外科護(hù)理學(xué)配套光盤-顱腦損傷病人的護(hù)理

1、編輯ppt學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：n比較各種頭皮損傷、顱骨骨折的臨床特點(diǎn)和護(hù)理措施n解釋腦損傷的病理生理、臨床表現(xiàn)運(yùn)用：n運(yùn)用護(hù)理程序，為腦損傷病人制定護(hù)理措計(jì)劃編輯ppt主要內(nèi)容主要內(nèi)容解剖概要 頭皮損傷顱骨骨折腦損傷編輯ppt解剖概要解剖概要頭皮頭皮 頭皮分為5層：皮膚 皮下組織 帽狀腱膜 帽狀腱膜下層 骨膜 顱骨：顱骨：分為顱蓋骨和顱底骨兩部分編輯ppt頭皮損傷頭皮損傷頭皮血腫（頭皮血腫（scalp hematoma） 血腫類型血腫類型 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小、張力高、壓痛明顯，周邊較中心區(qū)硬 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍

2、不超過顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 編輯ppt頭皮損傷頭皮損傷頭皮血腫（頭皮血腫（scalp hematoma） 處理原則較小的頭皮血腫無需特殊處理；若血腫較大，則應(yīng)在嚴(yán)格消毒下，穿刺抽吸后加壓包扎 常見護(hù)理診斷/問題急性疼痛 與頭皮血腫有關(guān)潛在并發(fā)癥 感染、出血性休克編輯ppt頭皮損傷頭皮損傷頭皮血腫（頭皮血腫（scalp hematoma） 護(hù)理措施減輕疼痛：早期冷敷，2448小時(shí)后改用熱敷。囑病人勿用力揉搓 預(yù)防并發(fā)癥：觀察病人的意識(shí)、生命體征和瞳孔有無變化，警惕合并顱骨骨折及腦損傷的可能編輯ppt頭皮損傷頭皮損傷頭皮裂傷頭皮裂傷（scalp laceration） 臨床

3、特點(diǎn)出血多，可引起失血性休克 處理原則現(xiàn)場(chǎng)急救可局部壓迫止血，爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合編輯ppt頭皮損傷頭皮損傷頭皮撕脫傷（頭皮撕脫傷（scalp avulsion） 臨床特點(diǎn)劇烈疼痛和大量出血而發(fā)生休克，有時(shí)合并頸椎損傷 急救與治療現(xiàn)場(chǎng)加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)和抗感染治療。完全撕脫的頭皮用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內(nèi)隨病人一起速送醫(yī)院，爭(zhēng)取清創(chuàng)后再植編輯ppt顱骨骨折顱骨骨折分類分類 按骨折部位分為顱蓋骨折（fracture of skull vault）和顱底骨折（fracture of skull base） 按骨折形態(tài)分為線性骨折（linear fracture）和凹陷性

4、骨折（depressed fracture）編輯ppt顱骨骨折顱骨骨折分類分類 按骨折是否與外界相通分為開放性骨折（open fracture）和閉合性骨折（closed fracture）顱骨骨折的過程示內(nèi)板和外板的骨折順序顱骨骨折的過程示內(nèi)板和外板的骨折順序編輯ppt顱骨骨折顱骨骨折臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 顱蓋骨折線性骨折局部疼痛、壓痛、腫脹，常伴有局部骨膜下血腫凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)。若骨折片損傷腦的功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲 等神經(jīng)系統(tǒng)定位病征編輯ppt顱骨骨折顱骨骨折臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 顱底骨折 部位部位 腦脊液漏腦脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的腦神經(jīng)可能累及的腦神經(jīng)前前

5、鼻漏 眶周、球結(jié)膜下 嗅神經(jīng)、視神經(jīng) （“熊貓眼”征）中中 鼻漏或耳漏 乳突區(qū)（Battle征） 面神經(jīng)、聽神經(jīng) 后后 無 乳突和枕下部 第912對(duì)腦神經(jīng) 咽后壁編輯ppt顱骨骨折顱骨骨折處理原則處理原則 顱蓋骨折：線形骨折或凹陷性骨折下陷較輕，一般不需處理；大面積骨折片陷入顱腔，合并腦損傷者，需手術(shù)處理 顱底骨折：本身無特殊處理，重點(diǎn)是預(yù)防顱內(nèi)感染，腦脊液漏一般在2周內(nèi)愈合。腦脊液漏4周不自行愈合者，需作硬腦膜修補(bǔ)術(shù) 編輯ppt顱骨骨折顱骨骨折護(hù)理措施護(hù)理措施 預(yù)防顱內(nèi)感染體位：頭高位臥位，頭偏向患側(cè)保持局部清潔預(yù)防顱內(nèi)逆行感染：四禁忌避免顱內(nèi)壓驟升：四避免編輯ppt顱骨骨折顱骨骨折護(hù)理措施

6、護(hù)理措施 并發(fā)癥的觀察和處理腦脊液漏：明確有無腦脊液外漏 ，準(zhǔn)確估計(jì)腦脊液外漏量顱內(nèi)繼發(fā)性損傷顱內(nèi)低壓綜合征 健康教育編輯ppt腦損傷腦損傷（一）概述（一）概述病因與分類 根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間和機(jī)制分：原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷 根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分：開放性腦損傷（open brain injury）和閉合性腦損傷（closed brain injury） 編輯ppt腦損傷腦損傷（一）概述（一）概述損傷機(jī)制 造成腦損傷的機(jī)制，概括為兩種作用力：接觸力慣性力 粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的阻止粗箭頭表示頭部運(yùn)動(dòng)方向，細(xì)箭頭表示頭部受到外界物體的阻止編輯ppt腦損

7、傷腦損傷（二二）腦震蕩）腦震蕩臨床表現(xiàn) 傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，不超過30分鐘 逆行性遺忘（retrograde amnesia） 其他：可伴有皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸淺慢、肌張力降低、生理反射遲鈍或消失等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征編輯ppt腦損傷腦損傷（二二）腦震蕩）腦震蕩輔助檢查 腦脊液檢查無紅細(xì)胞，CT檢查顱內(nèi)亦無陽性發(fā)現(xiàn)處理原則 一般臥床休息12周，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物 對(duì)癥處理。多數(shù)病人2周內(nèi)恢復(fù)正常編輯ppt腦損傷腦損傷（二二）腦震蕩）腦震蕩常見護(hù)理診斷/問題 焦慮 與缺乏腦震蕩相關(guān)知識(shí)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 急性疼痛 與腦震蕩有關(guān)護(hù)理措施

8、緩解病人焦慮情緒 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保證病人充分的睡眠 病情觀察， 少數(shù)病人可能合并存在顱內(nèi)血腫編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷病理生理 輕者軟腦膜下有散在的點(diǎn)狀或片狀出血灶。重者有軟腦膜撕裂，腦皮質(zhì)和深部的白質(zhì)廣泛挫碎、破裂、壞死，局部出血，甚至形成血腫 繼發(fā)性腦水腫和血腫形成，易發(fā)生顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝 腦水腫消退后可形成瘢痕、囊腫或與硬腦膜粘連，成為外傷性癲癇；有可能形成外傷性腦積水、外傷性腦萎縮 編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙 多數(shù)病人超過半小時(shí)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)、數(shù)日不等，嚴(yán)重者長(zhǎng)期持續(xù)昏迷 局灶癥狀和體征 傷后立即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙癥狀

9、或體征 頭痛、嘔吐 顱內(nèi)壓增高和腦疝 編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷臨床表現(xiàn) 原發(fā)性腦干損傷臨床特點(diǎn)病人持久昏迷嚴(yán)重的生命體征紊亂雙側(cè)瞳孔不等，大小多變，對(duì)光反應(yīng)無常，眼球位置不正或同向凝視出現(xiàn)錐體束征，嚴(yán)重者去大腦強(qiáng)直編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷輔助檢查 CT檢查是首選項(xiàng)目，可了解腦挫裂傷的部位、范圍及腦水腫的程度。MRI檢查也有助于明確診斷 腰椎穿刺檢查腦脊液含大量紅細(xì)胞，同時(shí)可測(cè)量顱內(nèi)壓或引流血性腦脊液編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷處理原則 以非手術(shù)治療為主。顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療編輯ppt腦損傷腦損傷（三

10、三）腦挫裂傷）腦挫裂傷護(hù)理評(píng)估 健康史受傷史及現(xiàn)場(chǎng)情況 既往史 身體狀況 心理-社會(huì)狀況編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷常見護(hù)理診斷/問題 清理呼吸道無效 與腦損傷后意識(shí)障礙有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn) 與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇發(fā)作、消化道出血編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷護(hù)理措施 保持呼吸道通暢體位 意識(shí)清醒者采取斜坡臥位 ?；杳曰颊呷?cè)臥位或側(cè)俯臥位及時(shí)清除呼吸道分泌物開放氣道 深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道， 必要時(shí)輔助呼

11、吸加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理使用抗菌藥防治呼吸道感染編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷護(hù)理措施 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 病情觀察 編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷護(hù)理措施 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理昏迷病人容易發(fā)生的并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下隙出血消化道出血外傷性癲 顱內(nèi)壓增高和腦疝 體位 抬高床頭1530 減輕腦水腫 限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和激素、過度換氣或冬眠低溫治療等 避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素 編輯ppt腦損傷腦損傷（三三）腦挫裂傷）腦挫裂傷護(hù)理措施 健康教育心理指導(dǎo)：病人應(yīng)盡早自理生活控制外傷性癲 ：堅(jiān)持服用抗癲癇藥物12年，不可突然中斷服藥康復(fù)訓(xùn)練：協(xié)助病人制定康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行

12、語言、運(yùn)動(dòng)、記憶力等方面的訓(xùn)練 編輯ppt腦損傷腦損傷（四四）顱內(nèi)血腫）顱內(nèi)血腫病因與病理 硬腦膜外血腫：因顱骨骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血 急性硬腦膜下血腫：多見于額顳部，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管 腦內(nèi)血腫：多因腦挫裂傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起，常與硬腦膜下血腫同時(shí)存在 編輯ppt腦損傷腦損傷（四四）顱內(nèi)血腫）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn) 硬腦膜外血腫意識(shí)障礙：有三種類型，典型的意識(shí)障礙是傷后昏迷有“中間清醒期顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)編輯ppt腦損傷腦損傷（四四）顱內(nèi)血腫）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn) 硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫：腦實(shí)質(zhì)

13、損傷較重，原發(fā)性昏迷時(shí)間長(zhǎng)，少有“中間清醒期”， 較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀慢性硬腦膜下血腫：有輕微頭部外傷史，主要表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)編輯ppt腦損傷腦損傷（四四）顱內(nèi)血腫）顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn) 腦內(nèi)血腫：以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，其臨床表現(xiàn)與腦挫裂傷和急性硬腦膜下血腫的癥狀很相似 編輯ppt腦損傷腦損傷（四四）顱內(nèi)血腫）顱內(nèi)血腫輔助檢查 CT檢查有助于顱內(nèi)血腫的確診。還可明確血腫定位、計(jì)算出血量、了解腦室受壓及中線結(jié)構(gòu)移位，以及腦挫裂傷和腦水腫、多個(gè)血腫并存等情況編輯ppt腦損傷腦損傷（四四）顱內(nèi)血腫）顱內(nèi)血腫處理原則 手術(shù)治療顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診原則上手術(shù)治療，行開顱血腫清除術(shù)并徹底止血慢性硬腦膜下血腫若已經(jīng)形成完整的包膜，可采用顱骨鉆孔引流術(shù) 非手術(shù)治療若顱內(nèi)血腫較小，可先采用脫水等非手術(shù)治療。應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備編輯ppt腦損傷腦損傷（四四）顱內(nèi)血腫）顱內(nèi)血腫常見護(hù)理診斷/問題 意識(shí)障礙 與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān) 潛在并發(fā)癥 腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)編輯ppt腦損傷腦損傷（四四）顱內(nèi)血腫）顱內(nèi)血腫護(hù)理措施 執(zhí)行原發(fā)性腦損傷相關(guān)護(hù)理措施 作好傷口以及引流管的護(hù)理 術(shù)后病人取平臥位或頭低腳高患側(cè)臥位，以便充分引流。引流瓶（袋）應(yīng)低于創(chuàng)腔30cm。保持引流管通暢編輯ppt腦損傷腦損傷（五）開放性腦損傷五）開放性腦損