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文檔簡(jiǎn)介
1、胎盤早剝的臨床診斷胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范與處理規(guī)范 主講人:胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一,病情嚴(yán)重時(shí)可危及母兒生命。因此,早期診斷和正確處理胎盤早剝具有重要的臨床意義。一、胎盤早剝的定義:胎盤早剝是指孕婦在懷孕20周以后或在分娩時(shí),正常位置的胎盤在胎兒出生前,有一部分或者全部自子宮壁剝離。胎盤早剝是妊娠中晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,往往起病急、進(jìn)展快,如果處理不及時(shí),可以對(duì)母兒造成生命的威脅。二、胎盤早剝病因與孕婦自身的血管病變有關(guān)。據(jù)臨床資料,發(fā)現(xiàn)孕婦患有重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病,尤其患有全身血管病變者易發(fā)生胎盤早剝。因?yàn)榛歼@些疾病的孕婦子宮胎盤間的小動(dòng)脈痙攣或硬化
2、,引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血,血液流到子宮胎盤之間形成血腫,從而使胎盤自子宮壁剝離。胎盤早剝病因有的孕婦由于受到意外的創(chuàng)傷,尤其腹部直接受到撞擊;或者胎位不正在行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí);或者胎兒臍帶過短;或胎兒臍帶纏繞在胎兒頸部、肢體等,在分娩過程中,胎兒先露部的下降,均可由于過分牽拉,致使胎盤早剝。胎盤早剝病因 多胎妊娠尤其是雙胎妊娠在分娩時(shí),由于第一個(gè)胎兒娩出過快或羊水過多在破膜時(shí)羊水流出過快,使宮腔內(nèi)壓驟然下降,子宮突然收縮,也可以使胎盤自子宮壁剝離。胎盤早剝病因 孕婦在孕晚期或臨產(chǎn)后,由于長(zhǎng)時(shí)期取仰臥位,巨大的妊娠子宮壓迫下腔靜脈,使子宮靜脈瘀血,靜脈壓升高,同時(shí)也可以使子宮胎盤
3、血管床瘀血或破裂,使部分或全部胎盤早剝。 三、胎盤早剝的分級(jí)胎盤早剝的病理為胎盤后出血,進(jìn)而出現(xiàn)床癥狀,隨著剝離面增大,病情逐級(jí)加重,及胎兒及孕婦生命。在臨床上推薦使用胎盤早剝分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)作為對(duì)病情的判斷與評(píng)估。見表1四、胎盤早剝?cè)\斷1高危因素:胎盤早剝的高危因素包括產(chǎn)婦有血管病變、機(jī)械因素、子宮靜脈壓升高、高齡多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術(shù)助孕等。2早期表現(xiàn):常常是胎心率首先發(fā)生變化,宮縮后子宮弛緩欠佳。觸診時(shí)子宮張力增大,宮底增高,嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀,壓痛明顯,胎位觸及不清;胎心率改變或消失,胎盤早剝級(jí)患者病情兇險(xiǎn),可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。胎盤早剝?cè)\斷3臨床表現(xiàn):胎盤早剝的
4、典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮壓痛。出血特征為陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛,子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮,但宮縮頻率高、幅度低,間歇期也不能完全放松。鑒別診斷 前置胎盤、子宮破裂及宮頸病變出血五、輔助檢查1超聲檢查:超聲檢查不是診斷胎盤早剝的敏感手段,準(zhǔn)確率在25%左右。超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝,但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測(cè)。五、輔助檢查2胎心監(jiān)護(hù):胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況,胎盤早剝時(shí)可出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎
5、心率緩慢等。五、輔助檢查3實(shí)驗(yàn)室檢查:主要監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的貧血程度、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等。進(jìn)行凝血功能檢測(cè)和纖溶系統(tǒng)確診試驗(yàn),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC。六、治療胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、宮口開大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定。四、治療1糾正休克:監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征,積極輸血、補(bǔ)液維持血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定,有DIC表現(xiàn)者要盡早糾正凝血功能障礙。使血紅蛋白維持在100g/L,血細(xì)胞比容30%,尿量30ml/h。保證病人各主要器官的血供,防止多器官功能衰竭。 六、治療2監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況:持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦,疑有胎盤早剝時(shí),應(yīng)至少行4h的胎心監(jiān)護(hù),以早期
6、發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。六、治療3終止妊娠:應(yīng)根據(jù)病人孕產(chǎn)次數(shù),胎盤剝離的嚴(yán)重程度,胎兒宮內(nèi)的狀況以及宮頸成熟和宮頸口大小等情況而定。(1)陰道分娩:如胎兒已死亡,在評(píng)價(jià)產(chǎn)婦生命體征前提下首選陰道分娩。嚴(yán)重的胎盤早剝常致胎兒死亡,且合并凝血功能異常,搶救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,減少出血??s宮素的使用要慎重,以防子宮破裂。如伴有其他異常,如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況,個(gè)體化處理。六、治療胎兒存活者,以顯性出血為主,宮口已開大,經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者,人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況,建議全程行
7、胎心電子監(jiān)護(hù),了解胎兒宮內(nèi)狀況,并備足血制品。六、治療(2)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩:孕32周以上,胎兒存活,胎盤早剝級(jí)以上,建議盡快、果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù),以降低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過程中,如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者,應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者,病情可能隨時(shí)加重,應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。六、治療4保守治療:對(duì)于孕3234周0I級(jí)胎盤早剝者,可予以保守治療。孕34周以前者需給予皮質(zhì)類固醇激素促胎肺成熟。孕2832周,以及28孕周的極早產(chǎn)產(chǎn)婦,如為顯性陰道出血、子宮松弛,產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí),行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。保守治
8、療過程中,應(yīng)密切行超聲檢查,監(jiān)測(cè)胎盤早剝情況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí),應(yīng)立即終止妊娠。六、治療5產(chǎn)后出血的處理:由于凝血功能障礙及子宮收縮乏力,胎盤早剝患者常發(fā)生產(chǎn)后出血。應(yīng)給予促宮縮藥物,針對(duì)性補(bǔ)充血制品。另可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。六、治療6嚴(yán)重并發(fā)癥的處理:強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合治療,在DIC處理方面應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充血容量及凝血因子,應(yīng)在改善休克狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠,以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。對(duì)胎盤早剝的病人,為防止出現(xiàn)凝血功能障礙,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的化驗(yàn)檢查,發(fā)現(xiàn)異常時(shí),應(yīng)及時(shí)足量的給病人輸入新鮮血液,這是補(bǔ)充病人丟失血量及凝血因子的最為有效的措施。庫存血如果超過4個(gè)小時(shí),血小板功能受到破壞,效果很差。對(duì)于血小板嚴(yán)重缺少的病人,可輸注濃縮血小板。如果化驗(yàn)結(jié)果提示,纖維蛋白原減低,同時(shí)繼續(xù)有活動(dòng)性出血,經(jīng)輸新鮮血效果不好的,應(yīng)輸注適量纖維蛋白原。如果當(dāng)時(shí)無法得到新鮮血液,可以選用新鮮凍干血漿做應(yīng)急措施,因?yàn)槠渲泻心蜃?,?duì)止血效果較好。其次,可以根據(jù)病人病情,采用抗凝及抗纖溶治療。 預(yù)防腎功能衰竭:應(yīng)密切注意病人的尿量,如果病人每小時(shí)尿量少于3
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