外科膽囊炎膽囊結石藥歷

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上膽囊炎膽囊結石藥歷建立日期： 2015 年 05 月 10 日 建立人： 姓名張某 性別男出生日期1973年X月X日住院號20150XXXX 住院時間 2015年03月27日出院時間 2015年04月04日籍貫 民族 工作單位 家庭電話手機號聯(lián)系地址 身高(cm)176體重(kg)75.0體重指數(shù)（kg/m2）24.21血型AB血壓(mmHg)135/85體表面積（m2）1.91不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）患者否認有吸煙、喝酒、藥物依賴史。 主訴和現(xiàn)病史：主訴：發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年，間斷右上腹疼痛不適1個月?，F(xiàn)病史：患者于10年前確診為膽囊炎、膽囊結石 ，10年來腹痛發(fā)

2、作3次，發(fā)作時伴有惡心、嘔吐，無明顯放散痛，疼痛劇烈時可有一過性暈厥，后予對癥治療可緩解，近1個月來感腹痛頻繁，今患者為求進一步治療就診我院，門診以膽囊炎、膽囊結石收入，患者自發(fā)病以來，無咳嗽、咳痰，無尿急、尿頻，無黃疸，大小便正常。入院查體：T：36.5，P：78次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，語言流利，精神好，自動體位，步態(tài)正常，查體合作，無急慢性病容。全身皮膚粘膜黃染。全身淺表淋巴結無腫大。頭顱大小正常，無畸形，眼瞼無水腫，瞼膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大正圓，對光防反射正常；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物；乳突區(qū)無壓痛，鼻外形無異常，

3、鼻腔無出血及異常分泌物，副鼻竇區(qū)無壓痛。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動左側第五肋骨中線內0.5cm，搏動范圍2.0cm，為觸及震顫，心界正常，心率78次/分，律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。脈搏78次/分，節(jié)律齊，無水腫，短絀脈、奇脈、交替脈，無血管槍擊音，無毛細血管搏動征；腹部平坦，無胃腸及蠕動波，無胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，全腹未觸及包快，莫非是征陰性，肝、脾肋下未觸及，雙腎未觸及，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩擊痛：移動性濁音陰性，腸鳴音正常，未聞及血管雜音，肛門直腸外生殖器無異常，脊柱生理彎曲存在，動度正常，各棘突無壓痛，四肢正常。 輔助

4、檢查：門診未做既往病史：否認有肝炎、結核等傳染病史及密切接觸史，否認心臟病、高血壓、糖尿病等慢性病史，否認重大外傷史及手術史，否認輸血史，否認藥物食物其他物質過敏史。既往用藥史： 既往因膽囊結石服用消炎利膽片家族史：父母體健，否認家族其他遺傳性疾病、傳染病及類似病史。伴發(fā)疾病與用藥情況： 患者否認伴發(fā)疾病與用藥情況。過敏史： 患者否認有藥物藥物過敏史，否認食物過敏史。 藥物不良反應及處置史： 患者本次住院未見藥物不良反應發(fā)生。入院診斷：膽囊炎、膽囊結石出院診斷： 膽囊炎、膽囊結石初始治療方案分析：患者，男性，42歲，因“發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年，間斷右上腹疼痛不適1個月”入院。入院診斷：膽囊炎、膽囊

5、結石：既往有膽囊結石服用消炎利膽片，患者否認有其它基礎疾病，本次臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛。手術對癥治療后痊愈出院。初始藥物治療方案：未做治療初始治療方案分析： 無其他治療藥物： 開始時間藥物使用情況名稱給藥途徑頻度2015-03-300.9%氯化鈉注射液 100ml泮托拉唑鈉 42.3mg靜滴qd2015-03-300.9%氯化鈉注射液 100ml注射用復方二氯醋酸二異丙胺 80mg靜注qd2015-03-300.9%氯化鈉注射液 100ml頭孢呋辛注射液 2g靜滴bid2015-03-300.9%氯化鈉注射液 500ml注射用轉化糖 25g靜滴st治療方案分析：1.抗感染治療根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、血

6、常規(guī)，膽囊炎、膽囊結石診斷明確，患者除膽囊炎、膽囊結石外無基礎疾病和免疫缺陷等狀況，考慮患者膽囊炎、膽囊結石，其常見的病因為：結石在嵌頓引起梗阻、膽囊內膽汁，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。為了預防敗血癥和化膿性并發(fā)癥，使用二代頭孢菌素類，頭孢呋辛，可以覆蓋膽道厭氧菌引起的感染。藥師認為：針對頭孢呋辛鈉在臨床應用過程中還有不同程度的不良反應, 如胃腸不適 、 過敏反應等 ，由于膽囊炎常伴有惡心、泛酸、腹脹和胃部灼熱等癥狀。細菌感染，常見的致病菌為大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。所以頭孢呋辛不適合囊炎膽囊結石的抗感染治療，根據(jù)38號文件衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關

7、問題的通知頭孢呋辛可以用作膽囊結石的圍術期預防用藥,建議使用頭孢哌酮舒巴坦。醫(yī)師未采納。2. 保護胃抑制胃酸分泌治療膽囊炎常伴有惡心、泛酸、腹脹和胃部灼熱等癥狀。泮托拉唑鈉具有抑制胃酸分泌的作用，適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍急性胃粘膜病變，復合性胃潰瘍等急性上消化道出血的治療。本患者可以應用泮托拉唑鈉可緩解胃部不適，預防胃部其他病變。3.改善膽汁淤積治療 膽結石、膽囊炎導致膽囊內膽汁淤積，如不控制，病情可加重。 復方二氯醋酸二異丙胺注射液可用于脂肪肝、肝內膽汁淤積。復方二氯醋酸二異丙胺有良好的緩解臨床癥狀和體征作用 ,其中尤其以脅痛、 腹脹、食欲不振等癥狀的緩解為明顯, 同時具有降低血清膽紅素水

8、平和促進肝功能恢復的作用,值得一提的是復方二氯醋酸二異丙胺在消退黃疸降低血清膽紅素方面有較好療效，所以此藥使用合理。初始藥物治療方案監(jiān)護計劃：1、患者癥狀明顯，應給予抗炎治療，注意觀察用藥后的不良反應。2、頭孢呋辛為二代頭孢菌素類抗菌藥物，不良反應包括可逆性中性粒細胞減少癥、一過性嗜酸細胞增多和血小板減少癥、低凝血酶原血癥、凝血酶原時間延長。應監(jiān)測血象、凝血功能及出血癥狀。3、泮托拉唑鈉偶見頭暈、失眠、嗜睡、惡心、腹瀉、便秘、皮疹、肌肉疼痛等癥狀。大劑量使用時可出現(xiàn)心律不齊、轉氨酶升高、腎功能改變、粒細胞降低等。監(jiān)測肝功能，如受損可酌情減量使用。4、復方二氯醋酸二異丙胺注射液滴注時需減慢滴速，

9、并使病人臥床。注射時各別病例發(fā)現(xiàn)暫時性不適，如眩暈和惡心，嘔吐，可采取減慢注射速度及使病人臥床休息等措施，停藥可自行消失。藥 物 治 療 日 志2015-03-27患者，男性，52歲，因“發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年，間斷右上腹疼痛不適1個月”入院。入院診斷：膽囊炎、膽囊結石。用藥分析與監(jiān)護計劃詳見初始藥物治療方案。 輔助檢查： 血常規(guī)：白細胞21.5X109 中性粒細胞百分比83.51% 肝功全項：谷丙轉氨酶150/L；谷草轉氨酶146/L；總膽紅素60mol/L；間接膽紅素20.2mol/L電解質7項：鉀3.94mmol/L-正常 氯115.4mmol/L 肌酐132.0umol/L-正常凝血四項；

10、大生化（腎功二項、葡萄糖測定）乙型肝炎病毒抗體八項；乙型肝炎病毒DNA檢測；未見異常 心電圖：未見異常 肝、膽、腎、胰、脾彩超：肝、腎、脾未見異常，膽囊大，囊壁增厚約3.8mm，膽囊內見多個點狀強回聲，較大范圍約6mm*4mm，可見多個陽性結石，可隨體位改變而活動。 查體：腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，全腹未觸及包塊，墨菲氏征陰性，肝、脾肋下未觸及，雙腎未觸及，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛；移動性濁音陰性，腸鳴音正常。完善檢查，擇期手術。2015-03-29患者精神佳，無發(fā)熱，無腹痛，無惡心。嘔吐，無胸悶、氣短，大小便正常，查體腹部無明顯陽性體征，患

11、者檢查以完善，明確手術禁忌，于明日行手術治療。2015-03-30麻醉滿意后，患者平臥，術野消毒。鋪巾，取右上肋緣下切口長約2.5cm，逐層切開入腹，探查見膽囊約6X5cm 2大小，壁稍厚，與周圍組織無粘連，于膽囊底部鉗夾將膽囊底部提出切口外，切開膽囊底部，置入腹腔鏡，探查膽囊內可見數(shù)3枚結石，最大直徑約2cm，給予鉗取后沖洗膽囊，探查膽囊內無殘余結石，膽囊管通暢，拔除膽道鏡，3-0微橋線全層加漿肌層縫合膽囊底部，置入腹腔，差無活性出血及滲血，縫合切口，術畢，術中病人平穩(wěn)，術后安返病房。術后診斷：膽囊炎、膽結石。術后處理：抗炎、保肝等對癥治療輔助檢查：動態(tài)血壓；心電監(jiān)護；呼吸功能檢測處置：用頭

12、孢呋辛 2g bid 靜滴泮托拉唑鈉 42.3mg qd 靜滴；注射用復方二氯醋酸二異丙胺 80mg qd靜滴；注射用轉化糖 25g st 靜滴；用藥分析：患者診斷為膽囊炎膽囊結石，為了消除炎癥和預防術后感染用頭孢呋辛抗感染治療，術中可能造成患者肝中膽汁淤積用注射用復方二氯醋酸二異丙胺行治療。患者膽囊炎發(fā)作時常伴有惡心、泛酸、腹脹和胃部灼熱等癥狀用泮托拉唑抑制胃酸分泌保護胃黏膜。藥學監(jiān)護：1、頭孢呋辛為二代頭孢菌素類抗菌藥物，不良反應包括可逆性中性粒細胞減少癥、一過性嗜酸細胞增多和血小板減少癥、低凝血酶原血癥、凝血酶原時間延長。應監(jiān)測血象、凝血功能及出血癥狀。2、泮托拉唑鈉偶見頭暈、失眠、嗜睡

13、、惡心、腹瀉、便秘、皮疹、肌肉疼痛等癥狀。大劑量使用時可出現(xiàn)心律不齊、轉氨酶升高、腎功能改變、粒細胞降低等。監(jiān)測肝功能，如受損可酌情減量使用。3、復方二氯醋酸二異丙胺注射液滴注時需減慢滴速，并使病人臥床。注射時各別病例發(fā)現(xiàn)暫時性不適，如眩暈和惡心，嘔吐，可采取減慢注射速度及使病人臥床休息等措施，停藥可自行消失。2013-03-31今日患者術后第一日，精神可，無發(fā)熱，無咳嗽，咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹痛、腹脹，感切口處疼痛，可耐受，排氣、未排便，查體：術區(qū)包扎好，無滲出，腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音稍弱，雙下肢無水腫，繼續(xù)抗炎、保肝等對癥治療。處置：停用注射用轉化糖 25

14、g st 靜滴用藥分析：患者術后第一日，精神可，無發(fā)熱，無咳嗽，咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹痛、腹脹。繼續(xù)使用之前治療方案，停用轉化糖。藥學監(jiān)護：藥學監(jiān)護計劃同前。2015-04-01 今日術后第二日，飲食及睡眠好，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹痛，感切口處疼痛較前明顯緩解，排氣，排便正常，查體：術區(qū)包扎好，無滲出，消毒換藥可見切口對合好，稍紅腫。處置：繼續(xù)之前治療用藥分析：患者術區(qū)包扎好，無滲出，消毒換藥可見切口對合好，稍紅腫，目前繼續(xù)使用頭孢呋辛抗感染治療，符合抗感染治療基本原則。藥學監(jiān)護：藥學監(jiān)護計劃同前。2015-04-02患者術后第三日，無發(fā)熱，無咳

15、嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹痛，感切口處疼痛較前明顯緩解，排氣，排便正常，查體：術區(qū)包扎好，無滲出，消毒換藥可見切口對合好，稍紅腫，腹部平軟，無壓痛、反跳及肌緊張，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。處置：繼續(xù)之前治療藥學監(jiān)護：藥學監(jiān)護計劃同前。2015-04-03患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無腹痛，排氣，排便正常，查體：術區(qū)包扎好，無滲出，消毒換藥可見切口對合好，稍紅腫，無滲出，切口完全愈合輔助檢查：血常規(guī)：白細胞5.75X109 中性粒細胞百分比66.8%腹腔鏡檢查未見異常用藥分析：目前患者個方面指征良好，切口稍有紅腫，繼續(xù)之前抗感染治療，明日可以出院。處置：

16、明日出院出院宣教：1.遵從出院醫(yī)囑及時到門診換藥；2.膽結石術后主要在飲食上一定要清淡，多吃含維生素豐富的食物，多多攝取纖維類食物：多多食用可溶性纖維食物，魚卵、蟹黃、內臟類則宜忌口。3. 注意休息，避免勞累 4. 如有不適，至我院普外科門診復診。藥 物 治 療 總 結患者，男性，41歲，因“發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年，間斷右上腹疼痛不適1個月”入院。入院診斷：膽囊炎、膽囊結石，既往有膽囊結石服用消炎利膽片，目前為用藥物，患者否認有其它基礎疾病，本次臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛。手術對癥治療后痊愈出院。 現(xiàn)對患者住院期間藥物治療情況進行分析總結如下：1、適應證分析患者，男性，41歲，因“發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年，間

17、斷右上腹疼痛不適1個月”入院，肝、膽彩超顯示：膽囊大，囊壁增厚約3.8mm，膽囊內見多個點狀強回聲，較大范圍約6mm*4mm，可見多個陽性結石，可隨體位改變而活動。符合膽囊炎、當囊結石臨床表現(xiàn)，可按照膽囊炎、當囊結石治療原則進行抗感染等對癥治療。2、藥物治療方案與療效分析引起膽囊炎膽囊結石的常見原因包括：1結石在膽囊管嵌頓引起梗阻、膽囊內膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。2細菌感染，常見的致病菌為大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來。3化學刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。近年來，隨著國人的飲食習慣的改變和高齡化，城市人的膽囊結石發(fā)病率明顯升高。本患雖然者患病十年但病情較輕，住院時精神狀態(tài)好，因此未用藥進行治療，術后由于膽囊炎及考慮術后可能引起切口感染用二代頭孢菌素頭孢呋辛抗感染治療，術后切口稍紅腫血象正常達到預防感染