院感管理工作手冊

1、目 錄科醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)4病區(qū)主任/護士長醫(yī)院感染管理職責(zé) 5兼職醫(yī)院感染檢驗人員職責(zé) 6年度工作計劃 7年度培訓(xùn)計劃 8年度培訓(xùn)記錄 91月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 101月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測111月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄122月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 132月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測142月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄153月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 163月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測173月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄184月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 194月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測204月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄215月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 225月科室醫(yī)院感染綜合

2、性監(jiān)測235月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄246月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 256月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測266月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄277月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 287月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測297月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄308月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 318月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測328月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄339月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 349月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測359月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄3610月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 3710月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測3810月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄3911月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 4011月科室醫(yī)

3、院感染綜合性監(jiān)測4111月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄4212月科室醫(yī)院感染管理工作記錄 4312月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測4412月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄451月傳染病管理自查記錄462月傳染病管理自查記錄473月傳染病管理自查記錄484月傳染病管理自查記錄495月傳染病管理自查記錄506月傳染病管理自查記錄517月傳染病管理自查記錄528月傳染病管理自查記錄539月傳染病管理自查記錄5410月傳染病管理自查記錄5511月傳染病管理自查記錄5612月傳染病管理自查記錄57院感不良事件登記58院感防控年度工作總結(jié)59醫(yī)院感染病例登記表60首診慢性非傳染性疾病登記表61法定傳染病病例登記表6

4、2死亡病例登記表63職業(yè)暴露登記表64多重耐藥菌監(jiān)測處置表65留置導(dǎo)尿相關(guān)性泌尿道感染監(jiān)測登記表66科醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)科醫(yī)院感染管理小組由科主任、科護士長及所屬病區(qū)主任、護士長組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)為：一、落實本科醫(yī)院感染預(yù)防、控制工作和人員分工。定期召開醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制會議，討論記錄本科室醫(yī)院感染控制方面的問題、整改措施，遇特殊問題隨時召開，做好記錄。二、組織科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、傳染病防治法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范等法律法規(guī)。認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行本院醫(yī)院感染控制管理的相關(guān)制度、文件、通

5、知精神以及診斷標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)防護等知識，認(rèn)真做好本科室的醫(yī)院感染控制管理工作。三、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露、一次性使用醫(yī)療用品等管理的各項工作。四、負(fù)責(zé)對本科人員發(fā)生的職業(yè)暴露進行初步評估、處理和報告。五、加強本科的醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染病原菌和藥敏試驗送檢率，檢查、審核和監(jiān)督本科室發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告、登記工作，降低醫(yī)院感染漏報率。六、對醫(yī)院感染病例、醫(yī)院感染監(jiān)測的反饋意見及感染環(huán)節(jié)進行分析，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢或出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)流行時，及時報告醫(yī)院感染管理科，積極配合調(diào)查，并采取有效的控制措施。七、督促本科人員

6、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、隔離技術(shù)規(guī)范。八、監(jiān)督檢查本科抗菌藥物的使用情況。九、監(jiān)督、檢查本科一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。十、監(jiān)督本科消毒滅菌劑的使用管理。十一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法和醫(yī)療廢物管理條例，監(jiān)督、檢查本科醫(yī)療廢物的管理。十二、定期組織本科人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染、職業(yè)防護等院感及法定傳染病相關(guān)業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)。十三、做好對清潔工、陪護、探視者的衛(wèi)生管理。加強對清潔工預(yù)防控制醫(yī)院感染職業(yè)防護、清潔、消毒、手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。病區(qū)主任醫(yī)院感染管理職責(zé)一、在主任及醫(yī)院感染管理專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控及資料收集、上報工作。二、經(jīng)常了解病人的病情變化，懷疑醫(yī)

7、院感染發(fā)生時，督促、指導(dǎo)主管醫(yī)師及時做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗及必要的檢查以確定診斷。確診后，督促、指導(dǎo)主管醫(yī)師認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”、“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”及進行登記、上報。定期分析科室醫(yī)院感染情況并向管理小組匯報。三、督促檢查本科室醫(yī)師無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的落實情況，預(yù)防因診治不當(dāng)造成的醫(yī)院感染。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時應(yīng)立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助相關(guān)部門開展流行病學(xué)調(diào)查，找出醫(yī)院感染發(fā)病原因，采取有效控制措施。五、做好合理使用抗菌藥物的管理工作。病區(qū)護士長醫(yī)院感染管理職責(zé)一、在醫(yī)院感染管理專職人員的指導(dǎo)下，做好本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理及消毒滅菌監(jiān)測工作。二、督導(dǎo)、

8、檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染制度的落實情況。三、督導(dǎo)、檢查本科室護理人員無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度落實情況，預(yù)防因護理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，積極采取相應(yīng)預(yù)防、控制及隔離措施，防止醫(yī)院感染流行。五、對疑有醫(yī)院感染者，指導(dǎo)執(zhí)行人員正確留取、運送標(biāo)本。六、督導(dǎo)、檢查科室日常清潔消毒、終末消毒以及傳染、感染病員的消毒隔離管理工作。七、監(jiān)督科室消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用和處理情況。八、負(fù)責(zé)對本科室病人、陪護、清潔工進行預(yù)防醫(yī)院感染等知識的健康宣教。兼職醫(yī)院感染檢驗人員職責(zé)一、在醫(yī)院感染管理委員會和科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物檢測工作，并對檢測結(jié)果進行分析，如發(fā)現(xiàn)特殊

9、微生物、多重耐藥菌株或醫(yī)院感染有流行傾向時，及時報告醫(yī)院感染管理科。二、保證臨床送檢標(biāo)本診斷的正確性和藥敏試驗的可靠性。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運送不符合要求時，通知病房重新送檢。對臨床質(zhì)疑的檢驗結(jié)果應(yīng)及時進行復(fù)核或采集標(biāo)本重檢。三、負(fù)責(zé)全院各部門常規(guī)無菌治療室空氣、物體表面、處理后污水、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌劑及消毒滅菌后物品檢測工作，定期分析，結(jié)果及時交醫(yī)院感染管理科。四、當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理科做好有關(guān)樣本采集及細(xì)菌培養(yǎng)工作，對可疑傳染源、傳播途徑進行分析，提出參考意見。五、督促檢查本科室消毒滅菌工作、污染物品的處理。 年科室工作計劃 年科室培訓(xùn)計劃年培訓(xùn)記錄時間內(nèi)容主講人

10、參加人員備注1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周1月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測 監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 1月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 2月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周2月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題

11、：原因分析：改進措施： 2月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 3月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周3月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 3月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 4月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周4月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50

12、%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 4月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 5月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周5月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 5月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 6月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周6月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi)

13、 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 6月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 7月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周7月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 7月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 8月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周

14、第3周第4周8月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 8月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 9月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周9月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 9月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 10月科室醫(yī)院感染管

15、理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周10月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 10月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 11月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周11月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 11月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員

16、簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點： 12月科室醫(yī)院感染管理工作記錄工作重點存在問題整改結(jié)果簽名第1周第2周第3周第4周12月科室醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測監(jiān) 測 內(nèi) 容感染率10%漏報率10%標(biāo)本送檢率50%手衛(wèi)生依從性95%多耐人數(shù)抗生素使用率存在問題：原因分析：改進措施： 12月科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控會議記錄 主持人：質(zhì)控小組成員簽名：本階段工作小結(jié)：下階段工作重點：1月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：2月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：3月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整

17、改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：4月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：5月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：6月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：7月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：8月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：9月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：10月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在

18、問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：11月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：12月傳染病管理自查記錄 自查結(jié)果及存在問題：原因分析：整改措施：效果評價： 科室負(fù)責(zé)人：科室院感不良事件登記科室院感防控年度工作總結(jié)醫(yī)院感染病例登記表序號姓名性別年齡住院號入 院時 間診 斷時 間診斷名稱檢驗結(jié)果抗菌藥物的使用主管醫(yī)生主任審核首診慢性非傳染性疾病登記表序號姓名性別年齡住院號入院時間診斷時間診斷名稱檢驗結(jié)果工作單位或地址主管醫(yī)生主任審核法定傳染病病例登記表序號姓名性別年齡住院號入院時間診斷時間診斷名稱檢驗結(jié)果工作單位或地址主管醫(yī)生主任審核死

19、亡病例登記表序號姓名性別年齡住院號入院時間入院診斷死亡時間死亡原因工作單位或地址主管醫(yī)生主任審核職業(yè)暴露登記表姓名性別年齡部門時間暴露情況處理隨訪結(jié)果多重耐藥菌監(jiān)測處置表送檢日期報告日期科室床號姓名住院號標(biāo)本名稱多重耐藥菌名稱開單人控制措施落實情況科室負(fù)責(zé)人簽名解除隔離時間備注：該表用于對多重耐藥菌實施目標(biāo)性監(jiān)測，每天院感科人員根據(jù)微生物室登記的耐藥菌，到相關(guān)科室檢查督導(dǎo)是否掛接觸隔離標(biāo)識、控制措施落實情況、解除隔離時間等，并記錄。科室負(fù)責(zé)人簽名欄由臨床科室負(fù)責(zé)人簽名。監(jiān)測的目標(biāo)菌株：1、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA) 2、耐萬古霉素腸球菌（VRE） 3、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)

20、的細(xì)菌、泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌 4、多重耐藥的鮑曼不動桿菌屬 5、耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌（MRCNS） 6、多重耐藥的銅綠假單胞菌等等。成都市第四人民醫(yī)院留置導(dǎo)尿相關(guān)性泌尿道感染監(jiān)測登記表科室： 床位： 住院號： 姓名： 性別：男（）女（）年齡：歲入院日期： 出院日期： 入院診斷： 1.             2.                 3.    院內(nèi)感染：是（） 否（）               感染日期： 年月日危 險 因 素基礎(chǔ)疾病：1.昏迷：是（）否（）2.糖尿?。菏牵ǎ┓瘢ǎ?、躁 動 ：是（） 否 （） 接受