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文檔簡介
1、細(xì)菌性痢疾診療方案【診斷要點】流行病學(xué):全年均有發(fā)生,以夏秋兩季為多見。發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最 高,其次為中青年。臨床表現(xiàn):潛伏期12日(數(shù)小時7日)。(1 ) 急性細(xì)菌性痢疾1)普通型(典型):起病急,高熱可伴寒戰(zhàn),繼以腹痛、腹瀉和 里急后重,大便每日10多次至數(shù)十次,量少,為粘液膿血便。有左下腹痛, 腸鳴音亢進(jìn)。病程一般為1周左右;2)輕型(非典型):全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕,腹瀉每 日數(shù)次,稀便,有粘液但無膿血,輕微腹痛而無里急后重。病程37日,也可轉(zhuǎn)為慢性。3)中毒型:多見于27歲小兒。起病急、病情重。高熱伴全身 嚴(yán)重毒血癥狀,可迅速發(fā)生循環(huán)衰竭及呼吸衰竭,而腸道癥狀較輕甚至開
2、始無腹痛、腹瀉癥狀。 休克型:主要表現(xiàn)為感染性休克。早期全身微血管痙攣,出 現(xiàn)面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫絹、脈細(xì)速甚至測不到、血壓 低,亦可正常而脈壓小。也可有少尿或無尿及輕重不等的意識障礙。腦型:以嚴(yán)重腦癥狀為主。由于腦血管痙攣引起腦缺血、缺 氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高,表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐,嚴(yán)重者 可發(fā)生腦疝,瞳孔大小不等,對光反應(yīng)遲鈍或消失,也可出現(xiàn)呼吸異常及 呼吸衰竭。(2)慢性細(xì)菌性痢疾:指急性菌痢病程遷延超過2個月病情未愈者。1)慢性遷延型:主要表現(xiàn)為長期反復(fù)出現(xiàn)的腹痛、腹瀉,大便 常有粘液及膿血??砂橛袪I養(yǎng)不良及貧血等癥狀。2)急性發(fā)作型:有慢性菌痢史,可因進(jìn)食
3、生冷食物、勞累或受 涼等誘因引起急性發(fā)作,出現(xiàn)腹痛腹瀉及膿血便。3)慢性隱匿型:1年內(nèi)有急性菌痢史,臨床無明顯腹痛、腹瀉等 癥狀,大便培養(yǎng)有痢疾桿菌,乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜有炎癥潰瘍等病 變。3.實驗室檢查血象:急性期可有白細(xì)胞輕至中度增高,中性粒細(xì)胞增高。慢性期可有貧 血。糞便檢查外觀多為粘液膿血便:鏡檢有大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞。如有巨噬細(xì)胞更有助 診斷。病原學(xué)檢查:糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌,應(yīng)常規(guī)作藥物敏感試驗。(3)免疫學(xué)檢查:有熒光抗體染色法、熒光菌球法、免疫染色法等, 快速簡便,敏感性好,有利于早期診斷。(4 )乙狀結(jié)腸鏡檢查和X線翅劑灌腸檢查。【鑒別診斷】急性菌痢應(yīng)與急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性
4、食物中毒、急性壞死性出血性 腸炎、腸套疊等鑒別;慢性菌痢應(yīng)與慢性血吸蟲病、直腸癌及結(jié)腸癌、非 特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別;中毒性菌痢應(yīng)與感染性休克、流行性乙型腦 炎等鑒別?!局委熢瓌t】急性菌痢一般治療:消化道隔離至臨床癥狀消失,糞便培養(yǎng)2次陰性。飲食以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。病原治療:可選用唾諾酮類藥物,如諾氟沙星(norfloxacin),成人0.20.4g, 每日4次口服,小兒2040mg/kg/d,分34次,療程57日。環(huán)丙沙星、 氧氟沙星也可選用。復(fù)方磺胺甲惡噪(SMZ-TMP)對多數(shù)菌痢病人仍有較好 療效;對癥治療:高熱可用退熱藥及物理降溫;腹痛劇烈可用
5、解痙藥如阿托品; 毒血癥癥狀嚴(yán)重者,可酌用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。慢性菌痢一般治療:如生活規(guī)律,適當(dāng)鍛煉,避免過度勞累與緊張,宜進(jìn)易消化少渣無刺激食物,積極治療并存的慢性疾病。病原治療應(yīng)抓緊作病原菌分離及細(xì)菌藥敏試驗,選用敏感藥物治療;聯(lián)合應(yīng)用2種不同抗生素,療程須長,須重復(fù)13個療程;可應(yīng)用藥物保留灌腸,常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黃連素、5%大蒜液等, 每次100200ml,每晚一次,1014日為一療程。必要時灌腸液中可加少 量皮質(zhì)激素。中醫(yī)辯證施治(3)對癥治療:腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物;調(diào)整腸道菌群失調(diào)可 用微生態(tài)制劑。中毒型菌痢一般治療:密切觀察病情變化,做好護(hù)理工作。病原治
6、療:應(yīng)用有效抗生素靜脈滴注,可用環(huán)丙沙星或氧氟沙星,也可用 頭抱菌素等,待病情明顯好轉(zhuǎn)后改為口服。(3 ) 對癥治療降溫鎮(zhèn)靜:高熱可用物理降溫和退熱藥。躁動不安及反復(fù)驚厥者,可用亞 冬眠療法。反復(fù)驚厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥鈉。防治循環(huán)衰竭:擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒,快速滴入低分子右旋糖酊及葡萄糖鹽水,待休克好轉(zhuǎn)后繼續(xù)靜脈輸液維持;同時予以5%碳酸氫鈉35ml/kg ,糾正酸中毒。在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上,可應(yīng)用山蔗若堿,成人10 30mg/次,兒童0.22mg/kg靜脈推注,每515分鐘一次,待面色紅潤, 血壓回升后可停用。如血壓仍不回升,可用多巴胺和阿拉明。有心力衰竭 者,可用西地蘭??啥唐趹?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。防治腦水腫及呼吸衰竭:大劑量山蔗若堿治療(用法同上);應(yīng)用20%甘露 醇治療,12g/kg靜注,每46小時1次;吸氧,保持呼吸道通暢。如出 現(xiàn)呼吸衰竭可應(yīng)用呼吸興奮劑,必要時氣管切開及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。【預(yù) 防】應(yīng)采取切斷傳播途徑為主的綜合措施。1 .管理傳染源:早期發(fā)現(xiàn)、診斷、隔離及治療病人及帶菌者;從事飲 食、自來水廠工人及托幼工作人員應(yīng)定期糞檢,如發(fā)現(xiàn)
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