事故模式理論課件

1、1 事故模式理論：事故模式理論：是人們對(duì)事故機(jī)理所作的是人們對(duì)事故機(jī)理所作的邏輯邏輯抽象抽象或或數(shù)學(xué)抽象數(shù)學(xué)抽象，是描述事故，是描述事故成因、經(jīng)過(guò)和后成因、經(jīng)過(guò)和后果果的理論，是研究的理論，是研究人、物、環(huán)境、管理及事故人、物、環(huán)境、管理及事故處理處理這些基本因素如何作用而形成事故、造成這些基本因素如何作用而形成事故、造成損失的理論。損失的理論。目前，世界上有代表性的事故模式理論有：因果連鎖模型、目前，世界上有代表性的事故模式理論有：因果連鎖模型、多米諾骨牌模型、綜合模型、系統(tǒng)理論模型、軌跡交叉模多米諾骨牌模型、綜合模型、系統(tǒng)理論模型、軌跡交叉模型、人為失誤模型、生物節(jié)律模型、事故突變模型、能

2、量型、人為失誤模型、生物節(jié)律模型、事故突變模型、能量意外釋放論、能量轉(zhuǎn)移理論等。意外釋放論、能量轉(zhuǎn)移理論等。2 2 常用的事故模式：常用的事故模式：1 1）事故因果類型事故因果類型：（1 1）連鎖型連鎖型：任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在：任何一種可預(yù)防的事故的發(fā)生都是一連串事件在一一定順序定順序下所產(chǎn)生的結(jié)果。下所產(chǎn)生的結(jié)果。 圖連鎖型圖連鎖型 （2 2）多因致果型多因致果型：多種：多種各自獨(dú)立各自獨(dú)立的的原因在原因在同一時(shí)間同一時(shí)間共同導(dǎo)致事故的發(fā)共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。生。 圖多因致果型圖多因致果型A AB BE EC CD D事故事故瓦斯爆炸瓦斯爆炸事故事故 （3 3）復(fù)合型復(fù)合

3、型：某些因素連鎖，某些因素集中，互相：某些因素連鎖，某些因素集中，互相交叉交叉，復(fù)合復(fù)合造成造成事故。事故。2 2）多米諾骨牌理論多米諾骨牌理論：傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一傷亡事故的發(fā)生是一連串事件，按一定順序定順序互為因果依次發(fā)生互為因果依次發(fā)生的結(jié)果。的結(jié)果。 圖圖 多米諾骨牌模型多米諾骨牌模型利用概率計(jì)算：利用概率計(jì)算：PA0=PA1PA2PA3PA4PA5 A A1A A5這五個(gè)事件的概率都是這五個(gè)事件的概率都是1 1的，所以的，所以PA01，說(shuō)，說(shuō)明傷亡事故的概率是很小的。明傷亡事故的概率是很小的。 P PA A0=P=PA A1PPA A20P0PA A4PPA A5=0=0

4、3 3）系統(tǒng)理論系統(tǒng)理論：把：把人、機(jī)械人、機(jī)械和和環(huán)境環(huán)境作為一個(gè)作為一個(gè)系統(tǒng)系統(tǒng)( (整體整體) )，研，研究人、機(jī)、環(huán)境之間的究人、機(jī)、環(huán)境之間的相互作用、反饋和調(diào)整相互作用、反饋和調(diào)整，從中發(fā)，從中發(fā)現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。現(xiàn)事故的致因，揭示出預(yù)防事故的途徑。 研究?jī)?nèi)容研究?jī)?nèi)容： （1 1）機(jī)械的狀況、環(huán)境的狀況；）機(jī)械的狀況、環(huán)境的狀況； （2 2）人的特性狀況；）人的特性狀況； （3 3）人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的理解；）人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的理解； （4 4）機(jī)械的特性與人的特性匹配性；）機(jī)械的特性與人的特性匹配性； （5 5）人的行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間關(guān)系；）人的

5、行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間關(guān)系；p系統(tǒng)理論認(rèn)為：事故的發(fā)生是來(lái)自系統(tǒng)理論認(rèn)為：事故的發(fā)生是來(lái)自人的人的行為與機(jī)械特性行為與機(jī)械特性之間的之間的失配或不協(xié)調(diào)失配或不協(xié)調(diào)，是，是多因素互相作用的結(jié)果。多因素互相作用的結(jié)果。 具有代表性的是具有代表性的是瑟利模型瑟利模型及及安德森模型安德森模型。 （1 1）瑟利模型瑟利模型針對(duì)具體危險(xiǎn)而言。針對(duì)具體危險(xiǎn)而言。 認(rèn)為：在事故的發(fā)展過(guò)程中，人的決策可以分為認(rèn)為：在事故的發(fā)展過(guò)程中，人的決策可以分為3 3個(gè)階個(gè)階段，即段，即人對(duì)危險(xiǎn)的人對(duì)危險(xiǎn)的感覺(jué)階段、認(rèn)識(shí)階段和響應(yīng)階段感覺(jué)階段、認(rèn)識(shí)階段和響應(yīng)階段。在這。在這3 3個(gè)階段中，若處理正確，則可以避免事

6、故和損失，否則就個(gè)階段中，若處理正確，則可以避免事故和損失，否則就會(huì)造成事故和損失。會(huì)造成事故和損失。 人、機(jī)和環(huán)境人、機(jī)和環(huán)境迫近的危險(xiǎn)迫近的危險(xiǎn)危險(xiǎn)危險(xiǎn)構(gòu)成構(gòu)成無(wú)危險(xiǎn)無(wú)危險(xiǎn)YNN瑟利模型瑟利模型圖圖2-5 2-5 安德森模型安德森模型(3) (3) 系統(tǒng)理論的作用系統(tǒng)理論的作用（指導(dǎo)意義）（指導(dǎo)意義） 系統(tǒng)理論對(duì)改進(jìn)系統(tǒng)理論對(duì)改進(jìn)事故調(diào)查、事故預(yù)防，對(duì)事故調(diào)查、事故預(yù)防，對(duì)有關(guān)事故的有關(guān)事故的 基本研究基本研究均指明了方向。均指明了方向。 對(duì)事故調(diào)查的指導(dǎo)對(duì)事故調(diào)查的指導(dǎo)：運(yùn)行系統(tǒng)的正常情況和反：運(yùn)行系統(tǒng)的正常情況和反常情況常情況 對(duì)事故預(yù)防的指導(dǎo)對(duì)事故預(yù)防的指導(dǎo)：機(jī)械和操作者的可靠性機(jī)械

7、和操作者的可靠性 對(duì)基本研究的指導(dǎo)對(duì)基本研究的指導(dǎo)：改善和發(fā)展觀察、記錄系：改善和發(fā)展觀察、記錄系統(tǒng)運(yùn)行的方法和確定危險(xiǎn)線索所用的方法統(tǒng)運(yùn)行的方法和確定危險(xiǎn)線索所用的方法4 4）軌跡交叉理論軌跡交叉理論： 傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。概括起傷害事故是許多相互關(guān)聯(lián)的事件順序發(fā)展的結(jié)果。概括起來(lái)無(wú)外乎來(lái)無(wú)外乎人人和和物物兩個(gè)發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安兩個(gè)發(fā)展系列。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在一定時(shí)間、空間發(fā)生了全狀態(tài)在一定時(shí)間、空間發(fā)生了交叉交叉，能量，能量“逆流逆流”于人體時(shí)，于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。傷害事故就會(huì)發(fā)生。（物的原因）（物的原因）間接原因間接原因本

8、質(zhì)原因本質(zhì)原因（直接原因）（直接原因）（包括第三者）（包括第三者）傷害傷害接觸接觸圖圖2-6 2-6 軌跡交叉論事故模型軌跡交叉論事故模型 用能量轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)分析事用能量轉(zhuǎn)移的觀點(diǎn)分析事故致因的基本方法：故致因的基本方法：首先確認(rèn)某個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的所有首先確認(rèn)某個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的所有能量源；能量源；然后確定可能遭受該能量傷然后確定可能遭受該能量傷害的人員及傷害的可能嚴(yán)重害的人員及傷害的可能嚴(yán)重程度；程度；進(jìn)而確定控制該類能量不正進(jìn)而確定控制該類能量不正?；虿黄谕D(zhuǎn)移的方法。?；虿黄谕D(zhuǎn)移的方法。 3.3.事故致因理論的應(yīng)用事故致因理論的應(yīng)用1)1)根據(jù)事故致因理論，可以得出事故發(fā)生的基本根據(jù)事故致因理論，可以得出事故發(fā)生的基本規(guī)律規(guī)律(1)(1)工傷事故的發(fā)生的特性。工傷事故的發(fā)生的特性。(2)(2)事故的原因是多層次的，不能把事故原因簡(jiǎn)單地歸咎事故的原因是多層次的，不能把事故原因簡(jiǎn)單地歸咎為為“違章違章” 。(3)(3)事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大因素，結(jié)合環(huán)境進(jìn)行分析研究。因素，結(jié)合環(huán)境進(jìn)行分析研究。(4)(4)人、物、環(huán)境人、物、環(huán)境(環(huán)境也可包含在物中環(huán)境也可包含在物中)都是受管理因素都是受管理因素支配的。支配的。2 2）根