診斷學(xué)思維與內(nèi)科血液學(xué)疑難病

1、關(guān)于診斷學(xué)思維與內(nèi)科血液學(xué)疑難病第一頁，共45頁幻燈片 一、診斷學(xué)思維概述一、診斷學(xué)思維概述 第二頁，共45頁幻燈片（一）什么是診斷學(xué)思維（一）什么是診斷學(xué)思維 診斷學(xué)思維是醫(yī)學(xué)邏輯思維的重要組成部分，是對臨床診斷思維方法和思維過程的描述。 1940年出版的牛津醫(yī)學(xué)第14章“臨床診斷的推理(醫(yī)學(xué)邏輯)”，便把醫(yī)學(xué)邏輯”作為“臨床診斷的推理”的同義詞來使用。第三頁，共45頁幻燈片 （二）掌握診斷學(xué)思維的意義（二）掌握診斷學(xué)思維的意義 1 1、診斷學(xué)思維是一個醫(yī)師的基本功、診斷學(xué)思維是一個醫(yī)師的基本功 在意大利薩萊若創(chuàng)建的西方最早的醫(yī)科大學(xué)的條例中規(guī)定：“除非學(xué)生們先前已經(jīng)在邏輯方面打好了基礎(chǔ)，就

2、不能期望他們?nèi)W(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科學(xué)，我們決定，若不事先學(xué)三年邏輯，便不得學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)” 第四頁，共45頁幻燈片 2 2、正確診斷是臨床工作的核心，、正確診斷是臨床工作的核心，有意有意識的學(xué)習(xí)、應(yīng)用診斷學(xué)思維，是減少誤識的學(xué)習(xí)、應(yīng)用診斷學(xué)思維，是減少誤診的關(guān)鍵因素診的關(guān)鍵因素 自50年代至今，從國外發(fā)表的數(shù)據(jù)看，總體誤診率在30左右。而國內(nèi)的誤診率與之相當，達27.8 。某些疑難病例的誤診率達到40以上，器官異位誤診率高達60，單病種誤診率最高達90以上。約70%的誤診陷入了思維誤區(qū)。第五頁，共45頁幻燈片（三）、診斷學(xué)思維的基本過程（三）、診斷學(xué)思維的基本過程 美國約翰斯霍丹金斯大學(xué)內(nèi)科學(xué)的原理和實踐一書

3、，對診斷過程作了具體的描述： 第一是收集事實第一是收集事實，包括病史。體檢、輔助檢查和病程觀察。第六頁，共45頁幻燈片 第二是分析事實第二是分析事實，包括： 1、批評性批評性地客觀評價所收集到的資料； 2、按重要性重要性排列可靠的發(fā)現(xiàn)； 3、選擇一個(有時是二個或三個)中心特征中心特征； 4、列舉可出現(xiàn)這些中心特征中心特征的可能疾病； 5、從中選擇臨床診斷可以是： （a）一個病，能夠最好地解釋所有發(fā)現(xiàn)； （b）幾個病，分別能夠很好地解釋所有 發(fā)現(xiàn)； （c）將所有陽性與陰性發(fā)現(xiàn)與最后的臨 床診斷相印證，重新加以考察驗證。第七頁，共45頁幻燈片（四）診斷學(xué)邏輯思維的幾種方式（四）診斷學(xué)邏輯思維的幾

4、種方式 1、臨床診斷推理中，常用的是類比推類比推理理、選言推理選言推理和假言推理假言推理三者的聯(lián)合。用類比推理提出就醫(yī)者可能的疾患，從而構(gòu)成一個選言推理的前提，用假言推理的否定式來除外一些可能性，用假言推理的肯定式來得到可能診斷或確定診斷。第八頁，共45頁幻燈片 類比推理類比推理:臨床類比推理就是我們平常所說的“有點象”，很常用，但如果僅局限在“象”而不進行細致的分析，也會經(jīng)常出錯。 假言推理假言推理 : (1) 假設(shè)疾病有癥狀、 現(xiàn)在患者有癥狀、 所以患者所患可能是疾病。 (2)只有具備癥狀、，才是 疾病，現(xiàn)在患者有癥狀、 ，所以患者所患就是疾病 (3)假設(shè)疾病有癥狀、 現(xiàn)在患者沒有癥狀、

5、所以患者所患不可能是疾病 第九頁，共45頁幻燈片 選言推理選言推理 : 就醫(yī)者P的癥狀體征、， 可能見于疾病、 現(xiàn)在否定疾病、 所以病人所患可能是疾病 第十頁，共45頁幻燈片 2. 二分法二分法是一種分類、選擇的方法。 根據(jù)患者的一些特征性的癥狀、體征、檢查結(jié)果，將疾病進行歸類，再不斷的歸類，從而得出最后的幾種可能的診斷或確定的診斷。 這是一種不斷進行二分的方法，是一種十分有效的方法。現(xiàn)在的一些鑒別診斷學(xué)專著，多是采用二分法或類似的分類、歸類方法。 第十一頁，共45頁幻燈片（五）、誤診與診斷學(xué)思維（五）、誤診與診斷學(xué)思維 誤診的常見原因：誤診的常見原因： 1、 醫(yī)生經(jīng)驗不足（25%）； 2、醫(yī)

6、生問診及體格檢查不細致（17.3%）；3、醫(yī)生未選擇特異性檢查項目（17%）； 4、醫(yī)生過分依賴或迷信輔助檢查結(jié)果（14.7%） 上述原因都與診斷學(xué)思維的偏差有關(guān)第十二頁，共45頁幻燈片二、從血液學(xué)疑難病診斷看診斷學(xué)思維二、從血液學(xué)疑難病診斷看診斷學(xué)思維 （一）（一） 運用診斷學(xué)思維分析止缺陷性疾病運用診斷學(xué)思維分析止缺陷性疾病 （二）（二） 易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)腫瘤）易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)腫瘤）的診斷學(xué)思維要點的診斷學(xué)思維要點第十三頁，共45頁幻燈片 （一）運用診斷學(xué)思維分析止血（一）運用診斷學(xué)思維分析止血 缺陷性疾病缺陷性疾病第十四頁，共45頁幻燈片、從一個長期未明確診斷

7、病例開始、從一個長期未明確診斷病例開始病例病例1、反復(fù)出血、關(guān)節(jié)腫大、輸血可止、不孕反復(fù)出血、關(guān)節(jié)腫大、輸血可止、不孕 病史：病史：患者女性，28歲。以反復(fù)出血28年為主訴。 出生后第四天出生后第四天出現(xiàn)臍帶殘端滲血不止，運用云南白藥等止血藥物后 止血。 2歲時歲時無明顯原因反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀癍，銅錢至手掌大小，可自行消退。 4歲時歲時無明顯原因出現(xiàn)左大腿及膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，局部發(fā)熱，顏色正常，體溫正常，嚴重時關(guān)節(jié)不能伸直。各家醫(yī)院診斷不清，但輸注其父全血后癥狀緩解。以后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，性質(zhì)和部位相同，每年發(fā)作次，輸血后緩解，持續(xù)至歲后，上述癥狀未再發(fā)生。 歲時歲時無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴柏油樣便，左

8、髖關(guān)節(jié)不能伸直。擬診為：血友病？VWD？血小板無力癥？，但經(jīng)止凝血方面檢查未明確診斷，輸血后緩解。以后腹痛反復(fù)出現(xiàn)，每年次，輸血后緩解。 歲時歲時無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，洗肉水樣，住院一個月，經(jīng)泌尿系統(tǒng)檢查，以及本人及家族成員的染色體和凝血方面檢查，未明確診斷，輸血后緩解。以后血尿、腹痛、髖關(guān)節(jié)不能伸直等表現(xiàn)多次發(fā)生，輸血后可緩解，持續(xù)至今。第十五頁，共45頁幻燈片 月經(jīng)及家族史：月經(jīng)及家族史：（）（），量中等，歲結(jié)婚，孕產(chǎn)，家族史無特殊發(fā)現(xiàn)。 查體：查體：左上肢見銅錢大小陳舊性瘀癍，左下肢長度較右側(cè)縮短cm，輕度肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)較右側(cè)飽滿，活動受限。 實驗室檢查：實驗室檢查：血常規(guī)：WB

9、C 7.24109, RBC4.111012, Hb126g/L, PLT219109, Ret1.11%, DC:St12%, Sg62%, E3%, L 20%,M3%尿三杯實驗：全程肉眼血尿靜脈腎盂造影：未發(fā)現(xiàn)異常超、線檢：未發(fā)現(xiàn)異常血沉：mm/h骨髓涂片：大致正常骨髓象染色體：，顯帶分析未見異常第十六頁，共45頁幻燈片 出凝血項目出凝血項目 項目單位結(jié)果對照PT s 11 12.3APTT s 29.9 27.4Fg g/L 2.794 2-4TT s 16.5 183P (-) (-)D-dimer g/ml 0.5 0.5FDP g/ml 0.5 0.5AT3 % 120.9PAg

10、T 與正常對照無明顯差異毛細血管脆性實驗陰性出血時間不延長血塊退縮正常凝血時間（試管法）略延長凝血因子檢查：凝血因子檢查： :C、:Ag 、:C、VWF: Ag檢查不能確定相應(yīng)的因子缺陷第十七頁，共45頁幻燈片 診斷：診斷：出血原因待查 問題：問題： 本例在年里不能確診，診治過程 中是否有診斷學(xué)思維的誤區(qū)？ 本例的診斷是什么？第十八頁，共45頁幻燈片、止血缺陷性疾病的一般分析方法、止血缺陷性疾病的一般分析方法（1）病史是診斷線索的第一個路標（2）對出血表現(xiàn)要認真分析，進一步獲取診斷線索（3）詳細查體，進一步獲取診斷線索（4）優(yōu)化組合、認真分析一期、二期止血障礙篩選項目，明確進一步檢查的方向（5

11、）分析、選擇特異性檢測項目第十九頁，共45頁幻燈片以皮膚出血點以皮膚出血點、紫癜、淤斑、紫癜、淤斑及（或）鼻出及（或）鼻出血、牙齦出血血、牙齦出血、經(jīng)量過多為、經(jīng)量過多為主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)一期止血缺陷一期止血缺陷臨床特點臨床特點出血對壓迫止血出血對壓迫止血、縮血管止血藥、縮血管止血藥或輸注血小板有或輸注血小板有效。效。一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷所致的止血缺陷一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷所致的止血缺陷選用選用PLT和和BT(模板刀片法模板刀片法) )為為篩選試驗的優(yōu)篩選試驗的優(yōu)化組合化組合第二十頁，共45頁幻燈片BT延長延長和和Plt減低減低常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少癥。常見于原發(fā)性

12、或繼發(fā)性血小板減少癥。獲得性者常由再障、化療、放療、肝病獲得性者常由再障、化療、放療、肝病、免疫病、惡性腫瘤等引起、免疫病、惡性腫瘤等引起B(yǎng)T延長延長和和Plt增多增多常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。獲常見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥。獲得性者常由骨髓增生癥（真紅、慢性、骨得性者常由骨髓增生癥（真紅、慢性、骨髓纖維化早期）、嚴重感染、急性溶血等髓纖維化早期）、嚴重感染、急性溶血等引起引起B(yǎng)T延長延長和和Plt正常正常常見于常見于vWD、GT和低（無）和低（無）Fg血癥。加測血血癥。加測血涂片和涂片和APTT：若血小板分布堆集且：若血小板分布堆集且APTT延長延長，傾向于，傾向于vWD或低（無

13、）或低（無）Fg血癥；若血小板分血癥；若血小板分散不堆集，且散不堆集，且APTT正常，則傾向于正常，則傾向于GTBT和和Plt都都正常正常除正常人外，常見于血管性紫癜。如遺除正常人外，常見于血管性紫癜。如遺傳性出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫傳性出血性毛細血管擴張癥、過敏性紫癜和單純性紫癜等。加做束臂試驗，有癜和單純性紫癜等。加做束臂試驗，有助于診斷助于診斷第二十一頁，共45頁幻燈片第二十二頁，共45頁幻燈片自發(fā)性或外傷自發(fā)性或外傷后，患者以深后，患者以深部組織（肌肉部組織（肌肉、關(guān)節(jié)）和內(nèi)、關(guān)節(jié)）和內(nèi)臟出血為主要臟出血為主要表現(xiàn)表現(xiàn) 二期止血缺陷二期止血缺陷臨床特點臨床特點 出血對輸血出血對輸

14、血（漿）和輸針（漿）和輸針對性的血漿制對性的血漿制品有效。品有效。 二期止血缺陷：凝血因子缺陷和病理性抗凝二期止血缺陷：凝血因子缺陷和病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血物質(zhì)存在所致的出血此時選用此時選用APTT和和PT為優(yōu)化組合為優(yōu)化組合第二十三頁，共45頁幻燈片第二十四頁，共45頁幻燈片 APTT和和PT都正常都正常 除正常人除正常人外，僅見于遺傳性和繼發(fā)性FX缺陷癥。獲得性者常由嚴重肝病、肝臟腫瘤、惡性淋巴瘤、白血病、抗FX抗體、自身免疫性溶血和惡性貧血等引起。 APTT延長伴延長伴PT正常正常 多數(shù)是由內(nèi)源性凝血途徑缺陷所引起的出血病，如血友病A/FXI缺乏癥；血循環(huán)中有抗F、抗FIX或抗FX

15、I抗體存在；DIC時可見F、FIX、FXI減低；肝臟疾病時可見FIX、FXI減少，口服抗凝劑時可見FIX減少等。但是，F(xiàn)XII、激肽釋放酶原和HMWK缺陷時，臨床可無出血表現(xiàn)。第二十五頁，共45頁幻燈片 APTT正常伴正常伴PT延長延長 多數(shù)是由外源性凝血途徑缺陷所引起的出血病。如遺傳性和獲得性F缺乏癥，獲得性者常見于肝臟疾病、DIC、血循環(huán)中有抗F抗體存在和口服抗凝劑等。 APTT和和PT都延長都延長 多數(shù)是由共同途徑凝血缺陷所引起的出血病。如遺傳性和獲得性FX、FV、凝血酶原和纖維蛋白原缺乏癥，獲得性者主要見于肝臟疾病和DIC，口服抗凝劑時可出現(xiàn)FX和凝血酶原減低。此外，血循環(huán)中有抗FX、

16、抗FV和抗FII抗體存在時，其也相應(yīng)延長。臨床應(yīng)用肝素治療或有類肝素抗凝物質(zhì)存在時，APTT和PT也都相應(yīng)延長。第二十六頁，共45頁幻燈片 用PT、APTT作篩選試驗 凝血因子促凝活性和抗原含量測定作表型診斷； 然后用RFLP/AS-PCR驗證突變作基因診斷； Western印跡、免疫熒光染色、生物代謝標記及PCR等方法判斷突變基因異常蛋白的合成和功能。 用這一優(yōu)化組合的技術(shù)平臺對11種遺傳性出血病，134個家系，447例患者和451名家族成員作檢驗診斷，準確率達100，無漏診和誤診現(xiàn)象。 （瑞金醫(yī)院資料）第二十七頁，共45頁幻燈片、對病例、對病例思維的缺陷思維的缺陷在哪里？在哪里？發(fā)病（自幼

17、、反復(fù)）出血表現(xiàn)（皮下、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟、）止血、凝血檢查血管血小板凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)（現(xiàn)有檢查正常） （現(xiàn)有檢查正常） （現(xiàn)有檢查正常）思維的缺陷在哪里？思維的缺陷在哪里？第二十八頁，共45頁幻燈片（1）本病例的最后診斷）本病例的最后診斷通過篩選實驗和測定（ ），本例的最后診斷是先天性先天性缺乏癥缺乏癥。先天性先天性缺乏癥缺乏癥特點：幾乎都有臍帶殘端出血，皮下出血、血腫多見，亦可見關(guān)節(jié)、內(nèi)臟出血，創(chuàng)傷性出血表現(xiàn)為遲發(fā)性，可見顱內(nèi)出血，有報道可達，女性可表現(xiàn)為不孕、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)，男性可表現(xiàn)為少精和不育。輸血漿、全血有效。繼發(fā)繼發(fā)缺乏缺乏晚期胃腸道腫瘤和手術(shù)后可繼發(fā)缺乏，出血常是致命性的。有報

18、道過敏性紫癜病情惡化時，伴有獲得性缺乏，可能與腹痛和便血有關(guān)。第二十九頁，共45頁幻燈片 （2）本例的診斷學(xué)思維缺陷：）本例的診斷學(xué)思維缺陷： 未抓住主要線索 盲目進行大量的檢查 未對止血缺陷篩選項目進行認真分析。即便對缺乏癥的表現(xiàn)不熟悉，如能對篩選項目的結(jié)果進行分析，也可發(fā)現(xiàn)重要線索，從而考慮到本病。第三十頁，共45頁幻燈片（二）易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液（二）易漏診誤診惡性腫瘤（包括血液學(xué)腫瘤）的診斷學(xué)思維要點學(xué)腫瘤）的診斷學(xué)思維要點 某些惡性腫瘤的發(fā)病常常較隱匿,各系統(tǒng)特征指向有時不明顯,臨床表現(xiàn)較復(fù)雜,易照成漏診誤診。對惡性腫瘤的診斷要遵循前述的診斷學(xué)思維基本過程和方式。同時，將以下

19、元素融入到診斷學(xué)思維中，可減少漏診誤診的發(fā)生。常以發(fā)熱伴不伴血液學(xué)改變?yōu)楸憩F(xiàn)。第三十一頁，共45頁幻燈片1、建立、建立“惡性腫瘤是常見病惡性腫瘤是常見病”的思維的思維 近年來，多種惡性腫瘤的發(fā)病率上升，給社會帶來了很大的壓力，也給臨床醫(yī)生帶來了壓力。 惡性腫瘤就是常見病。強調(diào)建立這一思維并非多余。以NHL為例，近20多年來NHL發(fā)病率上升了70%，而漏診誤診比率也非常高，原因之一就是未把它作常見病看待。第三十二頁，共45頁幻燈片2、在診斷思維過程中重視以下線索的分析、在診斷思維過程中重視以下線索的分析（1）貧血）貧血 貧血和體重減輕 貧血和體重減輕常見于惡性腫瘤 貧血、骨痛和腎功能改變 提示多

20、發(fā)性骨髓瘤 貧血和大便潛血實驗陽性 提示消化道腫瘤 貧血和黃疸 提示轉(zhuǎn)移性癌 貧血和淋巴結(jié)腫大（腫塊） 提示白血病、淋巴瘤等血液學(xué)腫瘤及其他腫瘤 貧血和發(fā)熱 是腫瘤中最常見的表現(xiàn)之一 第三十三頁，共45頁幻燈片（2）淋巴結(jié)腫大（或其他腫塊）淋巴結(jié)腫大（或其他腫塊） 腫塊是什么：腫塊是什么： 淋巴結(jié)？腫瘤？囊腫？先天性殘留物？ 局部淋巴結(jié)腫大局部淋巴結(jié)腫大可由病毒性感染、上呼吸道感染、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性癌、結(jié)核病、近期的免疫接種、牙周膿腫、貓抓傷病以及引流區(qū)域淋巴結(jié)中的任何部分感染所引起。 全身淋巴結(jié)病全身淋巴結(jié)病常提示淋巴瘤、白血病、SLE、結(jié)節(jié)病、布氏菌病、IM、梅毒、脂質(zhì)沉積、HIV、用乙內(nèi)酰

21、尿抗驚厥類藥物等第三十四頁，共45頁幻燈片 特別注意無痛性淺表淋巴結(jié)腫大，即便無癥狀和其他體征； HL和NHL常以頸和鎖骨上淋巴結(jié)無痛性腫大為首見表現(xiàn)； 要考慮上呼吸道、消化道惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶 一般表面無紅熱，呈中等硬度 特別注意檢查鎖骨上窩是否有淋巴結(jié)腫大； 該位置較深的淋巴結(jié)腫大最易被忽略 對可疑病例不要忽略對深部淋巴結(jié)腫大的探查； 縱隔和腹腔淋巴結(jié)腫大常與惡性腫瘤，尤其是淋巴瘤有關(guān) 查體中注意縱隔上淋巴結(jié)腫大可阻塞靜脈導(dǎo)致靜脈擴張，以 及頸部、手臂和面部腫脹。同樣要注意單側(cè)下肢的腫脹。 CT等影象資料對縱隔、肺門腫塊性質(zhì)?？商峁┨厥鈳椭?最好取完整的淋巴結(jié)送檢，多作切片； 針吸活檢常不能提

22、供足夠的材料以作出全面的分析 活檢取材深度不夠及病理觀察不細致是誤診的常見原因 不能以一次病理報告的結(jié)果就排除腫瘤的診斷 對淋巴結(jié)活檢病理報告為“反應(yīng)性增生”的判讀要特別慎重 對不明原因的淋巴結(jié)腫大常規(guī)作骨髓細胞學(xué)檢查 第三十五頁，共45頁幻燈片（3）不明原因發(fā)熱（）不明原因發(fā)熱（FUO） FUOFUO定義：患病時間超過3周；有數(shù)次發(fā)熱體溫超過38.5；一周住院檢查后未確定診斷 目前，多數(shù)病例在1-2周內(nèi)就能查清病因，確診所需要的時間與醫(yī)生的診斷學(xué)思維能力、病例的復(fù)雜性和患者的依次性有關(guān)。少數(shù)病例確診困難。 惡性腫瘤是FUO的常見原因之一，診斷學(xué)思維要求對FUO的病因有基本了解。第三十六頁，共

23、45頁幻燈片F(xiàn)UO“三大病因三大病因” 依次是依次是感染、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病感染、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病 依血液科醫(yī)生的經(jīng)驗，惡性腫瘤可能是最重依血液科醫(yī)生的經(jīng)驗，惡性腫瘤可能是最重要原因。要原因。病因病因 出現(xiàn)率（出現(xiàn)率（%）感染 40惡性腫瘤 20風(fēng)濕性疾病 15其他 15沒發(fā)現(xiàn)病因 10第三十七頁，共45頁幻燈片F(xiàn)UO“三大病因三大病因” 感染：感染：結(jié)核?。ㄓ绕浣Y(jié)核?。ㄓ绕浞瓮饨Y(jié)核肺外結(jié)核）、細菌性心內(nèi)膜炎、）、細菌性心內(nèi)膜炎、局部且隱伏的感染（如腎周、膈下、前列腺、輸卵管局部且隱伏的感染（如腎周、膈下、前列腺、輸卵管卵巢和肝膿腫等）、傷寒、副傷寒、瘧疾、巨細胞病卵巢和肝膿腫等）、傷寒

24、、副傷寒、瘧疾、巨細胞病毒疾病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、布氏桿菌病、毒疾病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、布氏桿菌病、萊姆病、附紅細胞體病、萊姆病、附紅細胞體病、HIVHIV感染和愛滋病、慢性腦感染和愛滋病、慢性腦膜炎球菌血癥、淋球菌血癥等。膜炎球菌血癥、淋球菌血癥等。第三十八頁，共45頁幻燈片F(xiàn)UO“三大病因三大病因” 腫瘤：腫瘤：最常見原因是淋巴瘤，其次是惡性組織細胞病最常見原因是淋巴瘤，其次是惡性組織細胞?。▽υ摬∧壳坝行碌恼J識）、腎細胞癌、肝細胞癌和（對該病目前有新的認識）、腎細胞癌、肝細胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌等肝臟轉(zhuǎn)移癌等第三十九頁，共45頁幻燈片F(xiàn)UO“三大病因三大病因” 風(fēng)濕性疾?。猴L(fēng)濕性疾?。篠LESLE、多發(fā)性肌炎及皮肌炎、多發(fā)性肌炎及皮肌炎、StillStill病、病、干燥綜合征及白塞病等干燥綜合征及白塞病等第四十頁，共45頁幻燈片F(xiàn)UO的其他原因 列入這