自發(fā)性氣胸中醫(yī)臨床路徑

1、肺病科中醫(yī)臨床路徑自發(fā)性氣胸中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為自發(fā)性氣胸患者。一、自發(fā)性氣胸中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10 編碼：J93.101）。（二）診斷依據(jù)1疾病診斷參照 2008 年人民衛(wèi)生出版社編內(nèi)科學(xué)。2證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？茀f(xié)作組制定的自發(fā)性氣胸中醫(yī)診療方案（試行）臨床常見(jiàn)證候:肺脾氣虛證肺腎兩虛證 （三）治療方案的選擇 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科協(xié)作組制定的自發(fā)性氣胸中醫(yī)診療方案（試行）1診斷明確，第一診斷為自發(fā)性氣胸。2患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1第一診斷必須

2、符合自發(fā)性氣胸的患者。2排除合并嚴(yán)重心衰、呼衰的自發(fā)性氣胸患者。3. 患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、心肌酶、凝血功能；（3）體表血氧飽和度或血?dú)夥治觯?）胸部正側(cè)位 X 線片或胸部透視、心電圖（5）痰培養(yǎng)2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如肺臟 CT、血沉、肌鈣蛋白、超聲等。 2 肺病科中醫(yī)臨床路徑（八）治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑或中成

3、藥肺脾氣虛證：益氣健脾，止咳平喘。肺腎兩虛證：補(bǔ)肺益腎，止咳平喘。2胸腔閉式引流術(shù)。3其他療法。4. 現(xiàn)代技術(shù)。5內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括：對(duì)癥支持治療如吸氧。6護(hù)理調(diào)攝。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1呼吸困難、咳嗽、胸痛等主要癥狀明顯減輕或消失。2患側(cè)胸部呼吸音明顯改善或完全恢復(fù)。3X線檢查胸腔內(nèi)氣體明顯吸收或者完全吸收，肺已復(fù)張。（十）有無(wú)變異及原因分析1治療過(guò)程中病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2合并呼吸衰竭癥，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加者，退出本路徑。3治療過(guò)程中 72 小時(shí)后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化者，退出本路徑。4出現(xiàn)感染、

4、呼衰等并發(fā)癥，需要特殊處理，退出本路徑。5因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、自發(fā)性氣胸中醫(yī)臨床路徑住院表單 適用對(duì)象：第一診斷為自發(fā)性氣胸（TCD 編碼：（ICD-10 編碼：J93.10） 1?；颊咝彰?性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10 天實(shí)際住院日： 天時(shí)間 年 月 日（第1-2天）（第 1 天） 年 月 日（第3-13 天） 年 月 日（第 14 天）主要詢問(wèn)病史及體格檢查下達(dá)醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單完成首次病程記錄完成入院記錄篩選相關(guān)檢查完成初步中西醫(yī)診斷及證候病情評(píng)估治療前討論，確定治療方案上級(jí)醫(yī)師查

5、房，完成當(dāng)日病程和查房記錄根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，有異常者應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并予相應(yīng)處理明確中醫(yī)診斷及證候完善必要檢查評(píng)估并發(fā)癥評(píng)估有無(wú)退出路徑指征向患者交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案，預(yù)約復(fù)診日期完成出院總結(jié)通知出院重點(diǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑氣胸護(hù)理一三級(jí)護(hù)理普食控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）胸腔閉式引流術(shù)抗菌藥物（必要時(shí)）支氣管舒張劑祛痰劑 糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)）中醫(yī)辨證治療：肺脾氣虛證、肺腎兩虛證醫(yī)注囑中藥成劑：參苓白術(shù)散丸、金水寶膠囊穴位貼敷、拔罐治療臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體表血氧飽和度或血?dú)夥治觥⒛δ?、D-二聚體、D-二聚體、感染性疾病篩查

6、痰病原學(xué)檢查、胸部 X 線片或胸部CT、心電圖、下肢靜脈超聲（必要時(shí)）預(yù)防深靜脈血栓維持水電解質(zhì)酸堿平衡長(zhǎng)期醫(yī)囑氣胸護(hù)理一三級(jí)護(hù)理普食控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）胸腔閉式引流術(shù)抗菌藥物（必要時(shí)）支氣管舒張劑祛痰劑 糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)）中醫(yī)辨證治療：肺脾氣虛證、肺腎兩虛證醫(yī)注 中藥成劑：參苓白術(shù)散丸、金水寶膠囊穴位貼敷、拔罐治療臨時(shí)醫(yī)囑對(duì)癥治療復(fù)查血常規(guī)、胸片或胸部CT、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查如有胸腔引流術(shù)仔細(xì)觀察引流管是否通暢及脫出等情況長(zhǎng)期醫(yī)囑出院帶藥門(mén)診隨診定期隨訪主要 護(hù)理 工作護(hù)理常規(guī)進(jìn)行戒煙建議和健康宣教入院介紹（病房環(huán)境、 設(shè)施等）指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)

7、輔助檢查指導(dǎo)氧療及吸入治療飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施完成護(hù)理記錄觀察患者病情變化觀察藥物療效及藥物反應(yīng)。疾病相關(guān)健康教育協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院后飲食指導(dǎo)出院隨訪宣教病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2009年自發(fā)性氣胸中醫(yī)臨床路徑中證型為肺脾氣虛，后在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有些自發(fā)性氣胸患者可不出現(xiàn)脾氣不足的表現(xiàn)，而表現(xiàn)為素體虛弱，自小多病，瘦長(zhǎng)體型，抬舉重物或劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生呼吸困難，咳嗽胸痛，乏力，此類(lèi)患者考慮肺腎氣虛，治療上補(bǔ)肺益腎，止咳平喘，方選參蛤散加減或六味地黃湯加減治療。、 6 時(shí)間 年 月 日（第 7-8 天）

8、 年 月 日（第 9 天） 年 月 日（第 10 天）主要上級(jí)醫(yī)師查房診療評(píng)工估作中醫(yī)證候變化情況評(píng)估加重因素、并發(fā)癥緩解情況評(píng)估患者主要癥狀有無(wú)改善情況評(píng)估有無(wú)退出路徑指征完善治療方案完成查房記錄中醫(yī)四診信息采集進(jìn)行中醫(yī)證候判斷預(yù)防并發(fā)癥和診治病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)整或補(bǔ) 充，視病情明確出院日異常輔助檢查的復(fù)查住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)出院宣教：向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨診方案開(kāi)具出院帶藥重點(diǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑:分級(jí)護(hù)理普食辨證選擇口服中藥、中成藥醫(yī)囑辨證選擇中藥注射液靜脈 滴注其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)肝功能、腎功能、D-二聚體、血電解質(zhì)C 反應(yīng)蛋白（CRP）胸片長(zhǎng)期醫(yī)囑:分級(jí)護(hù)理普食辨證選擇口服中藥、中成藥辨證選擇中藥注射液靜脈滴注其他療法內(nèi)科基礎(chǔ)治療臨時(shí)醫(yī)囑:必要時(shí)復(fù)查異常項(xiàng)目支持治療出院醫(yī)囑出院帶藥門(mén)診隨訪。主要觀察患者病情變化護(hù)理工作飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)指導(dǎo)陪護(hù)工作保持口咽部清潔，觀察痰量、痰質(zhì)及痰色并記錄。按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施日常生活和心理護(hù)理出院前宣教。按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院后飲食指導(dǎo)出院隨訪宣教病情變 異 記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.責(zé)任護(hù) 士簽名醫(yī)生簽 名2008人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)1.發(fā)病前可能有提重物、