肩外側(cè)經(jīng)三角肌入路

1、1、適應(yīng)癥前外側(cè)入路可被用來治療各種肱骨近端骨折。尤其是用來進(jìn)行髓內(nèi)釘及大結(jié)節(jié)處骨折的接骨術(shù)（A1骨折）。當(dāng)行微創(chuàng)接骨術(shù)也建議用此入路。將三角肌分成三個部分，這個切口位于鎖骨（第1部分）和肩峰（第2部分）之間的三角肌部分，如圖示。根據(jù)骨折的形態(tài)及設(shè)定的手術(shù)方式，皮膚的切口可做不同程度的延長，但是都不可以超過肩峰遠(yuǎn)端5cm，以為了保護(hù)腋神經(jīng)。2、解剖：神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)腋神經(jīng)的走行必須牢記。備注：腋神經(jīng)前運動支在肩峰外側(cè)緣遠(yuǎn)端約6cm處水平經(jīng)過肱骨。這個距離一般沒有變異。3、這種入路使用了一個相對無血管的平面，遠(yuǎn)離旋肱前后動脈。 4、皮膚切口解剖標(biāo)志肩外側(cè)經(jīng)三角肌入路的解剖標(biāo)志是：A) 肩峰

2、外側(cè)緣B) 肱骨干近端側(cè)方這些標(biāo)志很容易觸及。 5、皮膚切口腋神經(jīng)開皮之前，先標(biāo)記出切口遠(yuǎn)端的界限，位于肩峰下5cm，即腋神經(jīng)以上1cm處。如果行微創(chuàng)接骨術(shù)，鋼板要在腋神經(jīng)的下面通過，在第1條線下方2cm處繪制第2條線，在肱骨外側(cè)，兩條線之間就是危險區(qū)域。  6、皮膚切口從肩峰遠(yuǎn)端5cm肱骨外側(cè)緣，做皮膚切口，與肱骨軸平行。 7、前內(nèi)側(cè)肌間隙的顯露三頭肌前內(nèi)側(cè)肌間隙的顯露：在其肌纖維的前部及內(nèi)側(cè)部。劈開肌間隙，沿著三角肌纖維走行，可以得到一個出血少的入路至下方結(jié)構(gòu)。要達(dá)到最清楚的暴露，分割三角肌近端達(dá)肩峰的邊緣，遠(yuǎn)端不要超過肩峰下5cm，以避免損傷腋神經(jīng)

3、及使三角肌前部癱瘓。在切口遠(yuǎn)端，可用手指在三角肌的深面觸及腋神經(jīng)，以確定其位置。這支神經(jīng)繞著肱骨近端走行半周，從肩峰外側(cè)插入三角肌。如果三頭肌下方的滑囊有血塊形成，可能需要切除，以為了顯露肱骨頭。提示：預(yù)置保護(hù)縫線為了保護(hù)腋神經(jīng)在遠(yuǎn)端游離出來，可預(yù)置縫線于劈開的三角肌下緣，可防止術(shù)中過于劈開三角肌。 8、微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)的附加切口（MIPO）在腋神經(jīng)安全標(biāo)記（藍(lán)線）的下面，可用小切口置入螺釘。還可以配合使用瞄準(zhǔn)器。9、髓內(nèi)釘顯露途徑當(dāng)用前外側(cè)入路來置入髓內(nèi)釘時，可用較短的皮膚切口，其長度依賴于骨折類型。 10、 髓內(nèi)釘插入之前，通過解剖出有血塊的肩峰下滑囊，來找到岡上肌腱。在其纖維走行方向做小切口，插入點兩側(cè)要預(yù)置縫線。記住，正確的進(jìn)入位置在肌腱止點的深處，只有通過劈開肌腱，才能插入髓內(nèi)釘。在簡單的、輕度移位的、閉合復(fù)位成功的骨折，髓內(nèi)釘可以通過微創(chuàng)切口插入。在這種情況，就不能在插入點兩側(cè)預(yù)置縫線，以保護(hù)劈開的肌腱。通過分離岡上肌腱，輕微顯露位于大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的肱骨頭關(guān)節(jié)面。要避開二頭肌的長頭腱。  11、髓內(nèi)釘理想的進(jìn)釘點通常位于大結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)，在正位上稍偏髓腔軸線的外側(cè)，側(cè)位在肱骨軸線上。在這個位置插入一枚導(dǎo)針。