下咽癌臨床路徑

1、下咽癌臨床路徑（ 2016 年版）一、下咽癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為下咽癌（ICD-10： C12/C13）。行下咽切除術(shù)、下咽加喉部分或全喉切除術(shù)（ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）。1. 癥狀：咽異物感、咽痛、吞咽困難、頸部包塊等。2. 體征：下咽部新生物。3. 輔助檢查：喉鏡，梨狀窩及食道鋇劑造影，食道鏡，增強(qiáng)CT或MRI檢查提示下咽部占位病變。4. 病理組織學(xué)活檢：可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南- 耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

2、人民衛(wèi)生出版社，2009 年）、臨床技術(shù)操作規(guī)范- 耳鼻喉科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、頭頸腫瘤綜合治療專家共識(shí)（中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)放射腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010）。1. 保留喉功能下咽癌切除術(shù)：T1、 T2 下咽癌，有保喉意愿、腫瘤條件允許。T2 、 T3、 T4 下咽癌，不能保留2. 下咽及全喉切除術(shù)： 喉功能或病人無保喉意愿。3. 下咽缺損修復(fù)：根據(jù)缺損情況，選擇合理的修復(fù)材料和修復(fù)方法。4. 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日w 21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第 一 診 斷

3、 符 合 下 咽 癌 疾 病 編 碼 （ ICD-10 ： C12/ C13）。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備W 4天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血、尿常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（ 3） 感 染 性 疾 病 篩 查 （ 乙 肝 、 丙 肝 、 梅 毒 、 艾 滋 等）；（4）胸部X線片、心電圖;5）喉鏡；（6）增強(qiáng)CT或MRI;（ 7）標(biāo)本送病理學(xué)檢查。2. 根據(jù)患者情況可選擇下咽食管- 胃造影、纖維食道- 胃鏡、輸血準(zhǔn)備等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)

4、。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令 2012 84 號(hào)）和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004 285 號(hào)）執(zhí)行，合理使用抗生素，術(shù)前預(yù)防性用藥為 1 天。（八）手術(shù)日。手術(shù)日為入院5日內(nèi)。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 手術(shù)：見治療方案的選擇。3. 術(shù)中用藥：止血藥、抗生素。4. 輸血：視術(shù)中情況而定。5. 標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后。術(shù)后住院恢復(fù)7-19 天。1. 抗生素：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令2012 84 號(hào)）和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）合理選用抗菌藥物。2. 漱口。7 / 63. 鼻飼。4. 傷口換藥。（十）

5、出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 一般情況良好。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如咽瘺等），需要特殊診 斷治療措施，延長住院時(shí)間。2. 伴有影響本病治療效果的合并癥，需要采取進(jìn)一步 檢查和診斷，延長住院時(shí)間。二、下咽癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 下咽癌（ICD-10 : C12/C13）行下咽或下咽加部分或全喉切除術(shù)（ICD-9-CM-3:29.33/30.2-30.4）患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：V 21天時(shí)間住院第1天住院第2天 （手術(shù)準(zhǔn)備日）主 要 診 療 工 作口詢問病史及體格

6、檢查口完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 口初步確定手術(shù)方式和日期 口完善檢查上級(jí)醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估口進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、 輸血同忌書口向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)口麻醉前評(píng)估，簽署麻醉同意書重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口普食口患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常規(guī)口肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血 功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋等）口胸部X線片、心電圖口喉鏡檢查口增弓雖CI或MRI口病理學(xué)檢查口下咽-食管造影口病理學(xué)檢查口輸血準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)情況）口手術(shù)必需

7、的相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：口耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口普食口患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口明日全身麻醉下行喉部分或全切除術(shù)*術(shù)前禁食、禁水口術(shù)前抗生素口術(shù)前準(zhǔn)備口留置鼻飼管口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口入院宣教 口入院護(hù)理評(píng)估口宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 口手術(shù)前物品準(zhǔn)備 口手術(shù)前心理護(hù)理病 情 變 異 記 錄口無 口有，原因：1.2.口無 口有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第3- 5天 （刊日）住院第4-20日（術(shù)后1-17天）住院第7-21天 （出院日）主 要 診 療 工 作 W口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注息事項(xiàng)口上級(jí)醫(yī)生查

8、房口住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫口注意病情變化注意觀察生命體征口注意引流量，根據(jù)引流情況 明確是否拔除引流管口上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù) 及傷口評(píng)估完成出院記錄、出院證明 書口向患者交代出院后的注意 事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 口全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理 口 下咽或卜咽加部分或全 喉切除術(shù)*術(shù)后常規(guī)護(hù)理 口氣管切開術(shù)后常規(guī)護(hù)理 口 一級(jí)護(hù)理鼻飼飲食口抗生素口其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：口標(biāo)本送病理檢查口酌情心電監(jiān)護(hù)口酌情吸氧口其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口 一/二級(jí)護(hù)理口酌情停用鼻飼飲食口酌情停用抗生素口其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：換藥口其他特殊醫(yī)囑出院醫(yī)囑：口出院帶藥口酌情腫瘤綜合治療口門診隨診主要 護(hù)理 工作口隨時(shí)觀察患者病情變化 口術(shù)后心理與生活護(hù)理口觀察患者情況口