正確認識β受體阻滯劑的使用一

1、正確認識受體阻滯劑的使用（一） 受體阻滯劑是治療高血壓、冠心病和慢性心力衰竭的一線藥物，然而在臨床存在使用明顯不足的現(xiàn)象。許多醫(yī)師擔(dān)心應(yīng)用 受體阻滯劑易引起不良反應(yīng)，這種擔(dān)心在一定程度上與 受體阻滯劑的副作用被夸大有關(guān)。實際上，受體阻滯劑的安全性不遜于其他類降壓藥，且多數(shù)不良反應(yīng)是可以預(yù)防和適當(dāng)處理的。用藥禁忌與不良反應(yīng)發(fā)生情況在臨床中，真正由于絕對禁忌證（如支氣管哮喘、二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯）而不能應(yīng)用受體阻滯劑的患者很少。此外，有3%5%的患者確實不能耐受受體阻滯劑，主要表現(xiàn)為服用小劑量藥物后即發(fā)生有癥狀的低血壓或心動過緩。受體阻滯劑的多數(shù)不良反應(yīng)與其藥理學(xué)效應(yīng)有關(guān)，如頭暈、疲乏、心率減慢

2、、傳導(dǎo)阻滯、雷諾現(xiàn)象、性功能障礙和哮喘患者的氣道阻塞加重等。此外，某些制劑可以引起頭痛、過敏、體重增加或抑郁等不良反應(yīng)，似乎與受體阻滯本身無關(guān)。走出禁忌證與不良反應(yīng)認識誤區(qū)受體阻滯劑與COPD慢性阻塞性肺?。–OPD）并不是受體阻滯劑的禁忌證，相反，許多COPD 患者由于合并冠心病或心力衰竭而應(yīng)當(dāng)使用受體阻滯劑。荷蘭一項觀察性隊列研究對2230例COPD患者平均隨訪7.2 年，期間686例死亡、1055例發(fā)生至1次COPD病情惡化。Cox風(fēng)險回歸分析顯示，應(yīng)用受體阻滯劑者的總死亡率風(fēng)險比（HR）=0.70，95%可信區(qū)間（CI） 0.590.84 和COPD 惡化率（HR=0.73，95%CI

3、 0.630.83）均顯著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同樣獲益。蘇格蘭一項回顧性隊列研究對5977例COPD患者平均隨訪4.35 年，其中819 例應(yīng)用 受體阻滯劑。結(jié)果為，受體阻滯劑使總死亡率降低22%（P0.001，圖1），對肺功能無不利影響，同時還顯著降低由于COPD惡化所致住院率和COPD相關(guān)死亡率。圖1 受體阻滯劑對COPD患者生存率的影響 根據(jù)新近的一些研究結(jié)果，已有專家提出受體阻滯劑具有心肺雙重保護作用的觀點。受體阻滯劑與PAD醫(yī)生不愿對外周動脈疾?。≒AD）患者處方受體阻滯劑，原因是據(jù)稱在血管2受體被阻斷后1受體介導(dǎo)的縮血管作用相對增強，從而會加重肢體缺血。但該說法從未得到證

4、實。拉達克（Radack）匯總分析11項研究發(fā)現(xiàn)，受體阻滯劑不會損害輕中度PAD患者的步行能力。另一項前瞻性臨床研究納入128 例有間歇性跛行癥狀的高血壓患者，隨機分組以奈比洛爾或美托洛爾緩釋片48周后，兩組患者的踝臂指數(shù)均顯著改善、絕對步行距離顯著增加（圖2），兩組的治療效益無顯著差異。圖2 間歇性跛行患者受體阻滯劑治療后絕對步行距離顯著增加 上述結(jié)果表明，PAD患者可長期耐受受體阻滯劑。受體阻滯劑與性功能障礙許多醫(yī)師和患者都認為性功能障礙是受體阻滯劑的常見副作用，但這種觀點缺乏證據(jù)。實際情況是： 無論是否用藥，性功能障礙都是心血管病患者的常見癥狀； 性功能障礙常與心理因素有關(guān)；1 受體阻滯

5、劑引起性功能障礙的可能性不高于任何其他類降壓藥。多項隨機對照研究顯示，患者在不知道所服藥物為受體阻滯劑時，性功能障礙的發(fā)生率為3%8%；在被告知藥物為受體阻滯劑后，性功能障礙發(fā)生率為13% 16%；在被告知所服用藥物為受體阻滯劑且該藥有這種副作用后，性功能障礙發(fā)生率為31%32%（P0.01）。對于這些性功能障礙患者，安慰劑與西地那非的療效相同，強烈提示癥狀主要源自心理因素。不良反應(yīng)可防可治受體阻滯劑的多數(shù)不良反應(yīng)與其藥理學(xué)效應(yīng)有關(guān)，因此可防可治，尤其應(yīng)注意以下幾點。首先，受體阻滯劑的心血管保護作用主要來自阻斷1受體，而對支氣管、外周血管、糖脂代謝及性功能的不良影響主要是由于2受體被阻斷。因此

6、，在多數(shù)臨床情況下，尤其是伴COPD、PAD 或糖尿病者及中青年男性患者，應(yīng)選用有心臟選擇性的1受體阻滯劑，如美托洛爾緩釋片或比索洛爾。新型受體阻滯劑奈比洛爾或卡維地洛兼有擴血管作用，對糖脂代謝等的不利影響可能更小，但在許多領(lǐng)域還缺少證實其臨床作用的大型臨床試驗。其次，1受體阻滯劑的心臟選擇性與劑量有關(guān)，劑量大時選擇性會減弱甚至消失。因此應(yīng)根據(jù)臨床情況使用適當(dāng)劑量藥物。例如，美托洛爾緩釋片用于無并發(fā)癥高血壓患者時，無論作為一線還是二線藥物，劑量一般不超過95 mg/d，對血壓仍未達標(biāo)者應(yīng)考慮聯(lián)合用藥；用于心力衰竭患者時，應(yīng)爭取逐步上調(diào)劑量至190 mg/d，以獲得最大程度的心血管保護作用。第三

7、，由于患者對藥物的耐受性存在個體差異，受體阻滯劑一般從小劑量開始，根據(jù)患者耐受情況逐步上調(diào)劑量。尤其心力衰竭患者須從很小劑量開始應(yīng)用以避免病情突然惡化。臨床試驗結(jié)果表明，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案使用美托洛爾緩釋片、比索洛爾或卡維地洛時，心力衰竭患者不僅有臨床獲益，而且耐受性良好。第四，使用 受體阻滯劑出現(xiàn)不良反應(yīng)時，應(yīng)及時適當(dāng)處理。例如，心力衰竭患者開始應(yīng)用受體阻滯劑或上調(diào)劑量時，如病情加重，首先應(yīng)加大利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）用量，以穩(wěn)定臨床情況；如心力衰竭惡化較重，可酌情暫時減量或停用受體阻滯劑，待臨床情況穩(wěn)定后再加量或繼續(xù)應(yīng)用。受體阻滯劑的不同制劑存在異質(zhì)性，患者對不同制劑的反應(yīng)也不盡相同。因此，不能耐受一種制劑時可嘗試另一種。長期接受受體阻滯劑治