精選-發(fā)熱的護(hù)理常規(guī)

1、發(fā)熱的護(hù)理常規(guī)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。2、評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化。3、了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1、監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。2、臥床休息，減少機(jī)體消耗。3、高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。4、降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單位清潔、干燥： 注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。5、降溫處理30分鐘后測量體溫。6、補(bǔ)充水分放置脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。7、做好口腔護(hù)理。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、鼓勵(lì)患者多飲水。2、告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)給予保暖。3、告知患者及家屬限制探視的重

2、要性。2012-02 W3迷的護(hù)理常規(guī)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者昏迷的原因、持續(xù)時(shí)間、意識(shí)狀況、瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)等。2、觀察患者的生命體征，評(píng)估Glascow昏迷指數(shù)及反應(yīng)程度。3、評(píng)估患者的肢體活動(dòng)情況、肌力、感覺情況。4、評(píng)估患者的家庭應(yīng)對(duì)情況及經(jīng)濟(jì)狀況。（二）操作要點(diǎn)1、保持環(huán)境安靜及適宜的溫濕度，室內(nèi)光線宜暗，動(dòng)作輕柔，避免外界刺激2、加用床欄保護(hù)，取半臥位（床頭抬高30-45度）或側(cè)臥位。3、保持呼吸道通暢，協(xié)助翻身拍背，及時(shí)清除口鼻分泌物，去除活動(dòng)性假牙，舌后墜 時(shí)給予口咽通氣管。4、床邊備好吸引器及搶救物品，觀察生命體征變化、意識(shí)情況、瞳孔大小、對(duì)光反 應(yīng)。5、維持水電解

3、質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時(shí)記錄出入量。6、保持肢體處于功能位，定時(shí)進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防肢體畸形，攣縮。7、做好皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，防止褥瘡及口腔粘膜受損。8、保護(hù)眼睛，放止角膜受刺激。9、保持大便通暢，每日按摩下腹部促進(jìn)排便，如有尿潴留，可予留置尿管。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知家屬疾病恢復(fù)的長久性，鼓勵(lì)樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、告知家屬功能鍛煉的重要性及注意事項(xiàng)。3、告知家屬喚醒護(hù)理的操作方法。2011-01 修訂癱瘓的護(hù)理（二）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者癱瘓發(fā)病起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率、誘因及發(fā)病的特點(diǎn)。2、評(píng)估患者的生命體征，意識(shí)狀態(tài)、心電圖、血糖、尿量、精神狀況、心理反應(yīng)等。3、評(píng)估患者的肢體活動(dòng)

4、情況、肌力、感覺情況。（二）操作要點(diǎn)1、協(xié)助翻身拍背，鼓勵(lì)咳痰，保持呼吸道通暢，注意保暖，防止肺部感染。2、床邊備好吸引器及搶救物品，觀察生命體征變化，必要時(shí)記錄出入量。3、鼓勵(lì)患者多飲水，保持外陰清潔，排尿困難者留置尿管。4、多吃水果、蔬菜，少食脹氣食物，防止腸脹氣及便秘。5、做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡的的發(fā)生。6、功能鍛煉，預(yù)防肢體畸形，攣縮。7、神志不清者加用床欄保護(hù)。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬直線翻身的重要性及注意事項(xiàng)。2、告知患者及家屬發(fā)生肢體攣縮畸形的可能性及預(yù)防措施。3、告知患者穿全棉衣服，注意保暖。2012-02抽搐的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估抽搐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、

5、次數(shù)、誘因、過程、部位、性質(zhì)及既往史等。2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無舌咬傷、尿失禁等。3、了解患者頭顱影像、電解質(zhì)、腦電圖檢查結(jié)果等。（二）操作要點(diǎn)1、立即移除可能損傷患者的物品，放入開口器，如有義齒取出，解開衣扣、褲袋。2、取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，打開氣道，備好負(fù)壓吸引器，及時(shí)清除口鼻腔分泌物與嘔 吐物。3、加床欄，必要時(shí)約束帶保護(hù)，吸氧。4、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，觀察并記錄用藥效果。5、抽搐時(shí)勿按壓肢體，觀察患者抽搐發(fā)作時(shí)的病情及生命體征變化，做好記錄6、避免強(qiáng)光、聲音刺激，保持安靜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識(shí)，尋找并避免誘因。2、告知患者及家屬抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的安

6、全措施。3、告知患者避免危險(xiǎn)的活動(dòng)或職業(yè)。4、告知患者單獨(dú)外出時(shí)，隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片。5、告知患者及家屬切勿自行停藥或減藥。2012-02 休克的護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者的氣道、呼吸、循環(huán)、神志、意識(shí)情況、皮膚溫度、色澤，毛細(xì)血管充盈 度、尿量等。2、評(píng)估患者生命體征、既往史、過敏史及個(gè)人史。3、評(píng)估患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1、安排在單人病室，保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬運(yùn)。2、建立靜脈通道，配合醫(yī)生進(jìn)行急救處理。3、保持呼吸道通暢，吸氧。4、注意保暖，根據(jù)病情給予適宜體位。5、備齊搶救用品，病情變化及時(shí)報(bào)告處理。6、遵醫(yī)囑使用升壓藥物或其他藥物，觀察

7、療效和副作用。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬休克嚴(yán)重性。2、告知患者及家屬發(fā)生休克的危險(xiǎn)因素及緊急護(hù)理措施?？┭淖o(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1、評(píng)估患者咯血的顏色、性狀和量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史 及個(gè)人 史。2、評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情。3、了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間、結(jié)核菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。（二）操作要點(diǎn)1、大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明白者取仰臥位，頭偏向一側(cè)。2、及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。3、吸氧。4、建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物，觀察療效和副作用。5、觀察、記錄咯血的量、性狀。6、床邊備好氣管插管、吸痰器等搶救用物。7、保持大便通暢，避免用力排便。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1、告知患者及家屬咯血發(fā)生時(shí)的正確臥位及自我緊急護(hù)理措施。2、指