腰椎穿刺術 (3)

1、關于腰椎穿刺術 (3)第一頁，共43頁幻燈片主要內(nèi)容n相關基礎知識相關基礎知識n適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥適應癥、禁忌癥、并發(fā)癥n操作步驟操作步驟n注意事項注意事項n腦脊液檢查內(nèi)容及意義腦脊液檢查內(nèi)容及意義第二頁，共43頁幻燈片相關基礎知識n腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)n腦脊液功能腦脊液功能n脊髓與脊柱的關系脊髓與脊柱的關系第三頁，共43頁幻燈片腦脊液循環(huán)n產(chǎn)生：產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡叢產(chǎn)生、由腦室的脈絡叢產(chǎn)生、30%由大腦和由大腦和脊髓的細胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：脊髓的細胞間隙形成的間質(zhì)液，成人總量約：110-200ml，平均，平均130ml，每天約產(chǎn)生，每天約產(chǎn)生500毫升毫升n循環(huán)：側(cè)腦室

2、循環(huán)：側(cè)腦室-第三腦室第三腦室-第四腦室第四腦室-小腦小腦延髓池延髓池-蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔n吸收：通過大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸吸收：通過大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周圍間隙吸收收，小部分從神經(jīng)根周圍間隙吸收第四頁，共43頁幻燈片第五頁，共43頁幻燈片腦脊液功能n保護腦和脊髓免受外力震蕩保護腦和脊髓免受外力震蕩 n調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化 n轉(zhuǎn)運營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物轉(zhuǎn)運營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物 n調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲量調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿儲量n神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié) 第六頁，共43頁幻燈片脊髓末端與脊椎的關系n發(fā)育過程中脊髓的增長較脊椎慢發(fā)育過程中脊髓的增長較脊椎

3、慢n嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至嬰兒和兒童的脊髓末端延伸至L3-4椎間隙平面椎間隙平面n成人的脊髓在腰成人的脊髓在腰1椎體的下緣結束椎體的下緣結束第七頁，共43頁幻燈片第八頁，共43頁幻燈片穿刺針依次經(jīng)過的結構n皮膚、皮下皮膚、皮下n棘上韌帶棘上韌帶n棘間韌帶棘間韌帶n黃韌帶黃韌帶n硬膜外腔硬膜外腔n硬脊膜硬脊膜n硬膜下腔硬膜下腔n蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜第九頁，共43頁幻燈片腦脊液檢查的意義n中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、炎癥、腫瘤、外感染、炎癥、腫瘤、外傷、水腫、腦脊液循環(huán)障礙傷、水腫、腦脊液循環(huán)障礙等均可引等均可引起腦脊液成分的改變。起腦脊液成分的改變。第十頁，共43頁幻燈片適應癥n測量腦脊液壓力和了

4、解椎管有無阻塞及阻塞程度測量腦脊液壓力和了解椎管有無阻塞及阻塞程度n化驗腦脊液，用以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變、脫髓鞘化驗腦脊液，用以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌及某些顱內(nèi)占位性疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌及某些顱內(nèi)占位性病變等的診斷病變等的診斷n懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，但頭顱CT檢查正常者檢查正常者n鞘內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、化療藥物等，鞘內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、化療藥物等，腰椎麻醉、脊髓造影等腰椎麻醉、脊髓造影等第十一頁，共43頁幻燈片禁忌癥n顱內(nèi)高壓伴有嚴重的視乳頭水腫者，顱內(nèi)高壓伴有嚴重的視乳頭水腫者，因腰穿可能誘發(fā)致死性腦疝，要慎重

5、因腰穿可能誘發(fā)致死性腦疝，要慎重n腰穿部位局部皮膚有炎癥、感染或有腰穿部位局部皮膚有炎癥、感染或有脊柱結核者脊柱結核者n有出血傾向者，處于休克、衰竭或頻有出血傾向者，處于休克、衰竭或頻危的患者危的患者第十二頁，共43頁幻燈片準備工作n向患者或家屬說明檢查的目的、意義、向患者或家屬說明檢查的目的、意義、術后注意事項等，簽字術后注意事項等，簽字n器械準備器械準備n病人準備病人準備n醫(yī)師準備醫(yī)師準備第十三頁，共43頁幻燈片器械準備n治療盤：碘酒、酒精、膠布、利多治療盤：碘酒、酒精、膠布、利多卡因、毫升注射器卡因、毫升注射器n腰椎穿刺包、消毒包腰椎穿刺包、消毒包n無菌手套無菌手套n需作培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基

6、需作培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基第十四頁，共43頁幻燈片第十五頁，共43頁幻燈片第十六頁，共43頁幻燈片病人準備n排空膀胱排空膀胱n疑明顯高顱壓者預先脫水藥物應用疑明顯高顱壓者預先脫水藥物應用n躁動不安無法合作者鎮(zhèn)靜藥物應用躁動不安無法合作者鎮(zhèn)靜藥物應用第十七頁，共43頁幻燈片醫(yī)生準備n洗手洗手n戴清潔口罩、帽子戴清潔口罩、帽子第十八頁，共43頁幻燈片體位擺放n側(cè)臥位，背部和床面垂直，頭頸向側(cè)臥位，背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝前屈曲，屈髖抱膝-頭膝屈曲位頭膝屈曲位第十九頁，共43頁幻燈片體位擺放第二十頁，共43頁幻燈片穿刺點的選擇n成人首選腰成人首選腰3-4間間隙，兩髂棘連線與隙，兩髂棘連線與脊

7、柱正中線相交處；脊柱正中線相交處；也可上移或下移一也可上移或下移一個椎體，即腰個椎體，即腰2-3或腰或腰4-5間隙為穿間隙為穿刺點刺點n兒童以腰椎兒童以腰椎4-5間間隙為穿刺點隙為穿刺點第二十一頁，共43頁幻燈片穿刺點的選擇第二十二頁，共43頁幻燈片消毒n自中線向兩側(cè)進行常規(guī)皮膚消毒自中線向兩側(cè)進行常規(guī)皮膚消毒厘米范圍厘米范圍n遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脫碘遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脫碘第二十三頁，共43頁幻燈片步驟1n打開穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械打開穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械n鋪無菌洞巾鋪無菌洞巾n穿刺點穿刺點2利多卡因利多卡因2毫升（小兒毫升（小兒1毫升）局部毫升）局部麻醉麻醉n

8、左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針刺入左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針刺入皮下皮下第二十四頁，共43頁幻燈片步驟2n進針方向：針垂直于脊背平面、針頭略向頭端進針方向：針垂直于脊背平面、針頭略向頭端傾斜傾斜n緩慢推進，當感到阻力突然減低時，可將針芯緩緩慢推進，當感到阻力突然減低時，可將針芯緩慢抽出，觀察有無腦脊液滴出；若無，可調(diào)整進慢抽出，觀察有無腦脊液滴出；若無，可調(diào)整進針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進針方向；反復穿刺不成功，更換穿刺點進針方向；反復穿刺不成功，更換穿刺點n成人的進針深度約成人的進針深度約4-6厘米，兒童的進針深度厘米，兒童的

9、進針深度約約2-4厘米厘米第二十五頁，共43頁幻燈片步驟3n拔出針芯，可見腦脊液滴出拔出針芯，可見腦脊液滴出n接測壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松接測壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松n可見腦脊液在測壓管內(nèi)的平面隨呼吸波可見腦脊液在測壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動動n記錄腦脊液壓力記錄腦脊液壓力n取下測壓管，用無菌試管接取腦脊液取下測壓管，用無菌試管接取腦脊液毫升檢驗毫升檢驗第二十六頁，共43頁幻燈片步驟4n插入針芯，拔出穿刺針插入針芯，拔出穿刺針n穿刺點碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布穿刺點碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定固定n去枕平臥小時去枕平臥小時n注意觀察生命體征以及瞳孔有無變化注意觀察生命體征以及瞳孔有無

10、變化第二十七頁，共43頁幻燈片步驟5n檢查器械，放置指定地點檢查器械，放置指定地點n填寫檢驗申請單，送檢填寫檢驗申請單，送檢n書寫腰穿記錄書寫腰穿記錄第二十八頁，共43頁幻燈片標本的檢驗順序n第第1瓶：生化分析瓶：生化分析n第第2瓶：微生物檢查瓶：微生物檢查n第第3瓶：常規(guī)和細胞學檢查瓶：常規(guī)和細胞學檢查第二十九頁，共43頁幻燈片注意事項n嚴格掌握適應癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底嚴格掌握適應癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎檢查，如有明顯的視乳頭水腫或有腦疝先兆者，慎重！重！n穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、

11、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并做相應處理應立即停止操作，并做相應處理n鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液置換注入藥液第三十頁，共43頁幻燈片注意事項n嚴格無菌操作，否則導致顱內(nèi)感染嚴格無菌操作，否則導致顱內(nèi)感染n高顱壓時留取標本時滴速盡量放慢，可高顱壓時留取標本時滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放以用穿刺針芯半堵半放n針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管第三十一頁，共43頁幻燈片可能的并發(fā)癥n腰穿后低顱壓頭疼，嚴重者可伴有惡心、嘔吐

12、，這是因為腰穿后低顱壓頭疼，嚴重者可伴有惡心、嘔吐，這是因為穿刺術后患者過早起立，導致腦脊液壓力降低，牽動腦內(nèi)穿刺術后患者過早起立，導致腦脊液壓力降低，牽動腦內(nèi)和硬膜的血管所致?？沙掷m(xù)和硬膜的血管所致?？沙掷m(xù)2-82-8天，平臥位可緩解。應天，平臥位可緩解。應大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水n蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血n穿刺過程無菌操作不嚴格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤穿刺過程無菌操作不嚴格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤感染感染n穿刺中導入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無菌性穿刺中導入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無菌性炎癥炎癥第三十二頁，共43頁幻燈片腦脊液的壓力n正

13、常壓力：正常壓力：70180mmH2On低顱壓：低顱壓：200mmH2O第三十三頁，共43頁幻燈片腦脊液常規(guī)檢查n性狀：無色、清亮、透明性狀：無色、清亮、透明n蛋白質(zhì)定性試驗：潘氏（蛋白質(zhì)定性試驗：潘氏（Pandy）試驗陰性試驗陰性n白細胞數(shù)白細胞數(shù)0-8*106/L第三十四頁，共43頁幻燈片腦脊液性狀異常紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血黃色：黃色：1.陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變 2.蛋白質(zhì)含量明顯增高時蛋白質(zhì)含量明顯增高時 白色或灰白色：常見化膿性感染白色或灰白色：常見化膿性感染第三十五頁，共43頁幻燈片如何區(qū)別穿刺損傷n用三管連續(xù)接

14、取腦脊液，如果管中紅色依用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血n如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變病變第三十六頁，共43頁幻燈片腦脊液細胞計數(shù)異常n化膿性感染細胞數(shù)多在化膿性感染細胞數(shù)多在500*106/L以上，以上，高達數(shù)千，分類以中性粒細胞（多核）高達數(shù)千，分類以中性粒細胞（多核）為主為主n結核性感染細胞數(shù)多在結核性感染細胞數(shù)多在250-500*106/L，多為淋巴細胞多為淋巴細胞n病毒性感染細胞數(shù)一般不超過病毒性感染細胞數(shù)一般不超過200*106/L，多為淋巴細胞；有時正常，多為淋

15、巴細胞；有時正常第三十七頁，共43頁幻燈片腦脊液蛋白測定n正常值：正常值：0.15-0.45g/L n蛋白含量高多見于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)蛋白含量高多見于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)根病變（吉蘭根病變（吉蘭-巴雷綜合癥）、腦脊液循巴雷綜合癥）、腦脊液循環(huán)阻塞環(huán)阻塞第三十八頁，共43頁幻燈片腦脊液葡萄糖、氯化物測定n葡萄糖正常值為：葡萄糖正常值為：2.5-4.4mmol/L，為，為血糖的血糖的n氯化物正常值為：氯化物正常值為：120-130mmol/Ln含量降低多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性、含量降低多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性、真菌性、結核性感染以及腦膜癌病真菌性、結核性感染以及腦膜癌病n病毒性腦（膜）炎時多為正常

16、病毒性腦（膜）炎時多為正常第三十九頁，共43頁幻燈片腦脊液微生物學檢查n涂片、革蘭氏染色：化膿性腦膜炎時陽涂片、革蘭氏染色：化膿性腦膜炎時陽性率性率60-90%；流腦：；流腦：G染色陰性的雙染色陰性的雙球菌球菌n找結核桿菌找結核桿菌n印度墨汁染色發(fā)現(xiàn)新型隱球菌印度墨汁染色發(fā)現(xiàn)新型隱球菌第四十頁，共43頁幻燈片壓腹試驗n目的：了解穿刺針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔目的：了解穿刺針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔n做法：用手掌深壓腹部，可見腦脊液壓力做法：用手掌深壓腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降n壓腹時壓力不升，表示：壓腹時壓力不升，表示： 1.穿刺針不通暢穿刺針不通暢 2.針頭不在蛛網(wǎng)膜下腔針頭不