高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療

1、高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療ACC 2014 十大重點研究十大重點研究 HEAT-PPCI研究：在STEMI治療中肝素擊敗比伐盧定，引起與會專家激烈爭論高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測：結合心電圖可快速排除心梗STAMPEDE研究：力證減重手術療效優(yōu)于單純藥物治療PCSK9抑制劑：多項PCSK9抑制劑研究照亮會場CORP 2研究：秋水仙堿可減少心包炎的多次復發(fā)CHOICE研究：設備成功率Sapien球囊鼓脹瓣膜優(yōu)于CoreValve自鼓脹瓣膜MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可獲益于CRT治療？REGARDS分析：反擊對美國心血管風險方程的批評CoreValve高危隊列研究：經導管C

2、oreValve自鼓脹瓣膜置術換優(yōu)于外科主動脈瓣置換術SYMPLICITYHTN-3試驗：RDN之路終結了嗎？高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療ACC 2014-RDN何去何從？何去何從？SYMPLICITY HTN-3完整結果公布：陰性完整結果公布：陰性高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療ACC 2014-RDN何去何從？何去何從？Global SYMPLICITY Registry注冊研究首批患者的結果：陽性注冊研究首批患者的結果：陽性在本研究中，患者平均服用種降壓藥物，其中79%服用受體阻滯劑，67%服用ARB類，76%服用CCB類，78%服用利尿劑，約15%服用直接血管擴張劑。6個月時，隨訪

3、的751例患者診室收縮壓平均下降值為11.9 mmHg；基線收縮壓160 mmHg的患者，平均下降值為21.4 mmHg。6個月時，進行動態(tài)血壓監(jiān)測的404例患者動態(tài)血壓平均下降值為7.9 mmHg。高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療ACC 2014- 血壓熱點：左室肥厚血壓熱點：左室肥厚(LVH) Arrhythmias Associated with Left Ventricular Hypertrophy Saurav Chatterjee, Chirag Bavishi, Partha Sardar, Vikram Agarwal, Tomasz Grodzicki, Franz Mes

4、serli, St. Lukes- Roosevelt Hospital Center, New York, NY, USA The Effect of Renal Denervation on Left Ventricular Hypertrophy: 1 Year Follow - Up with Cardiac Magnetic Resonance Imaging Willemien Verloop, Eva Vink, Peter J. Blankestijn, Evert - Jan Vonken, P. Doevendans, Wilko Spiering, Tim Leiner,

5、 Michiel Voskuil, UMC Utrecht, Utrecht, The Netherlands The Impact of Fitness on All- Cause Mortality in Individuals with Left Ventricular Hypertrophy Andreas Pittaras , Michael Doumas, Charles Faselis, Athanasios Manolis, JP Kokkinos, A. Tsimploulis, Vasilios Papademetriou, Ross Fletcher, Peter Kok

6、kinos, VA Medical Center, Washington, DC, USA, George Washington University, Washington, DC, USA Relationship of Incident Atrial Fibrillation to Renal Function in Hypertensive Patients with Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy: The LIFE Study Peter M. Okin , Darcy Hille, Kristian Wachte

7、ll, Sverre Kjeldsen, Bjorn Dahlof, Richard Devereux, Weill Cornell Medical College, New York, NY, USA高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療左室肥厚左室肥厚(LVH) 值得關注的靶器官損害值得關注的靶器官損害1.戚文航, 等. 中華心血管病雜志 2007;35(3):457-460.2.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志 2007;35(9):810-813.3.王志華, 等. 高血壓雜志 2005;13(8):504-509.4.詹思延, 等. 中華流行病學雜志 2002;23(3):182-185.

8、26655例例門診或住院高血壓患者15106例例住院高血壓患者22274例例住院高血壓患者31686例例社區(qū)高血壓患者423.6%21.7%26.2%29.2%合并左室肥厚患者的比例（%）20%-30%中國高血壓患者合并左室肥厚中國高血壓患者合并左室肥厚高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LVH顯著增加心血管事件和全因死亡風險顯著增加心血管事件和全因死亡風險心血管事件心血管事件全因死亡全因死亡合并LVH(n=230)無LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基線時進行可靠的超聲心動圖檢查的受試者，隨訪148個

9、月結果：結果：校正潛在的混合因素（包括收縮壓)后，左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風險65%（P=0.02），顯著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)組間組間高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LVH增加高血壓患者心血管事件風險增加高血壓患者心血管事件風險結果：結果：校正患者基線特征（收縮壓、舒張壓、2型糖尿病、心腦血管疾病及腎病等）后顯示，合并LVH的患者心血管事件風險是非LVH患者的倍（）Yasuno S, et al. J Hypertens 2009;27:17051712.CASE-J：1447例高危高血壓患者，基線時均進行超聲心動圖檢查，平均隨訪年合

10、并LVH(n=840)未合并LVH(n=607)高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療逆轉逆轉LVH顯著降低高血壓患者心血管事件風險顯著降低高血壓患者心血管事件風險Verdecchia, 1998Devereux, 2004Muiesan, 2007Pierdomenico, 2008Yasuno, 2009總計總計60217911454189310.010.0090.0280.0020.5760.0070.18(0.049-0.664)0.58(0.386-0.873)0.55(0.322-0.938)0.36(0.19-0.681)1.21(0.62-2.361)0.542(0.348-0.84

11、4)0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 利于利于LVH消退消退/正常正常 利于利于LVH持續(xù)或進展持續(xù)或進展研究研究LVH持續(xù)持續(xù)/進展進展HR(95%CI)HR(95%CI)P值值對5項研究、3149例高血壓合并或未合并LVH患者進行薈萃分析Pierdomenico SD, et al. Am J Hypertens 2010; 23:876-881.3707243452425372218LVH消退消退/正常正常高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LVH逆轉與血壓的降低密切相關逆轉與血壓的降低密切相關 LIFE研究結果表明研究結果表明LVH逆轉與血逆轉與血壓的降低密切相關。壓的降低密切相關。

12、隨機對照研究結果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比阻斷劑更有效。 在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來的的高血壓患者，治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關。的減少顯著相關。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013 年年ESH/ESC 指南指南高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療逆轉逆轉LVH是評價藥物降壓療效的重要指標是評價藥物降壓療效的重要指標研究表明，治療過程中發(fā)生的靶器官損害逆轉可以反映治療所帶來的發(fā)病及致死性心血管事件的減少，因而能夠提供所采用的的

13、治療策略對患者的保護是否更有效的有價值信息。這包括降壓治療引起的心電圖LVH逆轉、超聲心動圖LVH以及來自超聲心動圖檢測的LVM和左心房尺寸。檢測降壓治療所引起的靶器官損害的常用指標-敏感性、改變的時間和預后價值2013 年年ESH/ESC 指南指南Journal of Hypertension 2013, 31:12811357高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療ARB類藥物可以最大程度逆轉類藥物可以最大程度逆轉LVH對80項隨機對照試驗、共146個活性治療組（n=3767）和17個安慰劑組（n=346）進行薈萃分析Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1

14、):41-6.LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs 阻滯劑ARB CCB ACEI 利尿劑 阻滯劑 高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LIFE：氯沙坦逆轉：氯沙坦逆轉LVH優(yōu)于阿替洛爾優(yōu)于阿替洛爾 氯沙坦治療12周后Cornell指數與Sokolow-Lyon指數降幅均顯著優(yōu)于阿替洛爾Cornell指數指數*Sokolow-Lyon指數指數* Cornell指數=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指數=SV1+RV5 或 V6mmDahlof B, et a

15、l., Lancet 2002; 359: 9951003.高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療合并合并LVH的高血壓患者屬于高危患者的高血壓患者屬于高?；颊咂渌ｋU因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級高血壓SBP 140159或DBP 9099二級高血壓SBP 160179或DBP100109三級高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險因素低危中危高危12 危險因素低危中危中到高危高危3 危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖尿期或糖尿病

16、合并靶器官損害病合并靶器官損害/危險因素危險因素很高危很高危很高危很高危Journal of Hypertension 2013, 31:12811357高血壓高血壓患者患者合并合并LVH即即為為有靶器官損害，心血管危險分層屬于高危有靶器官損害，心血管危險分層屬于高危/很高危很高危高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療2010版版中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南推薦高危患者起始使用聯合治療推薦高?；颊咂鹗际褂寐摵现委?確診高血壓血壓160/100mmHg；或低?；颊哐獕?60/100mmHg；或高于目標血壓20/10的高?；颊邔ο螅旱谝徊降诙降谌阶ⅲ篈：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：

17、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑：低劑量固定復方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。聯合治療單藥治療FF2010版中國高血壓防治指南合并合并LVH的的 (高危高危)患者需要患者需要聯合治療聯合治療高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療ARB/HCTZ聯合治療聯合治療LVH的優(yōu)勢的優(yōu)勢ARB/HCTZ強效降壓強效降壓逆轉LVHARB獨特的獨特的降壓外作用降壓外作用高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療A

18、RB/HCTZ逆轉逆轉LVH的雙重機制的雙重機制Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep 2009;11:167-172.AT1受體介導受體介導RAAS激激活活ARB左室肥厚左室重構阻斷阻斷心臟壓力負荷增加血管緊張素心肌細胞肥大間質纖維化血壓升高血壓依賴途徑血壓依賴途徑非血壓依賴途徑非血壓依賴途徑HCTZARB阻斷阻斷高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療 ARB/HCTZ達標率優(yōu)于其它聯合治療達標率優(yōu)于其它聯合治療53個臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結果顯示： ARB+HCTZ達標率優(yōu)于其它2藥聯合治療10. Robert Petrella, et al,

19、 Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-1203高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療氯沙坦氯沙坦/氫氯噻嗪氫氯噻嗪(海捷亞海捷亞)治療治療第一周即可降低第一周即可降低SBP16mmHg16. Critchley JAJH , et al., Current Therapeutic Research 1996; 57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒張壓收縮壓血壓血壓下降下降( (mmHg) )高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療第4周劑量調整至氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪25mg9.Salerno CM, et a

20、l., J Clin Hypertens 2004;6:614620. SBP DBP海捷亞海捷亞(氯沙坦鉀氯沙坦鉀/氫氯噻嗪氫氯噻嗪)治療治療6周強效降低收縮壓達周強效降低收縮壓達n=393，* ，與基線相比*高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LIFE研究，服用氯沙坦的患者研究，服用氯沙坦的患者81%同時使用氫氯噻嗪聯合治療同時使用氫氯噻嗪聯合治療Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.43412%953%84424%82923%119834%1625%藥物n%81%高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LIFE研究：研究：HCTZ進一步增強進一步增強氯沙坦逆轉

21、左心室肥厚的作用氯沙坦逆轉左心室肥厚的作用Peter M. Okin, et al Am J Hypertens 2010; 23:786-793氯沙坦氯沙坦+HCTZQRS波電壓與時間乘積(mmmsec)Sokolow-Lyon電壓(mm)氯沙坦氯沙坦高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療氯沙坦氯沙坦/HCTZ逆轉逆轉LVH優(yōu)于氨氯地平優(yōu)于氨氯地平左心室重量左心室重量(g)左心室重量指數左心室重量指數(g/m2)氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)B. Martina et al Cardiology 1999;92:110114高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療E-SEARC

22、H研究研究氯沙坦氯沙坦/HCTZ降低降低LVMI，ARB+CCB不能不能氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20Okura T, et al; for Ehime Study, Effect of Anti-hypertensive therapy on Regression of Cardiac Hypertrophy (E-SEARCH) trial investigators. 與基線值相比，*，高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療2011 ACC LIFE 研究最新分析研究最新分析降壓治療應同時關注左心室肥厚的改善降壓治療應同時關注左心

23、室肥厚的改善改善改善LVH可顯著減少心血管終點事件和死亡的風險可顯著減少心血管終點事件和死亡的風險高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療2011 ACC LIFE 研究最新分析研究最新分析研究假設： 檢驗LIFE研究中，平均SBP 130 mmHg的患者存在持續(xù)性ECG LVH是否與心血管病發(fā)病率、心源性死亡及全因死亡率風險增加有關。 統(tǒng)計分析時，平衡組間治療用藥分組情況、基線Framingham危險評分及治療中舒張壓等變量因素。 研究中所指持續(xù)性ECG LVH是根據Cornell product標準定義的。高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療2011 ACC LIFE 研究最新分析研究最新分析研究目的

24、： SBP下降至130mmHg未能帶來進一步獲益與LVH的改善是否相關 LVH無顯著改善的患者有較高的發(fā)生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡風險。高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療治療后，不同治療后，不同LVH改善水平患者的血壓變化改善水平患者的血壓變化無顯著差異無顯著差異*研究最后一次測量自基線的變化高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療治療后不同組間患者的治療后不同組間患者的LVH下降幅度下降幅度存在顯著差異存在顯著差異*研究最后一次測量自基線的變化高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LVH無顯著改善患者的心肌梗死危險無顯著改善患者的心肌梗死危險顯著高于顯著高于LVH改善的患者改善的患者LVH +L

25、VH -7.0%3.3%p=0.010心肌梗死心肌梗死 4年發(fā)病率年發(fā)病率*平衡了患者藥物治療，平衡了患者藥物治療，Framingham危險評分和治療后血壓變化危險評分和治療后血壓變化LVH 無顯著改善者無顯著改善者LVH 顯著改善者顯著改善者相對相對 危險比危險比 增加增加165%隨訪時間（天）隨訪時間（天）高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LVH無顯著改善患者的心源性死亡危險無顯著改善患者的心源性死亡危險顯著高于顯著高于LVH改善的患者改善的患者3.4%8.9%p=0.003心源性死亡心源性死亡 4年發(fā)病率年發(fā)病率隨訪時間（天）隨訪時間（天）相對相對 危險比危險比 增加增加207%*平衡了患

26、者藥物治療，平衡了患者藥物治療，Framingham危險評分和治療后血壓變化危險評分和治療后血壓變化LVH 無顯著改善者無顯著改善者LVH 顯著改善者顯著改善者高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LVH無顯著改善患者的卒中危險無顯著改善患者的卒中危險顯著高于顯著高于LVH改善的患者改善的患者相對相對 危險比危險比 增加增加261%卒中卒中 4年發(fā)病率年發(fā)病率隨訪時間（天）隨訪時間（天）8.5%2.1%LVH 無顯著改善者無顯著改善者LVH 顯著改善者顯著改善者*平衡了患者藥物治療，平衡了患者藥物治療，Framingham危險評分和治療后血壓變化危險評分和治療后血壓變化高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治

27、療LVH無顯著改善患者的心血管復合終點事件危險無顯著改善患者的心血管復合終點事件危險顯著高于顯著高于LVH改善的患者改善的患者20.0%7.0%心血管復合終點心血管復合終點 4年發(fā)病率年發(fā)病率LVH 無顯著改善者無顯著改善者LVH 顯著改善者顯著改善者隨訪時間（天）隨訪時間（天）相對相對 危險比危險比 增加增加210%相對相對 危險比危險比 增加增加210%*平衡了患者藥物治療，平衡了患者藥物治療，Framingham危險評分和治療后血壓變化危險評分和治療后血壓變化高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療LVH無顯著改善患者的全因死亡危險無顯著改善患者的全因死亡危險顯著高于顯著高于LVH改善的患者改善

28、的患者相對相對 危險比危險比 增加增加73%p=0.015全因死亡全因死亡 4年發(fā)病率年發(fā)病率14.9%10.0%LVH 無顯著改善者無顯著改善者LVH 顯著改善者顯著改善者隨訪時間（天）隨訪時間（天）*平衡了患者藥物治療，平衡了患者藥物治療，Framingham危險評分和治療后血壓變化危險評分和治療后血壓變化高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療氯沙坦獨特的逆轉氯沙坦獨特的逆轉LVH的作用的作用氯沙坦氯沙坦/HCTZ具有具有獨立于降壓之外的逆轉獨立于降壓之外的逆轉LVH的作用的作用Camilla L, et al., Blood Pressure 2010;19:145-151. LIFE研究亞組

29、分析顯示：氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾Sokolow-Lyon指數 Cornell指數高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療Okin PM, et al., Circulation 2003;108:684-690. LIFE研究亞組分析顯示：LVH 發(fā)病率發(fā)病率 (%)氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾氯沙坦氯沙坦阿替洛爾阿替洛爾LVH 發(fā)病率發(fā)病率 (%)Sokolow-Lyon指數 Cornell指數LIFE：氯沙坦逆轉：氯沙坦逆轉LVH優(yōu)于阿替洛爾優(yōu)于阿替洛爾高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療既往接受降壓治療的患者，既往接受降壓治療的患者，加用氯沙坦治療加用氯沙坦治療24

30、月月LVMI顯著降低顯著降低 加用氯沙坦50-100mg治療24個月，LVMI顯著降低LVMI (g/m) 隨時間變化較基線降低情況-710%-1112%*-1514% *-2218% * P0.05; * P140/90mmHg的患者都應接受降壓治療；這些患者依據血壓水平、除血壓外的危險因素及是否存在高血壓靶器官損害分為低、中、高危組；降壓治療分為調整生活方式（第一步）及藥物降壓治療（第二步），何時啟動這一步驟取決于個體的風險水平；由于從血壓正常高值開始風險即增加，從血壓正常高值起應開始調整生活方式以預防進展至高血壓；通常情況下血壓目標值為140/90mmHg,但對于糖尿病或CKD患者，血壓130/80mmHg應開始降壓治療，目標值為130mmHg;對于高齡患者，血壓目標值為150/90mmHg,如能耐受，140/90mmHg;治療基本原則治療基本原則Hypertens Res 2014; 37: 253392高血壓伴左心室肥厚患者的聯合治療原則上應選擇一日一次的低劑量長效降壓藥物起始治療，如必須增加藥物劑量，一日兩次也可考慮；應選擇適當的聯合治療方案以避免不良反應及增加療效；二級及以上高血壓患者應考慮起始聯合治療；降低藥物數量及頻率有助于改善依從性；使用家庭血壓不僅有效診