化照顧（Personalized CarePersonalized Care）l以人為中心，非以病為中心的照顧l重視醫(yī)學藝術勝于醫(yī)學技術 注重人勝于病 注重倫理勝于病理 注重生命質量勝于數(shù)量 注重預防勝于治病如何做到人如何做到人性性化照顧？化照顧？l建立良好的醫(yī)患關系l重視患者社會心理狀態(tài)l個性化服務（三）全科醫(yī)療的基本概念和特征-實踐全科醫(yī)療的基本特征 （3）可及性服務： 全科醫(yī)生是初級衛(wèi)生保健服務的主要提供者，工作場所在社區(qū)，在社區(qū)病人的

33、身邊工作，是社區(qū)居民第一時間接觸到的醫(yī)療保健服務人員?？杉靶哉疹櫍杉靶哉疹櫍╝ccessible careaccessible care）l 衛(wèi)生服務的可及性是指公眾獲得所需服 務的能力。l 全科醫(yī)療是可及的、方便的基層醫(yī)療照顧可及性照顧的重要性可及性照顧的重要性l 預防服務中可及性服務與患病率與死亡率下降程度關系顯著l NCD中，減少疾病傷害及延長生命l 降低住院率，降低醫(yī)療費用l 與患者滿意程度相關醫(yī)院服務與社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性比較醫(yī)院服務與社區(qū)衛(wèi)生服務的可及性比較北京、江蘇、江西三地社區(qū)衛(wèi)生服務調查北京、江蘇、江西三地社區(qū)衛(wèi)生服務調查全科醫(yī)療的可及性照顧全科醫(yī)療的可及性照顧l 地理上：

34、接近地理上：接近 l 使用上：方便使用上：方便 l 關系上：親切關系上：親切 l 結果上：有效結果上：有效l 價格上：便宜（可接受）價格上：便宜（可接受）全科醫(yī)療可及性照顧優(yōu)勢l全科醫(yī)療可及性照顧是結束居民盲目就醫(yī)的最佳途徑l全科醫(yī)療能獲得比一般?？漆t(yī)療更好的成本效益l建立全科醫(yī)療試點時應當充分考慮居民的可及性可及性照顧的障礙可及性照顧的障礙l財政l地理l文化和社會l教育l家庭l疾病（三）全科醫(yī)療的基本概念和特征-實踐全科醫(yī)療的基本特征 （4）連續(xù)性服務： 全科醫(yī)療對人從生到死這個生命全過程的健康負有責任。全科醫(yī)生的服務是持續(xù)的，動態(tài)的全程服務，不因疾病的終止而終止。連續(xù)性照顧連續(xù)性照顧 (c

35、ontinuity of care)(continuity of care)l連續(xù)性是指時間和空間上的不間斷性l連續(xù)性照顧是全科醫(yī)療區(qū)別于?？漆t(yī)療的一個十分重要而獨特的特征連續(xù)性照顧的內容連續(xù)性照顧的內容l生命周期：人生的各個階段l疾病周期：健康疾病康復l持續(xù)責任：任何時間任何地點l家庭保健合同l預約就診制度l慢性病的隨訪制度l24h的電話值班制度l完整的居民健康檔案連續(xù)性照顧實現(xiàn)途徑連續(xù)性照顧實現(xiàn)途徑實現(xiàn)連續(xù)性照顧存在的問題實現(xiàn)連續(xù)性照顧存在的問題l患者對連續(xù)性照顧不了解，亦不重視l因為工作需要或其他因素而經(jīng)常遷移的患者，很難保持長期的連續(xù)性l醫(yī)師的診療水平直接影響到照顧的連續(xù)性實現(xiàn)連續(xù)性照

36、顧存在的問題實現(xiàn)連續(xù)性照顧存在的問題l患者遇到急的問題或自限性問題，無法輕易得到為他們提供連續(xù)性照顧的醫(yī)師的及時照顧l患者終止與保險公司的關系連續(xù)性照顧的例子連續(xù)性照顧的例子 張先生，在滬臺商，因急性胰腺炎入住我院，張先生愛人在臺北，給其家庭醫(yī)師打電話，其家庭醫(yī)師遂與我們取得聯(lián)系，并告知張先生既往曾有一次胰腺炎發(fā)作史。我們詳細詢問了上次病人的治療方案，并與其家庭醫(yī)師討論了現(xiàn)在的治療方案。不久，張先生病情好轉回臺灣由其家庭醫(yī)師繼續(xù)治療（三）全科醫(yī)療的基本概念和特征-實踐全科醫(yī)療的基本特征 （5）綜合性服務： 服務范圍：預防、醫(yī)療、保健、康復等。包括個人、家庭、社區(qū) 服務層面：生物層面、心理層面、

37、社會層面等 服務對象：疾病病人、亞健康狀態(tài)的人、健康人。不受年齡、性別和疾病類型的限制l 服務內容:醫(yī)防?？到逃嬃灰惑wl 服務手段:利用現(xiàn)代醫(yī)學、傳統(tǒng)醫(yī)學和替代醫(yī)學的一切方式和工具綜合性照顧（綜合性照顧（Comprehensive CareComprehensive Care）l全方位或立體性的表現(xiàn)l全科醫(yī)療的一個重要原則社會心理生物防 治 保 康健 康 教 育計 劃 生 育人個庭家社區(qū)綜合性照顧病例綜合性照顧病例 李小姐，30歲，因感冒就診，并向全科醫(yī)師訴說打算近期懷孕，但自己容易感冒，該如何辦？全科醫(yī)師除了治療病人的感冒，還給李小姐進行了產(chǎn)前指導和計劃生育宣教，并詢問了李小姐丈夫情況，李

38、小姐表示自己丈夫愛吸煙，全科醫(yī)師建議李小姐帶丈夫來診所，并準備了一些資料和方案勸其丈夫戒煙。（三）全科醫(yī)療的基本概念和特征-實踐全科醫(yī)療的基本特征 （6）協(xié)調性服務： 全科醫(yī)生為各級各類醫(yī)療保健機構和醫(yī)學專家提供病人的個人、家庭、社區(qū)等信息。 全科醫(yī)生也為社區(qū)居民提供各級各類醫(yī)療保健機構的信息和醫(yī)學專家的咨詢服務。協(xié)調性服務（協(xié)調性服務（ Corrdinated careCorrdinated care）l針對每一個患者的需求而進行調整，組合保健服務的過程。l全科醫(yī)生是為病人組織各類資源的中心和樞紐家庭資源社區(qū)資源各種醫(yī)療資源協(xié)調性照顧的內容協(xié)調性照顧的內容l協(xié)調預防性服務和健康促進l健康照顧

39、方案的協(xié)調l病人照顧計劃的協(xié)調：包括?？频霓D診與會診l各學科共同照顧小組的協(xié)調l資源利用的協(xié)調協(xié)調性服務例子協(xié)調性服務例子1 三個消化性潰瘍病人：一人適于服藥（簡單處理）另一人需增加精神治療（請求會診）第三人有手術適應征（建議轉診）協(xié)調性照顧病例協(xié)調性照顧病例2 王女士最近血脂控制不理想，想去看心內科門診。王女士既往還有骨關節(jié)炎，曾服用某種NSAID藥物后出現(xiàn)胃部不適。王女士先去心內科門診，醫(yī)生建議換用一個新的降血脂藥即可，但王女士說了自己最近走路不便，醫(yī)生建議其到骨科就診。 骨科醫(yī)生沒有問王女士過去情況，給其拍了X片，然后診斷骨關節(jié)炎，給予另外一種NSAID藥治療。（三）全科醫(yī)療的基本概念和

40、特征-實踐全科醫(yī)療的基本特征 （7）團隊合作模式的健康服務 ： 全科醫(yī)療室綜合性的醫(yī)學照顧，需要良好的團隊合作。 全科醫(yī)療團隊以全科醫(yī)生為核心，與社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師、社區(qū)護士、康復醫(yī)師、心理咨詢師、口腔醫(yī)師、中醫(yī)師、理療師協(xié)調配合共同完成。101全科醫(yī)師的基本概念和特征實踐者102 全科醫(yī)師（general practitioner）又稱家庭醫(yī)師（family physician）或家庭醫(yī)生（family doctor）。 全科醫(yī)師=家庭醫(yī)師=家庭醫(yī)生 （一）全科醫(yī)師的定義 （二）全科醫(yī)師應具備的素質與能力 （三）全科醫(yī)師在醫(yī)療服務中的角色 （四）全科醫(yī)師與其他?？漆t(yī)師的區(qū)別103（一）全科醫(yī)師

41、的定義 是畢業(yè)后全科醫(yī)學教育/全科醫(yī)學住院醫(yī)師培訓合格后，在基層開展全科醫(yī)療服務的新型臨床醫(yī)生。104 美國家庭醫(yī)師學會（American Academy of Family Physicians，AAFP）： 家庭醫(yī)師是經(jīng)過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學專業(yè)教育訓練的醫(yī)師。105 英國皇家全科醫(yī)學院（Royal College of General Practitioners，RCGP）： 在患者家里、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、基層、連續(xù)性醫(yī)療服務的醫(yī)生。106 世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）： 對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾

42、病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。107 我國： 全科醫(yī)生是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質、方便、經(jīng)濟有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。108 2011年7月1日，國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見指出： 全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。109 對全科醫(yī)生描述的小結： 1、是經(jīng)過全科醫(yī)學專門培訓合格后的醫(yī)生； 2、是工作在基層的臨床醫(yī)生； 3、是向個體及家庭提供持續(xù)性、綜合性、協(xié)調性醫(yī)療照顧的醫(yī)生； 4、為每一個服務對象當

43、好健康代理人。110（二）全科醫(yī)師應具備的素質與能力 1、全科醫(yī)師的素質要求 2、全科醫(yī)師應具備的能力要求1111、全科醫(yī)師的素質要求強烈的人文情感出色的業(yè)務技能 良好的管理意識執(zhí)著的科學精神和自我發(fā)展能力應具備的職業(yè)道德：熱愛全科醫(yī)療，有敬業(yè)精神，有高度的責任感、使命感和同情心，善于人際溝通和交流，尊重病人。應具備的業(yè)務素質：扎實的基礎醫(yī)學知識，知識結構包括生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、行為醫(yī)學以及社會科學等。應具備敏銳的觀察力，積極而穩(wěn)定的情緒，較強的溝通技巧和人際溝通能力，較強的醫(yī)療保健實踐能力，能夠解決社區(qū)80%以上的常見健康問題1132、全科醫(yī)師應具備的能力要求 首診醫(yī)生應具備的應診

44、能力 以人為中心的照顧能力 群體預防和公共衛(wèi)生服務能力 良好的協(xié)調與溝通能力 信息收集、利用與管理能力 衛(wèi)生管理能力 自我學習與發(fā)展能力 社區(qū)全科教學能力114（三）全科醫(yī)生在醫(yī)療服務中的角色 全科醫(yī)生與其他類別的專科醫(yī)師不同，在社區(qū)衛(wèi)生服務面對不同服務對象和具體任務時扮演不同的角色。 1、對患者及其家庭 2、對醫(yī)療保健與保險體系1151、對患者及其家庭 對患者及其家庭來說，全科醫(yī)生承擔著： 臨床醫(yī)生 健康”守門人“或首診醫(yī)生 健康教育者和咨詢者 醫(yī)療資源協(xié)調者 有效管理者 朋友1162、對醫(yī)療保健與保險體系 對醫(yī)療保險與保險體系來說，全科醫(yī)生承擔著： 守門人角色 團隊管理與教育者的角色 研究

45、者 全科醫(yī)師是全科醫(yī)療的主要實施者，是提供基本醫(yī)療保健服務和管理醫(yī)療保險制度的兩個“守門人”。全科醫(yī)師為什么被稱為“守門人”？（1）作為首診醫(yī)師和醫(yī)療保健體系的門戶，為患者提供所需的基本醫(yī)療保健，將大多數(shù)患者的問題解決在社區(qū)，對少數(shù)需要?？漆t(yī)療者有選擇性地聯(lián)系會診與轉診。（2）作為醫(yī)療保險體系的門戶，向保險系統(tǒng)登記注冊，取得守門人資格，與保險系統(tǒng)共同管理好醫(yī)療費用。118（四）全科醫(yī)生與其他專科醫(yī)師的區(qū)別 必須消除兩種對全科醫(yī)生的誤解： 一種誤解認為：全科醫(yī)生只是什么科的知識都了解一點，但什么科都不精的“萬精油”醫(yī)生。 另一種誤解是：全科醫(yī)生必須對各門臨床學科的知識和技能都精通。119 全科醫(yī)

46、生與其他?？漆t(yī)師的區(qū)別 1、全科醫(yī)生與其他專科醫(yī)生的區(qū)別 2、全科醫(yī)生與通科醫(yī)生的區(qū)別 3、全科醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)師的區(qū)別 4、全科醫(yī)生與公共衛(wèi)生醫(yī)師的區(qū)別 5、全科醫(yī)生與社區(qū)防保醫(yī)師的區(qū)別 6、全科醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生/赤腳醫(yī)生的區(qū)別全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師培養(yǎng)模式的比較全科醫(yī)師全科醫(yī)師?？漆t(yī)師?？漆t(yī)師理念理念強調生物醫(yī)學、行為科學和社會科學理論強調生物醫(yī)學、行為科學和社會科學理論強調生物醫(yī)學理論培養(yǎng)強調生物醫(yī)學理論培養(yǎng)醫(yī)學模式醫(yī)學模式采用生物采用生物-心理心理-社會現(xiàn)代模式社會現(xiàn)代模式強調生物醫(yī)學模式培養(yǎng)強調生物醫(yī)學模式培養(yǎng)決策模式?jīng)Q策模式采用以人的健康為中心的合作型模式采用以人的健康為中心的合作型模式采用

47、以疾病為中心的權威型采用以疾病為中心的權威型服務對象服務對象面向個人、家庭和社區(qū)就健康持續(xù)性責任面向個人、家庭和社區(qū)就健康持續(xù)性責任一般對個體病人疾病負責一般對個體病人疾病負責服務方式服務方式提供持續(xù)性、可及性、綜合性、協(xié)調性的提供持續(xù)性、可及性、綜合性、協(xié)調性的醫(yī)療保健服務醫(yī)療保健服務提供單科單病間斷性醫(yī)療服務提供單科單病間斷性醫(yī)療服務臨床預防臨床預防強調完整落實三級預防策略強調完整落實三級預防策略以三級預防為主以三級預防為主角色角色當好基本醫(yī)療和醫(yī)療保險兩個當好基本醫(yī)療和醫(yī)療保險兩個“守門人守門人”只考慮醫(yī)療保健責任只考慮醫(yī)療保健責任服務內容服務內容提供提供“六位一體六位一體”的綜合性醫(yī)療保健服務的綜合性醫(yī)療保健服務提供疾病的診療服務提供疾病的診療服務工作場所工作場所立足于家庭、社