感染傷口的處理

1、感染傷口的處理感染傷口的處理宜昌市第一人民醫(yī)院張燕萍23/5/2022Coloplast Academy-Wound Management內容內容傷口的分類細菌在傷口中的作用感染傷口的特點細菌培養(yǎng)的方法傷口處理原則33/5/2022Coloplast Academy-Wound Management43/5/2022Coloplast Academy-Wound Management 無菌手術切口，也包括經清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，無菌手術切口，也包括經清創(chuàng)處理的無明顯污染的外傷傷口，應獲一期愈合。應獲一期愈合。53/5/2022Coloplast Academy-Wound Manag

2、ement 傷后傷后8 8小時內，已發(fā)生異物和細菌沾染和污染的傷口，小時內，已發(fā)生異物和細菌沾染和污染的傷口， 清創(chuàng)術使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。清創(chuàng)術使之接近于清潔傷口可獲一期愈合。63/5/2022Coloplast Academy-Wound Management 已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術切口和手術切口感已發(fā)生感染的傷口，化膿性疾病的引流性手術切口和手術切口感染等。二期愈合。染等。二期愈合。73/5/2022Coloplast Academy-Wound Management細菌的致病機制細菌的致病機制 細菌的毒力：細菌的毒力： 侵襲力 毒素：外毒素/內毒素 細菌毒力

3、的評價指標：LD50（半數(shù)致死量）；ID50（半數(shù)感染量）性性 狀狀 外外 毒毒 素素 內內 毒毒 素素 來源 革蘭陽性菌與部分革蘭陰性菌 革蘭陰性菌 存在部分 從活菌分泌，少數(shù)為細菌崩解后釋出 細胞壁組分，細菌裂解后釋出 化學成分 蛋白質 脂多糖 穩(wěn)定性 6080，30min 被破壞 160，24h 才被破壞 毒性作用 強，對組織器官有選擇性毒害效應，引起特殊臨床表現(xiàn) 較弱，各菌的毒性效應大致相同，引起發(fā)熱、白細胞增多、微循環(huán)障礙、休克、DIC 等 抗原性 強，刺激機體產生抗毒素；甲醛液處理脫毒形成類毒素 弱，刺激機體產生的抗體中和作用弱；甲醛液處理不形成類毒素 83/5/2022Colop

4、last Academy-Wound Management細菌的致病機制細菌的致病機制 細菌的數(shù)量：細菌的數(shù)量： 101102個/g組織：利于傷口愈合 105108個/g組織：傷口愈合延遲或停止(Tenorio et al. 1976；Levenson et al. 1983) 細菌的侵入部位：細菌的侵入部位：93/5/2022Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制人體的防御機制宿主抵抗力宿主抵抗力 1.免疫反應免疫反應皮膚粘膜屏障 血腦屏障 屏障結構 胎盤屏障 小吞噬細胞（中性粒細胞） 吞噬細胞 大吞噬細胞（單核細胞和巨噬細胞） 補體 溶菌酶 防御

5、素 天然免疫 （非特異性免疫） 體液中的抗菌物質 乙型溶素 體液免疫 .獲得性免疫 （特異性免疫） 細胞免疫 103/5/2022Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制人體的防御機制宿主抵抗力宿主抵抗力2.組織氧含量組織氧含量 1986年， Knighton等學者的動物實驗證明：氧和抗生素一樣可有效預防感染； 2000年， Greif 研究結果表明：高流量吸氧能夠顯著降低術后傷口感染率 (N Engl J Med 342: 161-7, 2000)； 2002年，F(xiàn)inn Gottrup也發(fā)表文章，闡述高壓氧治療和持續(xù)的氧供可降低腸道手術的傷口感染率

6、，同時也對已感染的局部外傷傷口有效(Eur J Surg 2002; 168); 2005年，F(xiàn). Javier等人的隨機對照研究也得出了同樣的結論。113/5/2022Coloplast Academy-Wound Management人體的防御機制人體的防御機制宿主抵抗力宿主抵抗力吸煙對傷口愈合的影響吸煙對傷口愈合的影響 1990年，Siana等人進行了動物實驗，研究吸煙對肉芽組織生長的影響。 2003年，Lars等人的隨機對照實驗證明，戒煙能夠有效降低術后切口的感染率。 香煙引起組織缺氧造成有害效應，損害了傷口的愈合過程和中性粒細胞對病原物的抵抗力。123/5/2022Coloplast

7、 Academy-Wound Management感染的機制感染的機制 微生物數(shù)量微生物數(shù)量毒力毒力 宿主抵抗力宿主抵抗力 感染感染= =133/5/2022Coloplast Academy-Wound Management污染在一個傷口內存在微生物，但沒有復制定植傷口內存在著可復制的細菌黏附在創(chuàng)床上，但不會對宿主造成細胞性損害污染污染/定植定植143/5/2022Coloplast Academy-Wound Management嚴重定植嚴重定植 創(chuàng)床中的微生物對宿主的細胞損傷增加 引發(fā)局部免疫反應，但不是全身的反應 可有或無臨床典型的感染體征153/5/2022Coloplast Aca

8、demy-Wound Management 嚴重定植嚴重定植臨床表現(xiàn)和體征包括：傷口延期愈合異味滲出增多缺失/異常/無色的肉芽組織傷口局部疼痛增加嚴重定植會造成傷口延遲愈合，并導致傷口感染感染傷口的診斷感染傷口的診斷傳統(tǒng)的診斷標準傳統(tǒng)的診斷標準局部局部 診斷學標準診斷學標準 體征體征膿腫膿腫紅腫加重紅腫加重滲出滲出 分泌物增多分泌物增多脂肪團脂肪團 疼痛疼痛壞疽壞疽 局部溫度高局部溫度高全身全身診斷學標準診斷學標準白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應蛋白反應蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)感染傷口的診斷感染傷口的診斷擴展的診斷標準擴展的診斷標準局部

9、局部 診斷學標準診斷學標準 體征體征膿腫膿腫組織塌陷組織塌陷滲出滲出 紅腫加重紅腫加重脂肪團脂肪團 分泌物增多分泌物增多壞疽壞疽 滲出液顏色改變滲出液顏色改變肉芽脆弱肉芽脆弱腐肉腐肉 氣味改變氣味改變疼痛疼痛全身全身診斷學標準診斷學標準白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)發(fā)熱發(fā)熱菌血癥菌血癥C反應蛋白反應蛋白 (CRP)(Cutting & White 2004)183/5/2022Coloplast Academy-Wound Management特別注意：特別注意： 糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征糖尿病足潰瘍的傷口，其感染的體征和癥狀和癥狀（發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高、（發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高、C-反應

10、反應蛋白升高）蛋白升高）可能是不典型的可能是不典型的 ！ 193/5/2022Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學特征感染傷口的微生物學特征Bacteria in Leg Ulcers下肢潰瘍的細菌譜下肢潰瘍的細菌譜 Staph. Aureus 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌88% Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 16% Enterococcus Faecalis 類腸球菌類腸球菌 71% Enterobact. Cloacae 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 29% Peptococcus Magnus 大消化球菌大消化球

11、菌 29% Pseudomonas Aerogenosa 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 19% All Pseudomonas types 各種假單孢菌各種假單孢菌52% Proteus Mirabelis 奇異變形桿菌奇異變形桿菌16%(In 58 Patients with Venous Leg Ulcers without Clinical Infection) (Hansson et al. 1997)203/5/2022Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的微生物學特征感染傷口的微生物學特征糖尿病足潰瘍細菌譜糖尿病足潰瘍細菌譜 Staph. Aur

12、eus 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 25-62 % Staph. Epidermidis 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 4-88 % Enterococcus 腸球菌腸球菌 7-57 % Enterobactus 大腸桿菌大腸桿菌 18-100 % Pseudomonas 假單孢菌假單孢菌 5-46 % Bacteroides 類桿菌類桿菌 2-85 % Other Anaerobes 其他厭氧菌其他厭氧菌 5-100 %(*From 17 Studies)213/5/2022Coloplast Academy-Wound Management細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng) 細菌培養(yǎng)的分類和目的 細菌培養(yǎng)的時

13、機 細菌培養(yǎng)的方法 223/5/2022Coloplast Academy-Wound Management 定性培養(yǎng)定性培養(yǎng) 目的目的：確認何種細菌感染，以選擇適合的抗生素。 通常同時進行藥物敏感試驗。 定量培養(yǎng)定量培養(yǎng) 目的：目的： 確定多少細菌感染 ( 105)細菌培養(yǎng)的分類和目的細菌培養(yǎng)的分類和目的233/5/2022Coloplast Academy-Wound Management細菌培養(yǎng)的時機細菌培養(yǎng)的時機 出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高等），需出現(xiàn)全身感染征象（發(fā)熱，白細胞計數(shù)升高等），需要進行全身性抗菌治療時；要進行全身性抗菌治療時； 應用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨

14、床體征時；應用抗生素的同時，仍出現(xiàn)感染的臨床體征時； 注意事項：注意事項：很少在僅有局部治療時進行細菌培養(yǎng)；很少在僅有局部治療時進行細菌培養(yǎng)；沒有常規(guī)的細菌培養(yǎng)沒有常規(guī)的細菌培養(yǎng)! !243/5/2022Coloplast Academy-Wound Management細菌培養(yǎng)的方法細菌培養(yǎng)的方法 棉簽擦拭棉簽擦拭 活檢切片活檢切片 針吸活檢針吸活檢 刮除法刮除法 剝脫法剝脫法 棉球接觸法棉球接觸法 濾紙濾紙 洗濯法洗濯法253/5/2022Coloplast Academy-Wound Management定性培養(yǎng)定性培養(yǎng)擦拭法擦拭法注意事項注意事項:使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖

15、使用無菌生理鹽水將傷口表面殘留的敷料纖維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；維、壞死組織沖洗掉，確保傷口是干凈的；要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因為要去除壞死和失活的組織，再做培養(yǎng)；因為細菌最多在壞死組織和正常組織之間；細菌最多在壞死組織和正常組織之間；如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉動，如果使用培養(yǎng)拭子擦涂法，拭子要不停轉動，并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠并以一定壓力擦拭創(chuàng)面，確保拭子吸收足夠的傷口滲液；的傷口滲液；取自傷口中心和傷口邊緣的細菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的取自傷口中心和傷口邊緣的細菌的數(shù)量和種類沒有不同，即與采樣的傷口部位沒有關系。傷口部位沒有關系。 (K

16、arlsmark et al. 2002 Abstract)263/5/2022Coloplast Academy-Wound Management10 mm 無菌濾紙片；無菌濾紙片；覆蓋于傷口覆蓋于傷口1030分鐘，使它浸透傷口滲出液；分鐘，使它浸透傷口滲出液；將濾紙片取下放在將濾紙片取下放在2 cc 水中轉移。水中轉移。針吸法：針吸法：濾紙法：濾紙法：定量培養(yǎng)定量培養(yǎng)感染傷口的處理原則感染傷口的處理原則 減壓和固定減壓和固定 清創(chuàng)清創(chuàng) 外科手術外科手術 局部局部/全身治療全身治療283/5/2022Coloplast Academy-Wound Management感染傷口的處理目標感染傷

17、口的處理目標 將創(chuàng)面/傷口微生物負荷控制在宿主（患者）控制的范圍內（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主） 為修復細胞營造良好的工作環(huán)境（溫度、濕度、酸堿度、生長因子等）293/5/2022Coloplast Academy-Wound Management減壓和固定減壓和固定足部傷口可以使用石膏、充氣襪、減壓鞋等支具，減輕傷口周圍組織的壓力，促進血運壓瘡患者需注意防止傷口部位繼續(xù)受壓下肢靜脈潰瘍的患者注意抬高患肢，保證患肢靜脈回流如果傷口部位有膿腫，條件允許可切開引流，減輕局部張力，保持引流通暢303/5/2022Coloplast Academy-Wound Management清創(chuàng)清創(chuàng)

18、物理方式：物理方式：沖洗渦流/加壓沖洗機械清創(chuàng)外科清創(chuàng)超聲刀清創(chuàng)化學清創(chuàng)化學清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)生物清創(chuàng)生物清創(chuàng)目標：目標： 徹底清除壞死組織和徹底清除壞死組織和失活組織，將有活性的組失活組織，將有活性的組織暴露于創(chuàng)面?？棻┞队趧?chuàng)面。313/5/2022Coloplast Academy-Wound Management局部治療局部治療傷口沖洗：傷口沖洗：清潔的生理鹽水肥皂水（無防腐劑、無色無味的、pH 4.5-5.7） 局部抗菌劑局部抗菌劑抗生素消毒劑殺菌劑敷料敷料323/5/2022Coloplast Academy-Wound Management局部抗菌劑局部抗菌劑抗菌劑抗菌劑化學

19、合成物質化學合成物質-消毒劑（非特異性）消毒劑（非特異性）-殺菌劑（非特異性）殺菌劑（非特異性）天然存在的物質天然存在的物質-抗生素（特異性）抗生素（特異性）抗菌劑是一種能殺死或者抑制微生物, 包括細菌, 霉菌及病毒生長的物質；殺菌劑是一種化學合成物質，可以殺死或者抑制微生物，并對生物組織不具有顯著毒性；333/5/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用抗生素？傷口局部使用抗生素？ 不推薦使用不推薦使用 耐藥性的產生 磺胺嘧啶銀磺胺嘧啶銀 只能短時間內使用 慶大霉素：慶大霉素： 慶大霉素明膠海綿緩釋系統(tǒng)：可用于嚴重的糖尿病足潰瘍的病人，但最長使用時間為12周。343/5/2022Coloplast Academy-Wound Management傷口局部使用消毒劑傷口局部使用消毒劑 次氯酸鹽溶液（已被證實有多種不良反應）次氯酸鹽溶液（已被證實有多