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文檔簡介
1、查房記錄病程記錄Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】主治醫(yī)師查房記錄8: 30今日隨曾祥千主治醫(yī)師查房,患者自訴:經(jīng)昨口給予補(bǔ)液治療后精神 較前明顯好轉(zhuǎn),上腹部仍有灼燒感,無惡心、嘔吐,無發(fā)熱、咳嗽、腹 瀉等表現(xiàn),精神欠佳,睡眠可,食欲欠佳,小便可,未解大便,查 體:, P72次分,R19次/分,BP 100/70mmhg,慢性重病容,體質(zhì)消 瘦,重度貧血貌,面色蒼白,發(fā)育正常,營養(yǎng)欠佳,自動(dòng)體位,精神欠 佳,全身皮膚、鞏膜無黃染,無出血點(diǎn)及皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未捫 及,頭顱五官正常,雙眼瞼無水腫,雙瞳孔等大等圓,對光反
2、射靈敏, 耳鼻無異常分泌物流出,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不腫大,頸軟,氣 管居中,甲狀腺不大,雙肺聽診呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,心率72 次/分,律齊,無雜音,腹平軟,劍突下有壓痛無反跳痛,肝脾肋下未捫 及,雙腎(一),腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫,脊柱四肢無畸形,活 動(dòng)可,生理反射存在,病理反射未引出。曾祥千醫(yī)師仔細(xì)查看病人后提 示:(1)患者飲食方面應(yīng)該給予清淡易消化高營養(yǎng)飲食,少量多餐,(2)治療方面應(yīng)該繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì) 平衡等對癥支持治療,遵醫(yī)囑執(zhí)行。醫(yī)生:8:30今日查房患者自訴上腹部仍有脹痛不適、進(jìn)食后感腹脹明顯,偶有 惡心感、無嘔吐,雙下肢行走無力,
3、無發(fā)熱、氣促及腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳、睡眠可、食欲差,乏力、小便量少,大便尚可,查體:P70次/ 分,R18次/分,BP106/68mmHg體質(zhì)消瘦,重度貧血貌,精神欠佳,雙瞳 孔等大等圓,對光反射靈敏,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不腫大,頸 軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,雙肺部聽診支氣呼吸音清晰,無羅音, 心率70次/分,律齊,無雜音,腹平軟,腹部無壓痛及反跳痛,肝脾肋 下未捫及,雙腎區(qū)無叩痛擊,腸鳴音正常,雙下肢輕度凹陷性水腫,今 日繼續(xù)同前治療。醫(yī)生:8:30今口查房患者自訴上腹部仍有脹痛不適,多于進(jìn)食后明顯,無惡 心、嘔吐,雙下肢行走無力,無發(fā)熱、咳嗽、氣促及腹瀉等表現(xiàn),精神 萎靡、睡眠欠佳、
4、食欲差,乏力、二便尚可,查體:P70次/分,R18 次/分,BP106/70mmHg體質(zhì)消瘦,重度貧血貌,精神欠佳,瞼粘膜蒼白無 充血,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不 腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,雙肺部聽診支氣呼吸音清晰, 無羅音,心率70次/分,律齊,無雜音,腹平軟,腹部無壓痛及反跳 痛,肝脾肋下未捫及,雙腎區(qū)無叩痛擊,腸鳴音正常,雙下肢輕度凹陷 性水腫,今口繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿及維持電解質(zhì)平衡 等對癥支持治療。醫(yī)生:8:30今日查房,患者自訴:上腹部仍有灼燒樣痛,偶有惡心感、無嘔吐, 無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳,睡眠可,食欲欠佳,二便
5、尚 可,查體:, P71次分,R17次/分,BP 94/62mmhg,慢性重病容,體 質(zhì)消瘦,重度貧血貌,面色蒼白,發(fā)育正常,營養(yǎng)欠佳,自動(dòng)體位,精神欠佳,全身皮膚、鞏膜無黃染,雙眼瞼無水腫,瞼粘膜 蒼白無充血,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,耳鼻無異常分泌物流 出,口唇蒼白,咽不紅,扁桃體不腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不 大,雙肺聽診呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,心率71次/分,律齊,無 雜音,腹平軟,劍突下有壓痛無反跳痛,肝脾肋下未捫及,雙腎(一 ),腸鳴音正常。雙下肢中度水腫,脊柱四肢無畸形,活動(dòng)可,生理反 射存在,病理反射未引出。今日繼續(xù)給予補(bǔ)血、護(hù)肝、護(hù)胃、糾正酸堿 及維持電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。醫(yī)生:8:30今日查房患者自訴:上腹部仍有灼燒樣不適,無惡心、嘔吐感,無發(fā) 熱、咳嗽、腹瀉等表現(xiàn),精神欠佳,睡眠可,食欲欠佳,二便尚可,查 體:C, P72次分,R17次/分,BP 94/60mmhg,慢性重病容,體質(zhì)消 瘦,重度貧血貌,面色蒼白,發(fā)育正常,營養(yǎng)欠佳,自動(dòng)體位,精神欠佳,全身皮膚、鞏膜無黃染,雙眼瞼無水腫,瞼粘膜 蒼白無充血,雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,口唇蒼白,咽不紅,扁 桃體不腫大,頸軟,氣管居中,甲狀腺不大,雙
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