糖尿病足護(hù)理查房(1)[1]最新[1]

1、中醫(yī)特色護(hù)理查房記錄*性別男4002住院號(hào)888888入院時(shí)間：2017-8-5入院診斷：中醫(yī)：水火燙傷、熱毒血瘀證西醫(yī)：右足熱姜水燙傷 2魅n度查房日期： 2017-9-20查房地點(diǎn)：燒傷整形科醫(yī)生辦公室主持人 *主查者：*查房?jī)?nèi)容：一、責(zé)任護(hù)士匯報(bào) 1.現(xiàn)病史2.護(hù)理體檢（生命特征、中醫(yī)四診內(nèi)容、心理社會(huì)評(píng)估）3.辨證分型4.主要護(hù)理問(wèn)題5.護(hù)理措施（臨證護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、健康指導(dǎo)）二、討論（按發(fā)言順序、發(fā)言人姓名及職稱）三、主持人提問(wèn)（姓名、職稱）四、護(hù)士 長(zhǎng)總結(jié)（最后評(píng)價(jià)：總體情況、護(hù)士?jī)x表儀容、匯報(bào)病史、護(hù)理問(wèn)題、是否體現(xiàn)病人及疾病 特征、護(hù)理措施、護(hù)士參與度）五、反饋一、責(zé)

2、任護(hù)士匯報(bào)1.現(xiàn)病史：患者于入院前 6天（2017.7.31 ）不慎被熱姜水燙傷右足，伴劇烈疼痛，即刻起 皰，部分皰皮剝脫，當(dāng)時(shí)未至我院就診，自體藥膏（具體不詳），后創(chuàng)面腫脹疼痛明顯，故于周四至我科門(mén)診就診，予清創(chuàng)包扎，后門(mén)診每日換藥，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“右足熱姜水燙傷2%D度-IV度”收治入院。入院時(shí)：神清，精神尚可，訴創(chuàng)面疼痛，口干喜飲、小 便短赤，食欲欠佳，夜寐欠安，大便干結(jié)。?？茩z查：右足可見(jiàn)熱姜水燙傷創(chuàng)面共約2% ,創(chuàng)面腫脹，創(chuàng)周紅腫，皰皮剝脫，基底大部分蒼白，部分干痂壞死，右足 2、3趾完全壞死，觸痛遲鈍?；颊呱嗉t，苔黃，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證為：熱毒血瘀證。施治原則：清熱解毒、活

3、血化瘀?；颊呷朐簳r(shí)否認(rèn)糖尿病史，追問(wèn)病史，患者近 1年自覺(jué)口干、多飲、多尿，雙足麻木，足趾重?；?yàn)患者空腹血糖15.97 mmol/L。輔助檢查：2017-8-7臨檢檢驗(yàn)報(bào)告：中間細(xì)胞計(jì)數(shù)0.80*10人9兒 T ,白細(xì)胞數(shù)9.90 *10A9/L T ,中性粒細(xì)胞 %77.6 %T，淋巴細(xì)胞%14.3 % 中性粒細(xì)胞數(shù) 7.68 *10A9/L T, C-反應(yīng)蛋白46.76 mg/L T?？偟鞍?4.0 g/L 白蛋白 36.5 g/L J?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，靜脈補(bǔ)液，頭抱硫瞇抗炎，活血化瘀，通絡(luò)止痛，服用四 妙勇安湯合桃紅四物湯清熱解毒、活血化瘀，外用冬菊洗液創(chuàng)面浸浴熏洗，化腐

4、清創(chuàng)，于8.10在腰麻下行“右足清創(chuàng) +截趾+VSD術(shù)”，8.11測(cè)葡萄糖15.97 mmol/L ,予監(jiān)測(cè)血糖，胰島素治療，內(nèi)分泌會(huì)診，創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓引流，8.15 在腰麻下行“右足創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng) +右足第 4、5趾截趾術(shù)+VSD負(fù)壓引流術(shù)”，8.19因血糖控制不佳，波動(dòng)于在 14.6 - 27.6mmol/L。再次 請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，調(diào)整胰島素用量；8.23在腰麻下行“右足創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)+VSD負(fù)壓引流術(shù)”，9.15 在腰麻下行右足擴(kuò)創(chuàng)自體植皮術(shù)，目前停止負(fù)壓引流，創(chuàng)面沖洗清創(chuàng)換藥。目前情況：目前生命體征平穩(wěn)，訴創(chuàng)面時(shí)有疼痛。胃納夜眠欠佳，二便尚可。近期血糖控制尚可，清晨空腹血糖9.8mmol/l 。舌質(zhì)

5、淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。右足四趾已截趾，目前第1趾發(fā)黑壞死，足底可見(jiàn)肌腱血管暴露，肉芽生長(zhǎng)不良，少量膿性分泌物，伴有異味。治療原則：1. 局部持續(xù)負(fù)壓引流。2. 抗生素控制感染。3. 營(yíng)養(yǎng)支持。4. 血糖控制。2. 護(hù)理體檢：（ 1）生命體征：T 36.8 P 78 次 /分 R 18 次 /分 BP 128/65mmHg。（ 2）中醫(yī)四診：望診：神志清楚，精神略煩躁，體型中等，語(yǔ)言基本清晰創(chuàng)面紅腫，有膿血性分泌物，肢端潰爛，新肉不生，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。聞診：語(yǔ)言低微，創(chuàng)面滲液無(wú)異味。問(wèn)診：乏力，口干，目澀。胃納不佳，夜寐差，便秘，小便短。切診：脈滑數(shù)，脘腹正常。（ 3）?？企w檢：右足可見(jiàn)熱姜

6、水燙傷創(chuàng)面共約2% ，創(chuàng)面腫脹，創(chuàng)周紅腫，皰皮剝脫，基底大部分蒼白，部分干痂壞死，右足2、 3 趾完全壞死，觸痛遲鈍。（ 4）心理社會(huì)評(píng)估：情志：焦慮。對(duì)疾?。赫J(rèn)識(shí)模糊。自理能力：部分自理。生活起居：需部分協(xié)助。3. 辨證分型：熱毒血瘀證。4. 主要護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題:1）皮膚完整性受損- 與糖尿病足部潰瘍感染有關(guān)2）焦慮- 與創(chuàng)面經(jīng)久不愈，經(jīng)費(fèi)困難有關(guān)3）生活自理能力下降- 與足部創(chuàng)面有關(guān)4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量- 與胰島素分泌不足、飲食不合理有關(guān)5）精神萎軟，夜寐差與焦慮擔(dān)心預(yù)后有關(guān)潛在的護(hù)理問(wèn)題：1負(fù)壓引流療效不佳一一與導(dǎo)管護(hù)理不恰當(dāng)，VSD參數(shù)設(shè)置不當(dāng)有關(guān)2)血糖控制不佳 與飲

7、食不當(dāng)、服藥不當(dāng)有關(guān)。5 護(hù)理措施( 1 )臨證護(hù)理觀察生命體征、睡眠、胃納、精神狀態(tài)、汗出情況，脈象、舌象的變化。早期清創(chuàng)時(shí)，要把皮膚皺紋中的污物清除干凈，修剪指甲，并同時(shí)洗清創(chuàng)面周?chē)Ｆつw。觀察肢端血運(yùn)、有無(wú)疼痛或麻木，嚴(yán)密觀察肢端血液循環(huán)，有異常時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。創(chuàng)面完全愈合即可開(kāi)始鍛煉，防止瘢痕增生。抬高患足，注意足部的保暖，防止受壓有利于血液循環(huán)。生活起居：病室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，空氣新鮮，協(xié)助漱口洗臉，及床上大小便，勤換衣褲。密切觀察負(fù)壓引流的效果，觀察不同體位引流量的變化。保持負(fù)壓引流通暢，管道無(wú)扭曲，觀察引流液的色、質(zhì)、量；及時(shí)傾倒，及時(shí)記錄。( 2) 飲食護(hù)理患者有糖尿病，飲食應(yīng)

8、有有節(jié)制，少量多餐，勿隨意攝入食物，可多食用苦瓜或苦瓜茶以降糖?；颊咦C屬于熱毒血瘀證：易食清淡易消化的高蛋白高熱量飲食，如雞、鴨、魚(yú)、肉、蛋以補(bǔ)充能量，選用香菇、黑木耳、海蜇、蜂蜜等食物活血化瘀，禁辛辣刺激性食物及海鮮等發(fā) 物。選用蓮子、百合等安神食物。(3)用藥護(hù)理創(chuàng)面用雙氧水、含碘溶液等清洗，貝復(fù)劑外用促上皮愈合；磺胺喀咤銀霜局部抗感染包扎。入院后予以中藥外治：選用冬菊洗液煎液400ml,配溫溶液1000-1500ml (35-37 C),浸泡創(chuàng)面，清熱解毒，活血化瘀、消腫止痛、去腐生肌。熱毒血瘀證選用四妙勇安湯合桃紅四物湯加減，以清熱解毒、活血化瘀，宜飯后溫涼服，每日 2 次。西醫(yī)治療：

9、1) .抗炎：抗炎：NS100ml+頭抱硫瞇 2.0g/ivgtt bid ;2) . 補(bǔ)液支持：參麥注射液100ml/ivgtt qd ；3) . VSD 負(fù)壓引流管沖洗：甲硝唑、康復(fù)新液沖洗BID.4) . 三餐前 +21:00 測(cè)血糖：三餐前諾和靈R 6U-6U-6u 、諾和平晚20u ih ；（ 4）健康教育講解糖尿病的有關(guān)知識(shí)，使其血糖控制在理想范圍，。生活有規(guī)律，多吃蔬菜，盡可能不在短時(shí)間內(nèi)吃含葡萄糖、蔗糖量大的食品。適當(dāng)按摩患肢、保暖、運(yùn)動(dòng)促進(jìn)血液循環(huán)，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供給。保持心情愉快，積極配合治療。防止足部受傷。二、討論（一）糖尿病足的辨證分型1、寒凝血瘀，脈絡(luò)阻滯證由于寒凝血瘀

10、，脈絡(luò)阻滯，致肢端缺血，肢端壞疽，顏色紫暗，肢體發(fā)涼怕冷，疼痛麻木，感覺(jué)遲鈍，皮膚蒼白，舌苔薄白，舌暗紅，脈沉細(xì)弱。2、濕熱下注，瘀血內(nèi)阻證由于濕熱下注，瘀血內(nèi)阻，致脈絡(luò)不通，局部失養(yǎng)，肢端壞疽，潰爛肉腐，顏色紫紅，瘡面滲出物較多。濕熱下注，故患者肢體腫脹，疼痛劇烈，皮膚發(fā)紅，小便黃赤，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。3、熱毒血瘀，陰傷血瘀證由于熱毒血瘀，淤血內(nèi)阻，故肢端壞疽，疼痛劇烈，熱盛內(nèi)腐，故肉腐糜爛，熱毒熾盛，故口渴多飲。灼熱腫痛，瘡面有膿性滲出。熱盛陰傷，故舌紫暗，苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。4、氣陰兩虛，精傷血瘀證壞疽后期，氣陰兩傷，精傷血瘀證，由于氣陰兩虛，淤血內(nèi)阻，肢端潰爛，正氣大衰，精血不足，故

11、新血不生，新肉不長(zhǎng)，愈合遲緩，皮膚干燥，肌肉萎縮。氣血兩虛，吐頭暈，乏力， 口干， 目澀。 正虛血瘀，氣陰兩傷，故舌暗淡，脈細(xì)弱或細(xì)澀。患者消渴病一月有余，皮膚破潰6 日，未及時(shí)有效治療，故氣陰兩傷，精傷血瘀?；颊咧藵€，新血不生，新肉不長(zhǎng)，皮膚干燥，肌肉萎縮，頭暈，乏力，口干，目澀。舌淡紅，苔光剝，脈細(xì)弱，符合此證的大多數(shù)臨床表現(xiàn)。（ 二 ） 糖尿病與感染的關(guān)系1. 糖尿病患者體內(nèi)代謝紊亂，抗病能力顯著下降，尤其在酮癥酸中毒時(shí)，粒細(xì)胞功能受到抑制，白細(xì)胞吞噬能力減弱，炎癥反應(yīng)性明顯下降，抗體生成亦降低。2、高血糖為糖尿病的重要特征，是感染的發(fā)病根源。首先，高濃度的血糖抑制了白細(xì)胞的吞噬作用

12、，降低了抗感染的能力。其次，如念珠菌，尤其是肺炎雙球菌、大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌，它們?cè)诟邼舛鹊钠咸烟墙M織中極易生長(zhǎng)，因此，皮膚感染、肺炎、泌尿系感染 在糖尿病患者中極為常見(jiàn)。3、糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變的患者，幾乎大多伴有神經(jīng)性膀胱、尿潴留，加之尿糖增多，有利于泌尿道的細(xì)菌生長(zhǎng)，易上行感染而致腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展。4、糖尿病容易發(fā)生血管病變，除因血流障礙，抗體分泌減少，影響白細(xì)胞的吞噬功能外， 還由于血流量下降，組織缺血、缺氧，有利于厭氧菌的生長(zhǎng)，可發(fā)生組織變性和壞疽，這種 現(xiàn)象多見(jiàn)于糖尿病足、糖尿病下肢血管病變。三、主持人提問(wèn)1 .糖尿病的危害？糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢

13、性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因胰島素分泌或作用的缺陷， 或者兩者同時(shí)存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。隨著病程延長(zhǎng)可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織的慢性進(jìn)行性病變，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性代謝紊亂。2 .治療糖尿病足的五忌？答：一忌降糖過(guò)度二忌減肥過(guò)度三忌運(yùn)動(dòng)過(guò)度四忌思慮過(guò)度五忌節(jié)食過(guò)度3 .影響糖尿病足愈合的因素答：糖尿病足病變最嚴(yán)重的層次在皮下筋膜層。1）感染感染是影響病變愈合的重要的因素。以往以為創(chuàng)面感染的原因主要是細(xì)菌的侵襲，但實(shí)際情況并沒(méi)有這樣簡(jiǎn)單。 創(chuàng)面是否感染除了與細(xì)菌侵襲有關(guān)以外，人

14、體的抵抗力大小也非常重要。研究表明，糖尿病足病容易感染與患者免疫功能減退有密切的關(guān)系。2）缺血缺氧 組織的修復(fù)依賴充足的氧氣供應(yīng)。一旦糖尿病足病的組織嚴(yán)重缺血缺氧，修復(fù)過(guò)程就會(huì)停止。3）壞死組織的不良影響 糖尿病足病的壞死組織會(huì)抑制創(chuàng)面的愈合。它們不僅為細(xì)菌的生長(zhǎng)提供了充足的營(yíng)養(yǎng)，增加感染的危險(xiǎn)；而且能釋放出毒素，抑制參與修復(fù)的細(xì)胞從血管進(jìn) 入病變區(qū)域。4）其他因素 年齡、糖尿病的年數(shù)、血糖監(jiān)測(cè)的狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等。4 .糖尿病足部的保養(yǎng)？答：每天檢查足和下肢；每天以肥皂和溫水洗腳；趾甲前端應(yīng)剪平；穿清潔、干燥的襪子；穿松軟的鞋子；盡早和定期向醫(yī)生報(bào)告足部的問(wèn)題；發(fā)生足部外傷或感染時(shí)，應(yīng)及早去醫(yī)院治療；發(fā)生糖尿病足時(shí)，要及早去醫(yī)院治療5 . 低血糖的預(yù)防及處理？答： 按時(shí)進(jìn)食，生活規(guī)律 不可隨便增加藥量 每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量 運(yùn)動(dòng)量恒定 常測(cè)血糖 隨身帶糖果以備用四、護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：糖尿病足(Diabetic Foot , DF)又稱糖尿病性肢端壞疽、糖尿病性動(dòng)脈閉塞癥，屬于中醫(yī)“消渴”、 “脫疽”的范疇。它是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘致死的重要原因，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15 倍。早在宋代諸瑞章衛(wèi)生寶鑒中已有