護(hù)理查房2015.4.22

1、心內(nèi)一心內(nèi)一 張敏張敏護(hù)理查房護(hù)理查房cardiogenic shock 起搏器植入后的療效起搏器植入后的療效有起搏治療適應(yīng)證、而未予起搏治療的完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人，一年死亡率50-60%！無起搏治療起搏治療正常人生存率%壽命線種類壽命線種類40506070809010001年2年cardiogenic shock 查房目的查房目的了解心臟起搏器的分類及適應(yīng)癥了解心臟起搏器的分類及適應(yīng)癥熟悉心臟起搏器植入術(shù)患者的圍術(shù)期熟悉心臟起搏器植入術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理掌握心臟起搏器的術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)及自掌握心臟起搏器的術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)及自我監(jiān)測(cè)我監(jiān)測(cè)學(xué)習(xí)并討論心臟起搏器相關(guān)護(hù)理問題學(xué)習(xí)并討論心臟起搏器相關(guān)護(hù)理

2、問題及措施及措施1243cardiogenic shock 分類分類適應(yīng)證適應(yīng)證圍術(shù)期圍術(shù)期護(hù)理護(hù)理術(shù)后術(shù)后隨訪隨訪健康健康教育教育定義定義 心臟心臟起搏器起搏器cardiogenic shock 心臟起搏器定義心臟起搏器定義 心臟起搏器是一種心臟起搏器是一種植入人體內(nèi)的植入人體內(nèi)的醫(yī)用醫(yī)用電子儀器，它通過電子儀器，它通過脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器發(fā)放發(fā)放由由電池供應(yīng)能量的電脈沖電池供應(yīng)能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，極的傳導(dǎo)，刺激刺激電極所接的心肌，使電極所接的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療心律治療心律失常失常的目的的目的。cardiogenic shoc

3、k 心臟起搏器分類心臟起搏器分類根據(jù)脈沖發(fā)生器放置的位置：根據(jù)脈沖發(fā)生器放置的位置：臨時(shí)心臟起搏器臨時(shí)心臟起搏器 也稱體外式起搏器也稱體外式起搏器 脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器 位于體位于體外外永久心臟起搏器永久心臟起搏器 也稱埋藏式起搏器也稱埋藏式起搏器 脈沖發(fā)生器和電極均脈沖發(fā)生器和電極均埋藏在體內(nèi)埋藏在體內(nèi)cardiogenic shock 臨時(shí)心臟臨時(shí)心臟起搏器起搏器適應(yīng)癥適應(yīng)癥 適用于任何癥狀或引起血流動(dòng)力學(xué)變化的心動(dòng)過緩者，一適用于任何癥狀或引起血流動(dòng)力學(xué)變化的心動(dòng)過緩者，一般不超過般不超過2周：周： 阿斯綜合征阿斯綜合征 射頻或心臟手術(shù)引起的一過性射頻或心臟手術(shù)引起的一過性3度度AVB

4、藥物治療無效的由心動(dòng)過緩誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型或藥物治療無效的由心動(dòng)過緩誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型或/和持續(xù)和持續(xù)性室速性室速 安永久起搏器前的過渡安永久起搏器前的過渡cardiogenic shock 臨時(shí)心臟起搏器臨時(shí)心臟起搏器開關(guān)設(shè)置：開關(guān)設(shè)置：開開按按“ON”關(guān)關(guān)同時(shí)按同時(shí)按“ON” “OFF”cardiogenic shock cardiogenic shock 永久心臟永久心臟起搏器起搏器脈沖發(fā)生器脈沖發(fā)生器電池電池電極及導(dǎo)線電極及導(dǎo)線cardiogenic shock 心臟起搏器適應(yīng)癥心臟起搏器適應(yīng)癥v 病態(tài)竇房結(jié)綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）v 房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）v 其他

5、建議安裝心臟起搏器的情況其他建議安裝心臟起搏器的情況心動(dòng)過緩導(dǎo)致心輸出量下降，引起如頭暈、黑朦、心力衰竭和暈心動(dòng)過緩導(dǎo)致心輸出量下降，引起如頭暈、黑朦、心力衰竭和暈 厥等癥狀。厥等癥狀。心動(dòng)過緩心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征而必須用藥物控制心動(dòng)過速發(fā)作者。心動(dòng)過速綜合征而必須用藥物控制心動(dòng)過速發(fā)作者。主要取決于有無癥狀和阻滯部位主要取決于有無癥狀和阻滯部位有癥狀的有癥狀的二二度以上度以上AVB，不論有無癥狀和類型。，不論有無癥狀和類型。 無癥狀的無癥狀的二二度以上度以上AVB，但心室率，但心室率40次次/分或證實(shí)心臟停搏分或證實(shí)心臟停搏3秒。秒。由高度由高度AVB誘發(fā)的快速異位心律失常而需藥物治療者

6、。誘發(fā)的快速異位心律失常而需藥物治療者。三分支傳導(dǎo)阻滯。三分支傳導(dǎo)阻滯。頸動(dòng)脈竇過敏：頸動(dòng)脈竇過敏： 明確反復(fù)暈厥或輕壓頸動(dòng)脈引起明確反復(fù)暈厥或輕壓頸動(dòng)脈引起3秒心臟停搏。秒心臟停搏。肥厚性梗阻性心肌?。和ㄟ^右心室心尖部起搏減輕左心室流出道梗肥厚性梗阻性心肌?。和ㄟ^右心室心尖部起搏減輕左心室流出道梗阻。阻。嚴(yán)重收縮功能不全性心力衰竭：通過雙心室同步化起搏治療心力衰嚴(yán)重收縮功能不全性心力衰竭：通過雙心室同步化起搏治療心力衰竭（竭（CRT）。）。危及生命的室性快速心率失常：埋藏式心臟復(fù)律除顫器（危及生命的室性快速心率失常：埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。）。cardiogenic shock 永久

7、心臟起搏器分類永久心臟起搏器分類單腔單腔起搏器起搏器 雙腔雙腔起搏器起搏器 三腔三腔起搏器起搏器 四腔四腔起搏器起搏器 只有一根電極導(dǎo)線，根據(jù)需要可將其植入右心房或右心室合適的部位有兩根電極導(dǎo)線，通常分別植入在右心房和右心室內(nèi)合適的部位心臟再同步化治療（CRT）心臟心臟起搏器起搏器cardiogenic shock 永久起搏器永久起搏器cardiogenic shock cardiogenic shock 永久心臟起搏器永久心臟起搏器的標(biāo)識(shí)碼的標(biāo)識(shí)碼位置位置第一字母第一字母第二字母第二字母第三字母第三字母第四字母第五字母第五字母分類分類起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔響應(yīng)方式響應(yīng)方式程控程控

8、頻率適應(yīng)頻率適應(yīng)遙測(cè)功能遙測(cè)功能抗心動(dòng)過速抗心動(dòng)過速及除顫功能及除顫功能字母字母O=無無A=心房心房V=心室心室D=雙腔雙腔S=單腔單腔O=無無A=心房心房V=心室心室D=雙腔雙腔S=單腔單腔O=無無I=抑制抑制T=觸發(fā)觸發(fā)D雙反雙反（觸發(fā)（觸發(fā)+抑制）抑制）O無無P=簡單編程簡單編程M=多功能程控多功能程控C=遙測(cè)遙測(cè)R頻率應(yīng)答頻率應(yīng)答O無無P抗心動(dòng)過抗心動(dòng)過速起搏速起搏S電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)DP+Scardiogenic shock 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備宣教宣教術(shù)區(qū)備皮術(shù)區(qū)備皮停用抗凝劑停用抗凝劑行抗生素皮試行抗生素皮試建立靜脈通路建立靜脈通路訓(xùn)練病人床上訓(xùn)練病人床上排尿，排便排尿，排便cardiog

9、enic shock 永久心臟起搏器手術(shù)過程永久心臟起搏器手術(shù)過程在左側(cè)或右側(cè)鎖在左側(cè)或右側(cè)鎖骨骨下處下處進(jìn)行局部進(jìn)行局部麻醉麻醉沿鎖骨平行切開沿鎖骨平行切開幾厘米幾厘米在在X線幫助下將線幫助下將電極沿靜脈送到電極沿靜脈送到心臟適當(dāng)位置心臟適當(dāng)位置測(cè)試電極，判斷測(cè)試電極，判斷位置是否合適位置是否合適把起搏器藏入皮把起搏器藏入皮膚和肌肉間特制膚和肌肉間特制的小囊袋的小囊袋里里縫合好切開的皮縫合好切開的皮膚膚1.2.3.6.5.4.cardiogenic shock cardiogenic shock cardiogenic shock cardiogenic shock 術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理v 術(shù)后

10、指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)v 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理v 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)cardiogenic shock 術(shù)后指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)v 體位：術(shù)后平臥體位：術(shù)后平臥6h6h，6h6h后可取健側(cè)臥位。術(shù)后后可取健側(cè)臥位。術(shù)后24h24h后先坐后先坐起，適應(yīng)后可下床活動(dòng)。（單純更換起搏器患者術(shù)后起，適應(yīng)后可下床活動(dòng)。（單純更換起搏器患者術(shù)后6h6h即即可下床活動(dòng)）可下床活動(dòng)）v 傷口觀察：術(shù)后傷口用彈力繃帶加壓包扎傷口觀察：術(shù)后傷口用彈力繃帶加壓包扎24h24h，沙袋壓迫，沙袋壓迫6h6h，注意觀察敷料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、，注意觀察敷料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛及血腫。

11、痛及血腫。v 遵醫(yī)囑術(shù)后遵醫(yī)囑術(shù)后24h24h內(nèi)予靜滴抗生素內(nèi)予靜滴抗生素1 1次，預(yù)防感染。次，預(yù)防感染。cardiogenic shock 術(shù)后指導(dǎo)術(shù)后指導(dǎo)v 術(shù)后監(jiān)測(cè)：術(shù)后及時(shí)予床旁心電圖，監(jiān)測(cè)有無起搏信號(hào)，術(shù)后監(jiān)測(cè)：術(shù)后及時(shí)予床旁心電圖，監(jiān)測(cè)有無起搏信號(hào)，并及時(shí)予起搏器程控。教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)。并及時(shí)予起搏器程控。教會(huì)患者自我監(jiān)測(cè)。v 臥床期間肢體活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)側(cè)上肢前臂可平移，或者放置臥床期間肢體活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)側(cè)上肢前臂可平移，或者放置在胸前及腹部，術(shù)側(cè)手臂不可外展及上舉，其余肢體可正在胸前及腹部，術(shù)側(cè)手臂不可外展及上舉，其余肢體可正常活動(dòng)。常活動(dòng)。v 臥床期間，加強(qiáng)生活護(hù)理。臥床期間，加

12、強(qiáng)生活護(hù)理。v 并發(fā)癥的觀察。并發(fā)癥的觀察。cardiogenic shock 心臟起搏器的并發(fā)癥心臟起搏器的并發(fā)癥囊袋積血囊袋積血/血腫血腫電極脫位電極脫位起搏失效起搏失效起搏器起搏器感知障礙感知障礙起搏器綜起搏器綜合征合征局部局部出血出血感染感染并發(fā)癥并發(fā)癥cardiogenic shock 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)v 復(fù)診時(shí)間復(fù)診時(shí)間v 術(shù)后活動(dòng)注意事項(xiàng)術(shù)后活動(dòng)注意事項(xiàng)v 常用電磁設(shè)備對(duì)起搏器的影響常用電磁設(shè)備對(duì)起搏器的影響cardiogenic shock 復(fù)診時(shí)間復(fù)診時(shí)間v 新植入起搏器術(shù)后新植入起搏器術(shù)后1 1、3 3、6 6、9 9個(gè)月隨訪，以后每年隨訪一個(gè)月隨訪，以后每年隨訪一次。次。

13、v 到擔(dān)保年限的起搏器到門診隨訪后，根據(jù)測(cè)試結(jié)果縮短隨到擔(dān)保年限的起搏器到門診隨訪后，根據(jù)測(cè)試結(jié)果縮短隨訪時(shí)間至半年或三個(gè)月復(fù)查一次。訪時(shí)間至半年或三個(gè)月復(fù)查一次。v 指導(dǎo)病人自己數(shù)脈搏，脈搏低于起搏器下線頻率時(shí)應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)病人自己數(shù)脈搏，脈搏低于起搏器下線頻率時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。就醫(yī)。v 無論在任何場所，當(dāng)出現(xiàn)起搏器植入前癥狀（頭暈、心悸，無論在任何場所，當(dāng)出現(xiàn)起搏器植入前癥狀（頭暈、心悸，站立不穩(wěn)等），及時(shí)就醫(yī)站立不穩(wěn)等），及時(shí)就醫(yī)。cardiogenic shock 活動(dòng)注意事項(xiàng)活動(dòng)注意事項(xiàng)v 術(shù)后第一周，術(shù)側(cè)手臂不要高舉過頭或劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第一周，術(shù)側(cè)手臂不要高舉過頭或劇烈運(yùn)動(dòng)。v 術(shù)后三個(gè)月

14、內(nèi)，術(shù)側(cè)手臂不要做劇烈運(yùn)動(dòng)及上舉、外展。術(shù)后三個(gè)月內(nèi)，術(shù)側(cè)手臂不要做劇烈運(yùn)動(dòng)及上舉、外展。v 以后生活中避免術(shù)側(cè)手臂負(fù)重。以后生活中避免術(shù)側(cè)手臂負(fù)重。v 如乘坐飛機(jī)，請(qǐng)向安檢人員說明您植入起搏器（安檢裝置如乘坐飛機(jī)，請(qǐng)向安檢人員說明您植入起搏器（安檢裝置可能會(huì)影響起搏器功能），并出示起搏器卡；開車時(shí)安全可能會(huì)影響起搏器功能），并出示起搏器卡；開車時(shí)安全帶應(yīng)避免系在術(shù)側(cè)（或可以墊一個(gè)軟墊以分散壓力）。帶應(yīng)避免系在術(shù)側(cè)（或可以墊一個(gè)軟墊以分散壓力）。cardiogenic shock 常用電磁設(shè)備對(duì)起搏器影響常用電磁設(shè)備對(duì)起搏器影響 電視機(jī)、收音機(jī)、電視機(jī)、收音機(jī)、吸塵器、電吹風(fēng)、電吸塵器、電吹風(fēng)

15、、電熨斗、洗衣機(jī)、電熱熨斗、洗衣機(jī)、電熱毯、助聽器、傳真機(jī)、毯、助聽器、傳真機(jī)、復(fù)印機(jī)、音響、冰箱、復(fù)印機(jī)、音響、冰箱、電暖氣、電暖氣、VCDVCD、DVDDVD、電動(dòng)按摩器、電腦電動(dòng)按摩器、電腦 手機(jī)、電熱水器、手機(jī)、電熱水器、大功率對(duì)講機(jī)、電大功率對(duì)講機(jī)、電焊機(jī)、金屬控測(cè)儀、焊機(jī)、金屬控測(cè)儀、手持電鉆機(jī)、電磁手持電鉆機(jī)、電磁灶具、磁療儀、防灶具、磁療儀、防盜器、微波爐盜器、微波爐 磁鐵、高壓電線、磁鐵、高壓電線、高壓設(shè)備、大型機(jī)高壓設(shè)備、大型機(jī)電、發(fā)電機(jī)、雷達(dá)、電、發(fā)電機(jī)、雷達(dá)、廣播天線、廣播天廣播天線、廣播天線有強(qiáng)磁鐵的設(shè)備線有強(qiáng)磁鐵的設(shè)備沒有明顯影響沒有明顯影響靠近時(shí)有影響靠近時(shí)有影響

16、嚴(yán)重影響嚴(yán)重影響不可靠近不可靠近c(diǎn)ardiogenic shock v擇期更換指征：擇期更換指征：起搏器仍能正常工作起搏器仍能正常工作36月月v急診更換指征：急診更換指征：功能紊亂功能紊亂起搏器電池耗竭的程控起搏器電池耗竭的程控cardiogenic shock 一般資料一般資料科室科室: :心內(nèi)一心內(nèi)一 床號(hào)：床號(hào)：0707床床 住院號(hào)：住院號(hào)：47951604795160姓名：胡京生姓名：胡京生 性別：男性別：男 年齡：年齡：6262歲歲民族：漢族民族：漢族 籍貫：北京市籍貫：北京市 婚姻：已婚婚姻：已婚入院時(shí)間：入院時(shí)間：2015.2.8 2015.2.8 病歷陳述者：患者本人病歷陳述者

17、：患者本人 可靠程度：可靠可靠程度：可靠 主管醫(yī)生：王方芳主管醫(yī)生：王方芳主管護(hù)士主管護(hù)士：張敏：張敏醫(yī)療診斷：醫(yī)療診斷：1. 1. 心律失常心律失常三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯 2. 2. 高血壓病高血壓病2 2級(jí)，高危級(jí)，高危cardiogenic shock 患者于患者于2 2月月1 1日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴四肢乏力，無胸日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴四肢乏力，無胸痛、呼吸困難、黒朦、暈厥等癥狀，休息后可緩解，未予重痛、呼吸困難、黒朦、暈厥等癥狀，休息后可緩解，未予重視。視。2 2月月8 8日患者再次出現(xiàn)上述癥狀，自服復(fù)方丹參滴丸后癥日患者再次出現(xiàn)上述癥狀，自服復(fù)方丹參滴丸后癥狀未緩解，

18、自捫脈搏狀未緩解，自捫脈搏4545次次/ /分分，遂就診于我院急診，心電圖示：，遂就診于我院急診，心電圖示：高度房室傳導(dǎo)阻滯，心肌酶、高度房室傳導(dǎo)阻滯，心肌酶、TNTTNT等未見異常，當(dāng)日等未見異常，當(dāng)日18180000予予臨時(shí)起搏器治療后，設(shè)頻率為臨時(shí)起搏器治療后，設(shè)頻率為7070次次/ /分，癥狀較前緩解，心電分，癥狀較前緩解，心電監(jiān)測(cè)示：自主心律與起搏心律交替出現(xiàn)，心率監(jiān)測(cè)示：自主心律與起搏心律交替出現(xiàn)，心率3535-70-70次次/ /分。分?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，收入我科?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療，收入我科。2 2月月9 9日行永久起搏器治療。日行永久起搏器治療?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史cardiogeni

19、c shock 現(xiàn)在身體狀況現(xiàn)在身體狀況入院前入院前入院后入院后飲食飲食3餐餐/日，日，3兩兩/餐，食欲好，餐，食欲好，飲食清淡飲食清淡3餐餐/日，日，1-2兩兩/餐，食欲差，餐，食欲差，飲食清淡飲食清淡飲水飲水2000ml/d，白水為主，白水為主1500ml/d，白水為主，白水為主睡眠睡眠睡眠好，夜間連續(xù)入睡超過睡眠好，夜間連續(xù)入睡超過8小時(shí)小時(shí)，晨晨起精神起精神好；每日午睡好；每日午睡1小時(shí)小時(shí)睡眠差，夜間連續(xù)入睡睡眠差，夜間連續(xù)入睡45小時(shí)，晨起精小時(shí)，晨起精神神差；每日午睡差；每日午睡45分鐘左右分鐘左右大便大便1次次/日，成日，成形形黃軟便，排便不費(fèi)力黃軟便，排便不費(fèi)力排便費(fèi)力排便費(fèi)

20、力，使用開塞露后，使用開塞露后，1次次/日，成日，成形形黃軟便黃軟便小便小便2500ml/d，色淡黃，色淡黃2000ml/d左右，色淡黃左右，色淡黃cardiogenic shock 既往身體狀況既往身體狀況v 既往史：既往史： 高血壓高血壓8 8年余，最高可年余，最高可170/80mmHg170/80mmHg，規(guī)律服用，規(guī)律服用降壓藥控制血壓降壓藥控制血壓 為為120-130/70-80mmHg120-130/70-80mmHg。v 個(gè)人史：生于北京，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)個(gè)人史：生于北京，久居本地，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，否認(rèn)放射線及有害物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙飲酒史。放射線及有害物質(zhì)

21、接觸史，無吸毒史，無吸煙飲酒史。cardiogenic shock v 過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。v 婚育史：婚育史：2525歲結(jié)婚，育有一子，配偶及子體健。歲結(jié)婚，育有一子，配偶及子體健。v 家族史：否認(rèn)心血管疾病家族性遺傳史。家族史：否認(rèn)心血管疾病家族性遺傳史。既往身體狀況既往身體狀況cardiogenic shock v 精神狀態(tài)：精神好，記憶力、定向力、計(jì)算力均精神狀態(tài)：精神好，記憶力、定向力、計(jì)算力均 正常；正常；v 對(duì)疾病、健康的認(rèn)識(shí)和理解：自述對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不對(duì)疾病、健康的認(rèn)識(shí)和理解：自述對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)不 了解，愿意聽從醫(yī)護(hù)人員的建議并可以了解，愿意聽從

22、醫(yī)護(hù)人員的建議并可以 配合治療。對(duì)此次患病不了解，希望得配合治療。對(duì)此次患病不了解，希望得 到醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)指導(dǎo)。到醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)指導(dǎo)。心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況cardiogenic shock v 應(yīng)激反應(yīng)：平時(shí)遇事能獨(dú)立處理，遇到困難或煩惱時(shí)多向應(yīng)激反應(yīng)：平時(shí)遇事能獨(dú)立處理，遇到困難或煩惱時(shí)多向家人尋求幫助，與家人、鄰里、朋友關(guān)系融洽。入院后能家人尋求幫助，與家人、鄰里、朋友關(guān)系融洽。入院后能適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，與醫(yī)護(hù)人員、病友相處融洽。適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，與醫(yī)護(hù)人員、病友相處融洽。v 休閑方式：聊天、看書、散步休閑方式：聊天、看書、散步v 人格類型：獨(dú)立、松弛、主動(dòng)、外向人格類型：獨(dú)立、松弛、主

23、動(dòng)、外向心理社會(huì)狀況心理社會(huì)狀況cardiogenic shock 入院查體入院查體v T36.5T36.5 P45P45次次/ /分分 R20R20次次/ /分分 BP 128/78mmHg BP 128/78mmHg v 神清，皮膚黏膜未見皮疹，頸靜脈無怒張神清，皮膚黏膜未見皮疹，頸靜脈無怒張v 雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音v 心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心音有力，心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，心界正常。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音，心界正常。v 腹軟，無壓痛、肌緊張，肝脾未及，腸

24、鳴音正常，移動(dòng)性腹軟，無壓痛、肌緊張，肝脾未及，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。濁音陰性。v 雙下肢無水腫。雙下肢無水腫。cardiogenic shock v心界表：心界表： 右側(cè)（右側(cè)（cm） 肋間肋間 左側(cè)（左側(cè)（cm） 2.0（23） 2.5（23） 3.0 （23） 4.5（3.54.5） 3.0（34） 6.5（56） 8.5（79）左鎖骨中線距前正中線左鎖骨中線距前正中線9cmcardiogenic shock 異常檢驗(yàn)及化驗(yàn)異常檢驗(yàn)及化驗(yàn)v 胸片：左下肺條索，心影飽滿，左側(cè)胸膜肥厚胸片：左下肺條索，心影飽滿，左側(cè)胸膜肥厚臨時(shí)起臨時(shí)起搏器植入后改變搏器植入后改變v 糖化血紅蛋白：糖化

25、血紅蛋白：7.5%、v 空腹血糖：空腹血糖：9.0mmol/Lv 尿糖：尿糖：（2+）v 血常規(guī)、凝血、免疫八項(xiàng)、電解質(zhì)均正常血常規(guī)、凝血、免疫八項(xiàng)、電解質(zhì)均正常cardiogenic shock 急診心電圖急診心電圖cardiogenic shock 入院時(shí)心電圖入院時(shí)心電圖cardiogenic shock 永久起搏器植入術(shù)后心電圖永久起搏器植入術(shù)后心電圖cardiogenic shock 護(hù)理及治療護(hù)理及治療內(nèi)科護(hù)理常內(nèi)科護(hù)理常規(guī)規(guī)一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理低鹽低脂糖低鹽低脂糖尿病飲食尿病飲食 護(hù)理護(hù)理降壓：代文降壓：代文 80mg qd保護(hù)胃黏膜：保護(hù)胃黏膜：高舒達(dá)高舒達(dá) 20mg bid降糖：

26、降糖： 格華格華止止 500mg bid 治療治療cardiogenic shock 主要護(hù)理問題主要護(hù)理問題vPCPC：心律失常：心律失常：與電極脫位有關(guān)：與電極脫位有關(guān)vPCPC：出血：出血：與術(shù)后傷口有關(guān)：與術(shù)后傷口有關(guān)v有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)中操作及術(shù)后傷口有關(guān)：與術(shù)中操作及術(shù)后傷口有關(guān)v部分自理能力受限部分自理能力受限：與心律失常、醫(yī)源性限制有關(guān)：與心律失常、醫(yī)源性限制有關(guān)v 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏: : 缺乏疾病治療及預(yù)后、飲食、活動(dòng)等方面的知識(shí)缺乏疾病治療及預(yù)后、飲食、活動(dòng)等方面的知識(shí)cardiogenic shock 日期日期 護(hù)理診斷護(hù)理診斷（問題、依據(jù)）（問題、依據(jù)）護(hù)理

27、目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)2.82.88pm8pmPC:PC:心律失常心律失常與電極脫位有與電極脫位有關(guān)關(guān)在患者住在患者住院期間護(hù)院期間護(hù)士密切觀士密切觀察患者心察患者心律變化，律變化，及時(shí)通知及時(shí)通知醫(yī)生給予醫(yī)生給予處理處理1.1.密切監(jiān)測(cè)患者的生密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征及心電示波變命體征及心電示波變化情況；化情況；2.2.若有異常及時(shí)行多若有異常及時(shí)行多導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，配導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，配合醫(yī)生積極予以處理；合醫(yī)生積極予以處理；3.3.除顫儀及搶救車處除顫儀及搶救車處于良好備用狀態(tài)；于良好備用狀態(tài)；4.4.注意患者的神志及注意患者的神志及主訴情況。主訴情況。5.5. 監(jiān)測(cè)患

28、者的電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)，注意異常值的變化情注意異常值的變化情況；況；2.162.16目標(biāo)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)患者住院患者住院期間未發(fā)期間未發(fā)生心律失生心律失常常。cardiogenic shock 日期日期 護(hù)理診斷護(hù)理診斷（問題、依據(jù)）（問題、依據(jù)）護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)2.92.98pm8pmPCPC：出血：出血 與臨時(shí)及永久與臨時(shí)及永久起搏器植入后起搏器植入后傷口有關(guān)傷口有關(guān)護(hù)士在患護(hù)士在患者住院期者住院期間密切觀間密切觀察其傷口察其傷口有無出血有無出血征象，及征象，及時(shí)通知醫(yī)時(shí)通知醫(yī)生給予處生給予處理理1.1.密切觀察患者傷口密切觀察患者傷口情況，有無出血、血情

29、況，有無出血、血腫；腫；2.2. 監(jiān)測(cè)患者的凝血指監(jiān)測(cè)患者的凝血指標(biāo)，注意異常值的變標(biāo)，注意異常值的變化情況；化情況；3.3.密切監(jiān)測(cè)患者的生密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化情況；命體征變化情況；4.4.做好健康宣教，告做好健康宣教，告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)。知患者術(shù)后注意事項(xiàng)。 2.16 2.16目標(biāo)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)患者住院患者住院期間未發(fā)期間未發(fā)生出血生出血。cardiogenic shock 日期日期 護(hù)理診斷護(hù)理診斷（問題、依據(jù)）（問題、依據(jù)）護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)2.92.98pm8pmPCPC： 感染感染與臨時(shí)及永久與臨時(shí)及永久起搏器植入時(shí)起搏器植入時(shí)操作及術(shù)后傷操作及

30、術(shù)后傷口有關(guān)口有關(guān)護(hù)士在患護(hù)士在患者住院期者住院期間密切觀間密切觀察其有無察其有無傷口感染傷口感染的臨床表的臨床表現(xiàn)，及時(shí)現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生通知醫(yī)生給予處理給予處理1.1.嚴(yán)密觀察患者生命嚴(yán)密觀察患者生命體征變化；體征變化；2.2.觀察患者傷口有無觀察患者傷口有無紅、腫、熱、痛，及紅、腫、熱、痛，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理；時(shí)通知醫(yī)生給予處理；3.3.監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)指標(biāo)，注意異常值的指標(biāo)，注意異常值的變化情況；變化情況；2.162.16目標(biāo)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)患者住院患者住院期間未發(fā)期間未發(fā)生傷口感生傷口感染。染。cardiogenic shock 日期日期 護(hù)理診斷護(hù)理診斷（問題、依據(jù)）（問題、依據(jù)）護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)2.82.88pm8pm部分自理能力部分自理能力受限：受限：與臨時(shí)與臨時(shí)及永久起搏器及永久起搏器植入術(shù)后傷口植入術(shù)后傷口疼痛、醫(yī)源性疼痛、醫(yī)源性限制有關(guān)限制有關(guān)依據(jù)：術(shù)后絕對(duì)臥床24h；患者訴傷口疼痛患者在臥患者在臥床床期間期間日日常生活需常生活需要得到滿要得到滿足足1.1.評(píng)估患者自理能力評(píng)估患者自理能力的程度；的程度；2.2.定時(shí)巡視，經(jīng)常詢定時(shí)巡視，經(jīng)常詢問患者的所需并及時(shí)問患者的所需并及時(shí)給予協(xié)助，做好生活給予協(xié)助，做好生活護(hù)理；護(hù)理；3.3.放置好呼叫器，并放置好呼叫器，并指導(dǎo)使用方法，常用指導(dǎo)使用方法，常用物品均放置在患