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文檔簡介
1、附表一受理編號: 受理日期: 年 月 日輻射安全許可證申請表申請文號:申請單位 (蓋章)申請日期 中華人民共和國環(huán)境保護部制填表說明一、申請表封面右上角框內內容由環(huán)境保護部門填寫。二、申請單位應如實填寫,內容準確完整,涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號)或復印,并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍(一)申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。(二)申請活動范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置、類射線裝置。(三)申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合,如生產(chǎn)類放射源和類放射源,使用類射線裝置。(四)特別的,生產(chǎn)、銷售
2、、使用非密封放射性物質的,申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質工作場所、乙級非密封放射性物質工作場所或丙級非密封放射性物質工作場所。建造類射線裝置的,填寫銷售(含建造)類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準(GB18871-2002)確定。五、輻射安全許可內容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設計規(guī)模和內容進行填寫。輻射工作單位基本情況單位名稱注冊地址郵 編經(jīng) 度緯 度聯(lián)系方式通訊地址郵 編聯(lián)系人電 話單位性質行業(yè)分類法定代表人姓 名電 話證件類型號 碼涉源部門序 號名 稱地 址負責人種類
3、和范圍所附材料:(請在所提供材料前的內打“”)1.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件;2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件;3.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明材料;4.環(huán)境保護主管部門要求提供的其他資料:所附申報材料應按以上順序排列,使用明顯的標志區(qū)分,并裝訂成冊。法定代表人聲明:本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護條例(國務院令第449號)的要求,愿依法對本申請表的申請事項的安全和防護工作負責,并依法對其造成的放射性危害承擔責任。法定代表人簽字: 日期:活動種類和范圍一、放射源序號
4、核 素類 別總活度(貝可)/活度(貝克)×枚數(shù)活動種類二、非密封放射性物質序號工作場所名稱場所等級核 素日等效最大操作量(貝可)年最大用量(貝可)活動種類三、射線裝置序號裝置名稱類 別裝置數(shù)量活動種類臺帳明細登記一、放射源序號核素出廠日期出廠活(貝可)標號編碼類別用途場所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向二、非密封放射性物質 序號核素總活度(貝可)頻次用途來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向三、射線裝置序號裝置名稱規(guī)格型號類別額定電壓(V,kV,MV)額定電流(mA,A)額定功率(W,kW)用途場所來源/去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向來源去向監(jiān)測儀器、報警儀器和輻射防護用品登記表序號儀器名稱型 號購置日期儀器狀態(tài)數(shù)量備 注輻射防護用品名 稱數(shù) 量名 稱數(shù) 量鉛 衣鉛 帽鉛手套鉛眼鏡鉛圍裙鉛圍脖鉛屏風個人劑量計其 他輻射安全與環(huán)境保護管理機構及專/兼職管理人員表機構名稱聯(lián) 系 人姓 名電 話手 機傳 真Email序號管理人員姓
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