肩外側經(jīng)三角肌入路

1、1、適應癥前外側入路可被用來治療各種肱骨近端骨折。尤其是用來進行髓內(nèi)釘及大結節(jié)處骨折的接骨術（A1骨折）。當行微創(chuàng)接骨術也建議用此入路。將三角肌分成三個部分，這個切口位于鎖骨（第1部分）和肩峰（第2部分）之間的三角肌部分，如圖示。根據(jù)骨折的形態(tài)及設定的手術方式，皮膚的切口可做不同程度的延長，但是都不可以超過肩峰遠端5cm，以為了保護腋神經(jīng)。2、解剖：神經(jīng)血管結構腋神經(jīng)的走行必須牢記。備注：腋神經(jīng)前運動支在肩峰外側緣遠端約6cm處水平經(jīng)過肱骨。這個距離一般沒有變異。3、這種入路使用了一個相對無血管的平面，遠離旋肱前后動脈。 4、皮膚切口解剖標志肩外側經(jīng)三角肌入路的解剖標志是：A) 肩峰

2、外側緣B) 肱骨干近端側方這些標志很容易觸及。 5、皮膚切口腋神經(jīng)開皮之前，先標記出切口遠端的界限，位于肩峰下5cm，即腋神經(jīng)以上1cm處。如果行微創(chuàng)接骨術，鋼板要在腋神經(jīng)的下面通過，在第1條線下方2cm處繪制第2條線，在肱骨外側，兩條線之間就是危險區(qū)域。  6、皮膚切口從肩峰遠端5cm肱骨外側緣，做皮膚切口，與肱骨軸平行。 7、前內(nèi)側肌間隙的顯露三頭肌前內(nèi)側肌間隙的顯露：在其肌纖維的前部及內(nèi)側部。劈開肌間隙，沿著三角肌纖維走行，可以得到一個出血少的入路至下方結構。要達到最清楚的暴露，分割三角肌近端達肩峰的邊緣，遠端不要超過肩峰下5cm，以避免損傷腋神經(jīng)

3、及使三角肌前部癱瘓。在切口遠端，可用手指在三角肌的深面觸及腋神經(jīng)，以確定其位置。這支神經(jīng)繞著肱骨近端走行半周，從肩峰外側插入三角肌。如果三頭肌下方的滑囊有血塊形成，可能需要切除，以為了顯露肱骨頭。提示：預置保護縫線為了保護腋神經(jīng)在遠端游離出來，可預置縫線于劈開的三角肌下緣，可防止術中過于劈開三角肌。 8、微創(chuàng)鋼板接骨術的附加切口（MIPO）在腋神經(jīng)安全標記（藍線）的下面，可用小切口置入螺釘。還可以配合使用瞄準器。9、髓內(nèi)釘顯露途徑當用前外側入路來置入髓內(nèi)釘時，可用較短的皮膚切口，其長度依賴于骨折類型。 10、 髓內(nèi)釘插入之前，通過解剖出有血塊的肩峰下滑囊，來找到岡上肌腱。在其纖維走行方向做小切口，插入點兩側要預置縫線。記住，正確的進入位置在肌腱止點的深處，只有通過劈開肌腱，才能插入髓內(nèi)釘。在簡單的、輕度移位的、閉合復位成功的骨折，髓內(nèi)釘可以通過微創(chuàng)切口插入。在這種情況，就不能在插入點兩側預置縫線，以保護劈開的肌腱。通過分離岡上肌腱，輕微顯露位于大結節(jié)內(nèi)側的肱骨頭關節(jié)面。要避開二頭肌的長頭腱。  11、髓內(nèi)釘理想的進釘點通常位于大結節(jié)的內(nèi)側，在正位上稍偏髓腔軸線的外側，側位在肱骨軸線上。在這個位置插入一枚導針。