細(xì)菌性痢疾診療方案

1、細(xì)菌性痢疾診療方案【診斷要點】流行病學(xué)：全年均有發(fā)生，以夏秋兩季為多見。發(fā)病年齡以兒童發(fā)病率最 高，其次為中青年。臨床表現(xiàn)：潛伏期12日（數(shù)小時7日）。（1 ） 急性細(xì)菌性痢疾1）普通型（典型）：起病急，高熱可伴寒戰(zhàn)，繼以腹痛、腹瀉和 里急后重，大便每日10多次至數(shù)十次，量少，為粘液膿血便。有左下腹痛, 腸鳴音亢進(jìn)。病程一般為1周左右；2）輕型（非典型）：全身毒血癥癥狀和腸道癥狀均較輕，腹瀉每 日數(shù)次，稀便，有粘液但無膿血，輕微腹痛而無里急后重。病程37日,也可轉(zhuǎn)為慢性。3）中毒型：多見于27歲小兒。起病急、病情重。高熱伴全身 嚴(yán)重毒血癥狀，可迅速發(fā)生循環(huán)衰竭及呼吸衰竭，而腸道癥狀較輕甚至開

2、始無腹痛、腹瀉癥狀。 休克型：主要表現(xiàn)為感染性休克。早期全身微血管痙攣，出 現(xiàn)面色蒼白、皮膚花斑、四肢肢端厥冷及紫絹、脈細(xì)速甚至測不到、血壓 低，亦可正常而脈壓小。也可有少尿或無尿及輕重不等的意識障礙。腦型：以嚴(yán)重腦癥狀為主。由于腦血管痙攣引起腦缺血、缺 氧、腦水腫及顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐，嚴(yán)重者 可發(fā)生腦疝，瞳孔大小不等，對光反應(yīng)遲鈍或消失，也可出現(xiàn)呼吸異常及 呼吸衰竭。(2)慢性細(xì)菌性痢疾：指急性菌痢病程遷延超過2個月病情未愈者。1)慢性遷延型：主要表現(xiàn)為長期反復(fù)出現(xiàn)的腹痛、腹瀉，大便 常有粘液及膿血?？砂橛袪I養(yǎng)不良及貧血等癥狀。2)急性發(fā)作型：有慢性菌痢史，可因進(jìn)食

3、生冷食物、勞累或受 涼等誘因引起急性發(fā)作，出現(xiàn)腹痛腹瀉及膿血便。3)慢性隱匿型：1年內(nèi)有急性菌痢史，臨床無明顯腹痛、腹瀉等 癥狀，大便培養(yǎng)有痢疾桿菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜有炎癥潰瘍等病 變。3.實驗室檢查血象：急性期可有白細(xì)胞輕至中度增高，中性粒細(xì)胞增高。慢性期可有貧 血。糞便檢查外觀多為粘液膿血便：鏡檢有大量膿細(xì)胞及紅細(xì)胞。如有巨噬細(xì)胞更有助 診斷。病原學(xué)檢查：糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌，應(yīng)常規(guī)作藥物敏感試驗。(3)免疫學(xué)檢查：有熒光抗體染色法、熒光菌球法、免疫染色法等, 快速簡便，敏感性好，有利于早期診斷。(4 )乙狀結(jié)腸鏡檢查和X線翅劑灌腸檢查。【鑒別診斷】急性菌痢應(yīng)與急性阿米巴痢疾、細(xì)菌性

4、食物中毒、急性壞死性出血性 腸炎、腸套疊等鑒別；慢性菌痢應(yīng)與慢性血吸蟲病、直腸癌及結(jié)腸癌、非 特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別；中毒性菌痢應(yīng)與感染性休克、流行性乙型腦 炎等鑒別?！局委熢瓌t】急性菌痢一般治療：消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性。飲食以少渣易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜。保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。病原治療：可選用唾諾酮類藥物，如諾氟沙星(norfloxacin),成人0.20.4g, 每日4次口服，小兒2040mg/kg/d,分34次，療程57日。環(huán)丙沙星、 氧氟沙星也可選用。復(fù)方磺胺甲惡噪(SMZ-TMP)對多數(shù)菌痢病人仍有較好 療效；對癥治療：高熱可用退熱藥及物理降溫；腹痛劇烈可用

5、解痙藥如阿托品； 毒血癥癥狀嚴(yán)重者，可酌用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素。慢性菌痢一般治療：如生活規(guī)律，適當(dāng)鍛煉，避免過度勞累與緊張，宜進(jìn)易消化少渣無刺激食物，積極治療并存的慢性疾病。病原治療應(yīng)抓緊作病原菌分離及細(xì)菌藥敏試驗，選用敏感藥物治療；聯(lián)合應(yīng)用2種不同抗生素，療程須長，須重復(fù)13個療程；可應(yīng)用藥物保留灌腸，常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黃連素、5%大蒜液等, 每次100200ml,每晚一次，1014日為一療程。必要時灌腸液中可加少 量皮質(zhì)激素。中醫(yī)辯證施治(3)對癥治療：腸功能紊亂可用鎮(zhèn)靜、解痙藥物；調(diào)整腸道菌群失調(diào)可 用微生態(tài)制劑。中毒型菌痢一般治療：密切觀察病情變化，做好護(hù)理工作。病原治

6、療：應(yīng)用有效抗生素靜脈滴注，可用環(huán)丙沙星或氧氟沙星，也可用 頭抱菌素等，待病情明顯好轉(zhuǎn)后改為口服。(3 ) 對癥治療降溫鎮(zhèn)靜：高熱可用物理降溫和退熱藥。躁動不安及反復(fù)驚厥者，可用亞 冬眠療法。反復(fù)驚厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥鈉。防治循環(huán)衰竭：擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒，快速滴入低分子右旋糖酊及葡萄糖鹽水，待休克好轉(zhuǎn)后繼續(xù)靜脈輸液維持；同時予以5%碳酸氫鈉35ml/kg ,糾正酸中毒。在擴(kuò)充血容量的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用山蔗若堿，成人10 30mg/次，兒童0.22mg/kg靜脈推注，每515分鐘一次，待面色紅潤， 血壓回升后可停用。如血壓仍不回升，可用多巴胺和阿拉明。有心力衰竭 者，可用西地蘭?？啥唐趹?yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。防治腦水腫及呼吸衰竭：大劑量山蔗若堿治療(用法同上)；應(yīng)用20%甘露 醇治療，12g/kg靜注，每46小時1次；吸氧，保持呼吸道通暢。如出 現(xiàn)呼吸衰竭可應(yīng)用呼吸興奮劑，必要時氣管切開及應(yīng)用人工呼吸機(jī)。【預(yù) 防】應(yīng)采取切斷傳播途徑為主的綜合措施。1 .管理傳染源：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、隔離及治療病人及帶菌者；從事飲 食、自來水廠工人及托幼工作人員應(yīng)定期糞檢，如發(fā)現(xiàn)