骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效治療指南

1、骨關(guān)節(jié)炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效治療指南l患者教育l患者自理項(xiàng)目（關(guān)節(jié)炎基金會自理項(xiàng)目）l個(gè)體的社會支持（ ）l降低體重l鍛煉l理療l原地運(yùn)動增加肌力的活動增加肌力的活動協(xié)助行走的工具協(xié)助行走的工具恰當(dāng)?shù)男忧‘?dāng)?shù)男觽?cè)高的鞋墊側(cè)高的鞋墊拐杖拐杖理療理療保護(hù)管節(jié)和省勁的措施保護(hù)管節(jié)和省勁的措施協(xié)助日常生活活動的輔協(xié)助日常生活活動的輔助工具助工具骨關(guān)節(jié)炎的一般治療骨關(guān)節(jié)炎的一般治療1. 口服藥物對乙酰氨基酚選擇性COX2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs 米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多鴉片類2. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸3. 外用藥 辣椒素甲基水楊酸鹽骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療骨關(guān)節(jié)炎的

2、藥物治療關(guān)于選擇性COX-2抑制劑和NSAIDs的使用l開始治療時(shí)就應(yīng)當(dāng)合并使用Coxibs或NSAIDs以減輕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，改善關(guān)節(jié)功能lCoxibs的療效與NSAIDs無差異，但是胃腸道不良反應(yīng)顯著降低lNSAIDs治療RA時(shí)其嚴(yán)重胃腸道合并癥的發(fā)生率是治療OA時(shí)的一倍類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA) 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為 0.32-0.36%主要表現(xiàn)：以對稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等

3、，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失 l臨床表現(xiàn)病情和病程有個(gè)體差異：從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見常表現(xiàn)為對稱性腫脹、壓痛和晨僵最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變l實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%的患者有高水平

4、類風(fēng)濕因子（RF）其他自身抗體，如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）等對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的特異性診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)lX線檢查在疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相、雙足相、胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相RA的X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為期診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)I期*（早期）1 X線檢查無破壞性改變2 可見骨質(zhì)疏松II期（中期）1*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟 骨下骨質(zhì)破壞2*可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形3 鄰近肌肉萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號者

5、為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育III期（嚴(yán)重期）1*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強(qiáng)直3 廣泛的肌萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1*纖維性或骨性強(qiáng)直2 III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育l診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變典型病例按1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷對不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查外，可進(jìn)行MRI，以求早期診斷診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)l活動性判斷疲勞的嚴(yán)重性

6、晨僵持續(xù)的時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或反應(yīng)蛋白診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)定義注釋1 晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(shí)（病程6周）2 3個(gè)或3個(gè)以上關(guān) 節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個(gè)，同時(shí)軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程6周)3 手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近瑞指間關(guān)節(jié)中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程6周)ARA(American Rheumatism Association)美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育定義注釋4 對稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端

7、指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對對稱)(病程6周)5 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié) 6 類風(fēng)濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于57 放射學(xué)改變在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以上以上7條滿足條滿足4條或條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎l鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎其他lNSAIDs具有抗炎、止痛、

8、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細(xì)胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個(gè)體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種常用于治療常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的的NSAIDsNSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000250-500 2 洛索洛芬

9、loxoprofen 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac 400-1000400-1000 1關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育常用于治療常用于治療類風(fēng)濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)炎的NSAIDsNSAIDs分類 英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類 萘丁美酮 nabume

10、tone 24 1000-2000 1000 1-2 息康類 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 2-5 400100-200 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11 200-400100-200 1-2 羅非昔布 rofecxib 17 25 25 1關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 lDMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥有改善和延緩病情進(jìn)展的作用一般首選甲氨蝶呤常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用于類風(fēng)濕關(guān)

11、節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時(shí)間 常用劑量 給藥途徑 毒性反應(yīng)甲氨蝶呤 1-2個(gè)月7.5-15 mg Qw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2個(gè)月 1000 mg Bid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1-2個(gè)月50mg Qd 第1-3天 20 mg Qd腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4個(gè)月 250 mg Qd頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服肌注靜注口服口服口服常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用于

12、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時(shí)間 常用劑量 給藥途徑 毒性反應(yīng)羥氯喹2-4個(gè)月200mg Bid 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-6個(gè)月3 mg Qd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。硫唑嘌呤2-3個(gè)月50-150 mg Qd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6個(gè)月250-750 mg Qd皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病關(guān)節(jié)炎診治最新進(jìn)展全國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育口服口服口服口服l糖皮質(zhì)激素激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則

13、用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過3次l植物制劑雷公藤 青藤堿白芍總甙l(fā)滑膜切除術(shù)l人工關(guān)節(jié)置換術(shù)l其他軟組織手術(shù)l關(guān)節(jié)融合術(shù)l應(yīng)該注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療l在治療方案的選擇和療效評定上還應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變 生物制劑如抗TNF-、干細(xì)胞移植的新療法已開始用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其療效還待長期隨診觀察 l治療時(shí)機(jī)非常重要l早期合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹 視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療 lMTX+柳氮磺吡啶lMTX+羥氯喹（或氯喹）lMTX+青霉胺lMTX+金諾芬lMTX+硫唑嘌呤lMTX+植物藥目前尚無