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1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 附件4企業(yè)復(fù)工人員情況登記表填報時間： 年 月 日姓名身份證號工作單位武漢市進(jìn)明建筑勞務(wù)有限公司聯(lián)系電話原籍戶籍地址返工后住址麻城市影源健康城項(xiàng)目部返工時間月 日出發(fā)地當(dāng)前身體狀況(打)良好出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、畏寒乏力等癥狀確診為新型肺炎患者是否14天內(nèi)有疫情嚴(yán)重地區(qū)旅行史、接觸史(打）是否起止時間月 日 月 日是否14天內(nèi)有密切接觸過疫情嚴(yán)重地區(qū)人員(打）是否最近接觸時間月 日 月 日是否有14天內(nèi)確診或疑似病例密切接觸史(打）是否最近接觸時間月 日 月 日直系親屬健康狀況(打)良好疑似新型肺炎患者確診為新型肺炎患者當(dāng)前有無被采取措施(打)無居家觀察/醫(yī)學(xué)觀察觀察起止

2、時間月 日 月 日本人承諾以上填報情況屬實(shí)，如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。承諾人簽名：以下欄目由用人單位填寫單位意見(打)同意返工用人單位（蓋章）告知暫時別返工上報落實(shí)醫(yī)學(xué)觀察單位聯(lián)系人：聯(lián)系電話：負(fù)責(zé)人（簽字）：專心-專注-專業(yè)附件5復(fù)工人員信息匯總表企業(yè)名稱（蓋章）： 報送日期： 年月日法人代表（簽字）：序號姓名身份證號原籍聯(lián)系電話戶籍地址返工后住址返工時間出發(fā)地當(dāng)前身體狀況(打)是否14天內(nèi)有疫情嚴(yán)重地區(qū)旅行史、接觸史(打）是否14天內(nèi)有密切接觸疫情嚴(yán)重地區(qū)人員(打）是否有14天內(nèi)確診或疑似病例密切接觸史(打）直系親屬健康狀況(打)當(dāng)前有無被采取措施(打)良好出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、等癥狀確診為新型肺炎患者是（起止時間）否是（起止時間）否是（起止時間）否良好疑似新型肺炎患者確診為新型肺炎患者無居家觀察/醫(yī)學(xué)觀察地點(diǎn)備注：企

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