膝關節(jié)功能障礙評估（課堂PPT）

1、1膝關節(jié)功能障礙評估與康復治膝關節(jié)功能障礙評估與康復治療療 河南省省直第一醫(yī)院康復科 張勝華2目錄目錄 一、膝關節(jié)肌筋、骨骼關節(jié)解剖及觸診 二、膝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性 三、髖膝踝聯(lián)動復合功能 四、膝關節(jié)痛麻體姿評估 五、膝關節(jié)痛麻復合功能評估 六.膝關節(jié)痛麻神經激惹評估 七、膝關節(jié)痛麻評估應用表 八、康復治療3一、膝關節(jié)肌筋、骨骼關節(jié)解剖及觸診一、膝關節(jié)肌筋、骨骼關節(jié)解剖及觸診膝關節(jié)骨骼組成：膝關節(jié)骨骼組成： 股骨遠端、脛骨近端、髕骨、腓骨頭包含的關節(jié)有：包含的關節(jié)有： 膝關節(jié)（脛股關節(jié)、髕股關節(jié)）脛腓近端關節(jié)4脛股關節(jié)脛股關節(jié)膝關節(jié)囊內滑動與滾動屈：股骨髁先在關節(jié)面上滾動（1520）、然后滑動，最

2、后是滾動與滑動相結合伸：股骨髁先在關節(jié)面上滑動和滾動、然后滑動、最后是滾動5 髕骨髕骨髕骨的上下通過股四頭肌肌腱和髕韌帶連接6 髕骨的運動軌跡：（伸膝）外上（屈膝）內下 髕骨運動軌跡紊亂，髕骨外側擠壓膝關節(jié)外側的軟組織（髂脛束、外側副韌帶、鵝足腱、髕骨外側韌帶等）和關節(jié)面并導致穩(wěn)定髕股關節(jié)肌筋失衡，產生外側疼痛、下外側疼痛、膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、髕骨摩擦、髕骨軟化癥等。疼痛在伸膝或屈膝啟動時尤為明顯。 1.髕骨外側關節(jié)面或股骨髁滑車外側面骨性異常； 2.股內側肌無力； 3.膝外翻脛骨外旋（X形腿）7腓骨（脛腓關節(jié)）腓骨（脛腓關節(jié)）8膝關節(jié)周圍韌帶膝關節(jié)周圍韌帶9側副韌帶側副韌帶內側副韌帶：作用是防

3、止內側開口外側副韌帶：作用是防止外側開口脛骨內旋時內側副韌帶松弛，外旋時緊張；脛骨外旋時外側副韌帶松弛，內旋時緊張；10交叉韌帶交叉韌帶 前交叉韌帶：下部附著在脛骨髁間隆起的前區(qū)，上部附著在股骨外側髁后交叉韌帶：下部附著在脛骨髁間隆起的后區(qū)，上部附著在股骨內側髁作用：前交叉防止脛骨向前滑動（前抽屜），后交叉防止脛骨向后滑動（后抽屜）11半月板半月板半月板與腘肌肌腱、半膜肌肌腱、臏韌帶、關節(jié)囊相連：12半月板作用半月板作用 增加關節(jié)面接觸面積和關節(jié)的穩(wěn)定性半月板的運動半月板的運動1.膝關節(jié)伸時，半月板向前移動2.膝關節(jié)屈時，半月板向后移動13 3.膝關節(jié)旋轉時：與旋轉方向同側的半月板向前移動，半

4、月板的移動對于膝關節(jié)的運動十分重要，在一些快速劇烈的運動中，半月板來不及跟上產生移動，就會被固定或擠壓在股骨髁與脛骨關節(jié)面之間，導致半月?lián)p傷。 半月板的撕裂通常與股骨髁的軸向扭轉有關。 內側半月板受損概率是外側的兩倍，除了股骨髁的軸向旋轉之外，膝關節(jié)的外翻也使得加載在內側副韌帶和后側壁囊上的應力加大，內側副韌帶的損傷可伴內側半月板的損傷。 如果膝關節(jié)存在對位異常，如內外翻、膝過伸等也容易造成半月板撕裂損傷。14關節(jié)囊關節(jié)囊膝關節(jié)囊包含有股骨、脛骨和髕骨，并且有滑膜嵌入髕骨當膝關節(jié)伸展時，膝關節(jié)前面及其髕骨外周會出現(xiàn)一些皺襞，如果膝關節(jié)長期的屈ROM降低，則將導致關節(jié)囊皺襞粘連，結果是屈的活動越

5、來越受限15膝關節(jié)神經膝關節(jié)神經隱神經脛神經腓總神經16膝關節(jié)肌肉膝關節(jié)肌肉伸?。汗伤念^肌17屈?。汗啥^肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腘肌、腓腸肌18外旋?。汗啥^?。ǘ填^是單關節(jié)肌，屈膝不受髖關節(jié)位置影響） 闊筋膜張?。ó斚リP節(jié)屈曲時） 內旋?。嚎p匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌、腘肌 腘肌：1.伸直位屈膝的啟動肌 2.伸直屈膝時，是內旋肌 3.當膝關節(jié)已經屈曲，是伸肌19二、膝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性二、膝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性1.骨性穩(wěn)定骨性穩(wěn)定-差差脛股關節(jié)+半月板（半月板使得脛股關節(jié)關節(jié)面更加貼合和增大接觸面積，提升穩(wěn)定性，但是總體骨性的穩(wěn)定性還是比較弱）202.韌帶韌帶+關節(jié)囊穩(wěn)定關節(jié)囊穩(wěn)定影響

6、膝關節(jié)穩(wěn)定的主要韌帶前、后交叉韌帶，內側副韌帶、外側副韌帶、腘斜韌帶加強關節(jié)的穩(wěn)固和限制其過度運動213.肌肉穩(wěn)定肌肉穩(wěn)定屈伸穩(wěn)定前面：股四頭?。ü芍奔　⒐砷g肌、股內側肌、股外側肌） 后面：腘繩肌、小腿三頭肌 旋轉穩(wěn)定內旋：半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腘肌外旋：股二頭肌內外翻穩(wěn)定內翻：臀肌TFL外翻：內收肌群22 影響膝關節(jié)運動的穩(wěn)定性的因素中最重要的是肌肉在穩(wěn)定性中發(fā)揮的作用。 這些影響因素對于診斷膝關節(jié)損傷以及康復十分重要。23三、髖膝踝聯(lián)動復合功能三、髖膝踝聯(lián)動復合功能1.踝影響膝（強影響）踝影響膝（強影響）腓腸肌是雙關節(jié)肌，是強屈踝肌，弱屈膝?。划斆劰呛蠹』虮饶眶~肌緊張時，會使膝關

7、節(jié)后方不穩(wěn)，如果股四頭肌無力則更容易導致膝關節(jié)矢狀面失穩(wěn)；而脛骨前肌緊張同樣會出現(xiàn)膝關節(jié)的疼痛，在髕韌帶、膝眼位置尤為明顯。242.髖影響膝髖影響膝髖關節(jié)的雙關節(jié)肌包括：股直肌、縫匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌、股二頭肌長頭而股中間肌、股外側肌、股內側肌和股二頭肌短頭是單關節(jié)肌25 股外側?。荷煜?外旋膝關節(jié)（股骨向后滑動向內旋轉） 股內側?。荷煜?內旋膝關節(jié)（股骨向后滑動向外旋轉） 股中間肌：伸膝（股骨向后滑動） 股四頭肌整體：伸膝（股骨向后滑動） 股二頭肌短頭：屈膝+外旋膝關節(jié)（股骨向前向內旋轉） 腘?。呵?內旋膝關節(jié)（股骨向前向外旋轉）263.髖外展內收肌群影響髖外展內收肌群影響 髖外展

8、?。ㄍ渭?TFL）：膝關節(jié)內翻 髖內收肌群：膝關節(jié)外翻274.髖膝踝聯(lián)動復合功能異常髖膝踝聯(lián)動復合功能異常 髖膝踝聯(lián)動復合功能異常表現(xiàn)在三個平面上： 冠狀面上就是屈髖屈膝伸踝（標準位站立下蹲）和伸髖伸膝屈踝（下蹲位站起），通過前者可以發(fā)現(xiàn)聯(lián)動異常 后坐式下蹲（髖與膝踝不聯(lián)動）前傾式下蹲（膝與踝不聯(lián)動） 矢狀面上就是標準位的弓步蹲（前蹲與后蹲） 髖膝踝的聯(lián)動與腰骶骨盆的聯(lián)動是緊密相關的，如果在冠狀面上出現(xiàn)異常尤其是后坐式下蹲, 則說明了這一點。28四、膝關節(jié)痛麻體姿評估四、膝關節(jié)痛麻體姿評估1.背面背面臀線：臀線高低不齊說明雙腿不一樣長，可能有O形腿或X形腿腘窩線：一高一低說明小腿以下長短；腘窩

9、線傾斜說明有膝關節(jié)的內外翻及旋轉29關于膝內外翻，脛骨內旋伴膝內翻，脛骨外旋伴膝外翻；股骨可能內旋也可能外旋，股骨內旋通常伴有骨盆前傾，股骨的內外旋可以在站立標準位下來做評估（也就是將骨盆調整到標準位置上）302.側面（膝過伸）側面（膝過伸）側面股骨大轉子外髁和膝關節(jié)面中心應該在一直線上，如果膝關節(jié)中心偏向連線后側，再結合踝背伸角度，可以判斷膝過伸313、正面、正面Q角（股骨干與脛骨干的夾角）從髂前上棘到髕骨中點連線代表股四頭肌牽拉力線，從髕骨中點到脛骨結節(jié)連線與股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角。正常Q角男性10-15，女性12-18。Q角越大，使髕骨外移分力越大。32髕骨位置髕骨的位置可判斷

10、膝關節(jié)的內外翻和髕股關節(jié)穩(wěn)定性及髕骨運動軌跡髕骨朝內相向，說明股骨內旋髕骨相離朝向外，說明股骨外旋33脛骨干與地面垂直狀況 脛骨干向雙腳中間傾斜膝內翻小腿中心線偏離：偏向內側為膝內翻34五、膝關節(jié)痛麻復合功能評估五、膝關節(jié)痛麻復合功能評估1.痛點觸診評估檢查痛點觸診評估檢查1）.膝關節(jié)前面觸痛點髕骨下緣：髕韌帶、髕下脂肪墊左右膝眼：髕下脂肪墊髕骨兩側：髕骨支持帶352）.膝關節(jié)內側觸痛點脛骨關節(jié)間隙上下：內側副韌帶脛骨粗隆內側：鵝足腱股骨髁內收肌結節(jié)：大收肌內收肌管：隱神經363）膝關節(jié)外側）膝關節(jié)外側膝關節(jié)外側上方：髂脛束外側關節(jié)間隙上下：外側副韌帶脛骨外側髁下方：脛骨前肌374）膝關節(jié)后側

11、）膝關節(jié)后側腓腸肌附著點脛骨內側比目魚肌粗隆及腘窩橫紋外側下方：比目魚肌脛骨比目魚肌粗隆及橫紋上外側股骨外側髁上方：腘肌腘窩橫紋正上方：脛神經腓骨頭后面腓管：腓總神經382.物理檢查評估物理檢查評估1）半月板損傷）半月板損傷回旋擠壓試驗半月板損傷，外旋時有彈響合并疼痛說明內側半月板有病變，內旋時有彈響合并疼痛外側半月板有損傷39研磨提拉實驗： 俯臥屈膝90，檢查者雙手握患者足部，左腿壓住患腿提起旋轉 患膝出現(xiàn)疼痛，為側副韌帶損傷 將膝下壓再旋轉出現(xiàn)疼痛則為半月板損傷402）交叉韌帶損傷）交叉韌帶損傷抽屜試驗：前交叉韌帶斷裂：向前拉0.5cm以上；后交叉韌帶斷裂：向后推0.5cm以上膝關節(jié)屈曲1

12、0-15可增加陽性率413）側副韌帶損傷）側副韌帶損傷側位運動試驗：424）關節(jié)積液檢查）關節(jié)積液檢查浮髕試驗：5）髕骨摩擦試驗）髕骨摩擦試驗髕骨軟化癥43 6）影像學檢查 X線、CT、MRI443、復合運動功能（動作）評、復合運動功能（動作）評估估1）通過髖膝踝的復合運動來評估膝關節(jié)的肌筋失衡、關）通過髖膝踝的復合運動來評估膝關節(jié)的肌筋失衡、關節(jié)失穩(wěn)和神經激惹狀況：節(jié)失穩(wěn)和神經激惹狀況： 45疼痛評估（髕骨向外偏離） 髕骨過度向外偏離是導致膝關節(jié)痛的其中一個主要原因 髕骨的移動軌跡：伸膝站立在上在外，屈膝下蹲逐步向內下方向移動，如果髕骨過度向外側偏離則導致髕股關節(jié)非正常移動而磨損關節(jié)面及其造

13、成軟組織慢性勞損炎癥。46動作異常評估矢狀面（側面）：屈髖屈膝伸踝協(xié)調一致性 A 屈髖先啟動，屈膝和伸踝角度滯后：膝關節(jié)和踝關節(jié)有問題 B 屈膝和伸踝先啟動，髖關節(jié)滯后：屈髖能力受限，伸髖肌群緊張，多數不是臀大肌無力而是下腰部肌肉緊張代償。冠狀面（正面和背面）：評估下蹲過程中膝關節(jié)的內扣和外開（內外翻和內外旋），從而評估膝關節(jié)失穩(wěn)。472）下蹲與站起）下蹲與站起A.下蹲和站起時膝關節(jié)囊內滑動主要肌肉下蹲和站起時膝關節(jié)囊內滑動主要肌肉下蹲和站起時膝關節(jié)囊內滑動主要肌肉站起下蹲囊內股骨髁滑動方向向前滑動（脛骨平臺向后）向后滑動（脛骨平臺向前）膝關節(jié)本身腘繩肌、腘肌股四頭肌髖關節(jié)影響髂腰肌臀大肌踝關

14、節(jié)影響腓腸肌、比目魚肌脛骨前肌48B.膝關節(jié)內側痛（包含鵝足腱）動作：站立下蹲評估：膝關節(jié)內翻內旋失衡（旋轉穩(wěn)定性）評估方法：并足開膝下蹲：使膝關節(jié)內旋如果疼痛加重或沒有減少則說明膝關節(jié)內旋內翻并膝開足下蹲：疼痛消失說明外旋外翻失衡除了膝關節(jié)內翻脛骨內旋體姿改變之外，還會出現(xiàn)腓總神經的激惹癥狀49 C.外側痛 動作：站立下蹲，出現(xiàn)膝關節(jié)外側疼痛 評估膝關節(jié)的旋轉穩(wěn)定性：膝關節(jié)外翻外旋失衡 同內側痛檢查方法 （外翻外旋失衡與髕骨軌跡紊亂有關）50膝關節(jié)內外旋（內外翻）主要肌肉內旋外旋膝關節(jié)本身股內側肌、腘肌股外側肌、股二頭肌短頭髖關節(jié)影響臀肌TFL(內翻)半腱肌、半膜肌縫匠肌、股薄肌內收肌群（外

15、翻）踝關節(jié)影響腓腸肌外側頭比目魚肌外側頭腓骨長短肌腓腸肌內側頭比目魚肌內側頭脛骨前肌51六六.膝關節(jié)痛麻神經激惹評估膝關節(jié)痛麻神經激惹評估1.隱神經激惹（內收肌管）隱神經激惹（內收肌管） 股神經的其中一個分支 走形：腹股溝韌帶下方發(fā)出縫匠肌內側沿下行股中1/3段內側面進入內收肌管在股骨肌腱板的下端穿出沿股內側肌與內收大肌間溝下行至膝關節(jié)內側，由縫匠肌與股薄肌腱之間穿出筋膜達小腿前內側皮下，并與大隱靜脈向下伴行至內踝及足內緣52 激惹及卡壓原因：內收肌管前口狹窄 癥狀及檢查： 膝下內側酸痛。麻木、行走時膝部發(fā)軟； 脛骨內上髁明顯壓痛 膝內側皮膚感覺減退532.脛神經激惹（腘窩）脛神經激惹（腘窩）

16、 腘窩病變可引起 足底足趾麻，感覺異常 肌力檢查：足趾屈曲肌力減弱543.腓總神經卡壓（腓管）腓總神經卡壓（腓管） 膝關節(jié)后方向外經腓骨頭后外下方跨腓骨，穿腓骨長短肌在腓骨上的交叉起始纖維，然后垂直向下達脛骨前肌深面向遠端走行。 分出腓淺神經、腓深神經和返支 支配小腿前肌群、足背肌和足趾背皮膚55七、膝關節(jié)痛麻評估應用表七、膝關節(jié)痛麻評估應用表膝關節(jié)痛麻評估應用表（下蹲痛）痛點體資異?？s短（緊張）肌肉拉長（松弛）肌肉神經激惹前面痛髕骨下緣：髕腱、髕下脂肪墊；膝眼：髕下脂肪墊、髕骨韌帶；髕骨兩側：髕骨支持帶、股四頭肌肌腱髕面膝過伸、骨盆前傾、踝背伸角大腘繩肌、腘肌、髂腰肌、腓腸肌、比目魚肌股四頭

17、肌、臀大肌、脛骨前肌股神經內側痛脛股關節(jié)間隙上下：內側副韌帶；脛骨粗隆內側：鵝足腱；股骨髁內收肌結節(jié)：大收??；內收肌管:隱神經；腘窩橫紋上方內凹陷：腓腸肌內側頭附著點；脛骨內側比目魚肌粗隆：比目魚??；脛骨內側比目魚肌粗隆下方：腘肌內旋內翻股內側肌、腘肌、臀大肌TFL(內翻)、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌外側頭、比目魚肌外側頭、腓骨長短肌股外側肌、股二頭肌短頭、內收肌群（外翻）、腓腸肌內側頭、比目魚肌內側頭、脛骨前肌隱神經外側痛脛骨外側髁內面：髂脛束；外側關節(jié)間隙上下：外側副韌帶；脛骨外側髁下方：脛骨前肌；腘窩橫紋上方外凹陷：腓腸肌外側頭附著點；腘窩橫紋外側下方；比目魚??；股骨外側髁上

18、方：腘?。荒N窩橫紋正上方：脛神經；腓骨頭后面腓管：腓總神經外旋外翻股外側肌、股二頭肌短頭、內收肌群（外翻）、腓腸肌內側頭、比目魚肌內側頭、脛骨前肌股內側肌、腘肌、臀大肌TFL(內翻)、半腱肌、半膜肌、縫匠肌、股薄肌、腓腸肌外側頭、比目魚肌外側頭、腓骨長短肌脛神經、腓總神經56八、康復治療八、康復治療1.關節(jié)松動術關節(jié)松動術急性期關節(jié)腫脹、疼痛明顯時：采用、肌手法。慢性期伴有關節(jié)僵硬和周圍組織粘連、攣縮時：采用、級手法適應癥：任何力學因素（非神經性）引起的關節(jié)功能障礙。禁忌癥：ROM過度，關節(jié)腫脹、炎癥、腫瘤及未愈合骨折。572.神經松動術神經松動術神經松動術是針對由神經組織導致的疼痛進行治療的一種手法技術。神經松動術特點：通過松動身體的遠端影響近端：以足治頸、以足治腰等。神經松動的形式：滑動松動、張力松動。58滑動性松動術滑動性松動術適應：急性期癥狀特點：單向滑動（頭向尾側或尾向頭側） 張力性松動術張力性松動術特點：雙向牽伸，內部張力作用明顯適應：慢性期為主分級：1級：終末感之前的松動（可用于急性、亞急性期治療） 2級：終末感附近松動 3級：突破終末感后松動（通常不超過3次/組治療）593.軟組織松解術軟組