淺析電梯安全管理及改進(jìn)對(duì)策

1、本 科 畢 業(yè) 設(shè) 計(jì) (論 文)淺析電梯安全管理及改進(jìn)對(duì)策Analysis of Elevator Safety Management and Improving Countermeasures2015年06月畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）中文摘要淺析電梯安全管理及改進(jìn)對(duì)策摘 要：隨著經(jīng)濟(jì)的高度發(fā)展，電梯使用越來(lái)越廣泛。雖然國(guó)家和各個(gè)地方政府出臺(tái)了電梯安全管理辦法，但并沒(méi)有得到有效的實(shí)施，依然存在著用戶對(duì)電梯安全責(zé)任不清、安全意識(shí)淡薄、對(duì)電梯的安全管理存在誤區(qū)，以及電梯設(shè)計(jì)、制造、安裝不規(guī)范遺留的安全隱患等問(wèn)題。本文通過(guò)查閱大量資料，尋訪相關(guān)單位，總結(jié)了電梯安全管理的現(xiàn)狀和管理不合理的地方。文章運(yùn)用事故樹(shù)

2、分析方法對(duì)電梯典型案例進(jìn)行分析，確定電梯安全事故發(fā)生的主要原因。并針對(duì)管理不足和易發(fā)事故原因提出了引導(dǎo)乘梯人員的正確乘梯行為、嚴(yán)格規(guī)范檢修制度、電梯的制造安裝嚴(yán)格按照國(guó)家法規(guī)進(jìn)行等改進(jìn)措施。關(guān)鍵詞：電梯；安全管理；事故；措施畢業(yè)設(shè)計(jì)（論文）外文摘要Analysis of Elevator Safety Management and Improving CountermeasuresAbstract：With the rapid development of economy, the elevator is used more and more widely. Although every st

3、ate and local government introduced the elevator safety management measures, but did not get effective implementation, there are still users of elevator safety responsibility is not clear, safety consciousness, the elevator safety management existence erroneous zone, and elevator design, manufacturi

4、ng, installation of non-standard legacy security risks and other issues. Through access to large amounts of data, searching for the relevant units, summed up the elevator safety management status and management of unreasonable place. In this paper, the FTA method is used to analyze the typical cases

5、 of the elevator, and determined the main reasons for the elevator accidents. And management deficiencies and to the cause of the accident to the guide a passenger ladder personnel the right elevator behavior, strictly regulate the maintenance system, made the elevator installation in strict accorda

6、nce with the national laws and regulations and other measures for improvement.Keywords：elevator；safety management；accident；measures目 錄1 緒論11.1 電梯安全11.2 電梯的發(fā)展史12 電梯安全功能管理現(xiàn)狀12.1 相關(guān)法律與機(jī)構(gòu)職能22.2 電梯安全管理現(xiàn)狀32.3 電梯安全管理存在的問(wèn)題62.3.1 責(zé)任劃分不清62.3.2 安全意識(shí)淡薄62.3.3 公眾對(duì)電梯管理認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)62.3.4 設(shè)計(jì)制造環(huán)節(jié)留下的隱患72.3.5 電梯安裝時(shí)存在的隱患72.3.

7、6 電梯老化83 典型案例分析83.1事故分析方法83.1.1 事故致因理論83.1.2 事件樹(shù)分析(ETA)103.1.3 事故樹(shù)分析(FTA)103.2 事故發(fā)生類型113.3 事故案例分析123.3.1 溜梯事故案例分析123.3.2 門系統(tǒng)失控事故案例分析194 電梯安全管理對(duì)策254.1 正確的制造安裝254.2 引導(dǎo)人的正確行為活動(dòng)264.3 維護(hù)檢修規(guī)范化26結(jié)論28致謝29參考文獻(xiàn)301 緒論1.1 電梯安全隨著時(shí)代進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人口問(wèn)題日益嚴(yán)重。一幢幢拔地而起的高樓緩解了隨著人口增長(zhǎng)帶來(lái)的住房問(wèn)題。而高樓內(nèi)僅有的運(yùn)輸工具電梯，也成為了家喻戶曉的存在。電梯的快速發(fā)展，服

8、務(wù)了大眾，使得人們不再望“樓”興嘆。但時(shí)不時(shí)發(fā)生的電梯安全事故，卻又使得人們望“梯”生懼。據(jù)統(tǒng)計(jì)，到2002年的時(shí)候，我國(guó)所擁有的電梯數(shù)量約有34萬(wàn)臺(tái)，而每一萬(wàn)臺(tái)的事故發(fā)生率為1.56，死亡人數(shù)為1.33，到2012年這十年里，電梯數(shù)量增長(zhǎng)了7倍多，達(dá)到245萬(wàn)臺(tái)。而每萬(wàn)臺(tái)事故率和死亡率分別為0.15和0.11，雖然電梯的大基數(shù)使得事故電梯數(shù)量變得更多，死亡人數(shù)也在增加，但是就發(fā)生率而言，下降了近10倍。這樣的數(shù)據(jù)與國(guó)外的發(fā)達(dá)國(guó)家電梯安全水平基本相同。就2012年這一年來(lái)說(shuō)，全國(guó)發(fā)生電梯安全事故有36起，導(dǎo)致28人死亡，15人受傷，同比分別下降了30%、39%和37%1。1.2 電梯的發(fā)展史特

9、種設(shè)備安全監(jiān)察條例中對(duì)電梯是這樣定義的：利用沿著剛性導(dǎo)軌上下運(yùn)行的動(dòng)力驅(qū)動(dòng)的箱體或者是沿著國(guó)定軌道運(yùn)行的動(dòng)力驅(qū)動(dòng)的梯級(jí)(踏步)，進(jìn)行升降或者平行作業(yè)的，運(yùn)送人或者貨物的機(jī)電設(shè)備都是電梯。100年前，第一部電梯在上海安裝，到現(xiàn)在，我國(guó)的電梯發(fā)展可以分為三個(gè)階段2：(1) 進(jìn)口電梯的銷售、安裝維護(hù)階段。自1901年第一部電梯在上海出現(xiàn)以后，1931年，我國(guó)第一家電梯安裝、維護(hù)的企業(yè)在上海落戶。僅4年后，第一臺(tái)輪帶式自動(dòng)扶梯由大新公司安裝。這期間，我國(guó)所擁有的電梯都是由西方國(guó)家生產(chǎn)的，且僅有約1000臺(tái)。(2) 自主設(shè)計(jì)研制生產(chǎn)階段。從新中國(guó)成立到1978年改革開(kāi)放這一時(shí)期，先后在上海、沈陽(yáng)、天津、

10、西安、北京、廣州建立了8家電梯制造廠。而且在高校中開(kāi)辦了相關(guān)專業(yè)培養(yǎng)專業(yè)人才，還成立了電梯科研機(jī)構(gòu)，開(kāi)始自主研發(fā)產(chǎn)品，比如交流電梯、直流電梯等。(3) 建立合資企業(yè)，快速發(fā)展階段。1980年，中國(guó)首家合資電梯企業(yè)中國(guó)迅達(dá)電梯有限公司建立，而這只是中國(guó)電梯行業(yè)引進(jìn)外資的一個(gè)起點(diǎn)，之后更多的電梯企業(yè)相繼效仿，使得國(guó)外先進(jìn)技術(shù)、工藝設(shè)備、科學(xué)管理進(jìn)入中國(guó)，加速了我國(guó)電梯高新技術(shù)的發(fā)展。2 電梯安全功能管理現(xiàn)狀2.1 相關(guān)法律與機(jī)構(gòu)職能特種設(shè)備安全監(jiān)察條例規(guī)定我國(guó)的所有特種設(shè)備由國(guó)務(wù)院特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)安全監(jiān)察管理工作，各級(jí)監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的特種設(shè)備安全監(jiān)察管理工作。電梯的安全運(yùn)行狀

11、態(tài)涉及各種社會(huì)群體，方方面面。為了提高電梯的安全運(yùn)行記錄，確保電梯的安全功能現(xiàn)狀正常，減少電梯傷害事故，全國(guó)各地省市根據(jù)本地現(xiàn)狀也都紛紛出臺(tái)了一系列的法律規(guī)章，明確了電梯的直接安全管理部門，細(xì)化了各相關(guān)安全管理部門的職責(zé)職能，以確保使用電梯的公眾的財(cái)產(chǎn)安全，對(duì)人民群眾的生命安全負(fù)責(zé)。以下是北京市、連云港市、徐州市制定的確保電梯安全運(yùn)行的相關(guān)法律法規(guī)。北京市現(xiàn)行的北京市電梯安全監(jiān)督管理辦法中規(guī)定：各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)電梯安全質(zhì)量監(jiān)察，是電梯安全監(jiān)督管理部門。縣、區(qū)級(jí)人民政府對(duì)電梯的安全負(fù)有不可推卸的監(jiān)督管理責(zé)任。針對(duì)所管轄區(qū)域內(nèi)的電梯安全，人民政府不僅要在電梯的安全管理工作中領(lǐng)導(dǎo)支持相

12、關(guān)管理部門的工作，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)電梯安全知識(shí)的宣傳教育工作。通過(guò)社會(huì)公眾團(tuán)體組織宣傳電梯安全工作，在學(xué)校舉行電梯安全講座宣傳，鼓勵(lì)電視臺(tái)、報(bào)紙等新聞媒體對(duì)電梯法規(guī)和安全知識(shí)進(jìn)行宣傳、普及工作。提高公眾乘坐電梯時(shí)的安全意識(shí)和電梯發(fā)生安全事故時(shí)，乘梯人員具有一定的正確自救和救助他人的能力。并且人民政府應(yīng)該結(jié)合本轄區(qū)的實(shí)際情況，編制電梯安全事故救援預(yù)案，而且每半年演練一次，根據(jù)演練所反映的情況及時(shí)修正救援預(yù)案。設(shè)立24小時(shí)應(yīng)急維保專線，接警后須立即前往排除故障，接到被困乘客的報(bào)警后，必須在30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救。電梯安全監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和負(fù)有電梯安全管理職責(zé)的相關(guān)管理部門，要重點(diǎn)監(jiān)控人群易集聚的公共場(chǎng)所

13、，人流量大的商場(chǎng)、體育館、學(xué)校等地方的電梯安全運(yùn)行狀態(tài)，必須對(duì)這些場(chǎng)所以及有重大活動(dòng)的區(qū)域的電梯進(jìn)行專項(xiàng)備案監(jiān)管。村居委有義務(wù)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的電梯進(jìn)行監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)電梯存在安全隱患的，或者轄區(qū)內(nèi)電梯制造、安裝單位違反國(guó)家法律法規(guī)的，應(yīng)及時(shí)向當(dāng)?shù)毓芾聿块T報(bào)告，并協(xié)助調(diào)查處理。連云港市印發(fā)的連云港市電梯安全管理辦法中規(guī)定：連云港市的電梯安全監(jiān)察的行政主管部門是質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門。各縣區(qū)人民政府要加強(qiáng)對(duì)電梯安全管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助、協(xié)調(diào)解決電梯安全管理過(guò)程中發(fā)生的重大事項(xiàng)。鼓勵(lì)利用現(xiàn)代科技先進(jìn)技術(shù)提高電梯安全性能和完善現(xiàn)有安全管理手段，提高事故預(yù)防能力，完善預(yù)防措施并提高應(yīng)急救援的能力。電梯業(yè)主、維保部門應(yīng)積

14、極參加電梯安全責(zé)任險(xiǎn)。安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局等相關(guān)負(fù)有管理職責(zé)的部門要積極的宣傳電梯的安全知識(shí)，提倡文明乘梯，安全乘梯。特別是針對(duì)學(xué)校、游樂(lè)園等人員聚集的場(chǎng)所，新聞媒體、街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）等宣傳媒介應(yīng)積極開(kāi)展電梯相關(guān)的安全知識(shí)宣傳教育工作，倡導(dǎo)文明乘坐電梯，加強(qiáng)公眾安全意識(shí)和自我保護(hù)能力。針對(duì)電梯有大施工(安裝、改造、大修)作業(yè)時(shí)，應(yīng)向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門報(bào)案，做出施工方案，到有關(guān)部門審核通過(guò)后，方可進(jìn)行作業(yè)，并且檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)不合格的電梯，嚴(yán)禁投入使用。徐州市頒布的徐州市電梯安全管理?xiàng)l例中規(guī)定：各級(jí)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理部門對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的電梯安全負(fù)責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)安全監(jiān)督管理工作。質(zhì)監(jiān)

15、部門要協(xié)調(diào)好各相關(guān)負(fù)有安全監(jiān)督管理的部門之間的管理工作，并與安監(jiān)、公安消防等相關(guān)部門，應(yīng)根據(jù)本地情況，制定電梯應(yīng)急預(yù)案，并報(bào)地方人民政府批準(zhǔn)實(shí)施。地方人民政府應(yīng)當(dāng)督促電梯安全管理部門依法履行電梯安全管理職責(zé)。新建的易導(dǎo)致人員集聚或者人流量大的公共場(chǎng)所，特種設(shè)備管理部門應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)督這些場(chǎng)所所使用的電梯，并且相關(guān)的電梯安全管理部門也要加強(qiáng)對(duì)該地區(qū)的電梯的維護(hù)保養(yǎng)監(jiān)督檢查工作。這些場(chǎng)所的電梯應(yīng)具備現(xiàn)代高科技的信息收集技術(shù)，能夠及時(shí)的將電梯運(yùn)行狀態(tài)實(shí)時(shí)傳遞給管理部門，便于管理，降低安全隱患。電梯的制造單位必須取得相關(guān)資質(zhì)，并且負(fù)責(zé)對(duì)電梯的安裝、維修、保養(yǎng)等日常工作，或通過(guò)合同委托本地或異地電梯管理單位對(duì)

16、電梯進(jìn)行安裝、維保作業(yè)的，被委托單位必須具備電梯安裝維保資質(zhì)。2.2 電梯安全管理現(xiàn)狀2009年1月新修訂的特種設(shè)備安全監(jiān)察條例對(duì)電梯提出了一系列的安全管理保障措施。部分措施如下：(1) 特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)在對(duì)電梯進(jìn)行檢驗(yàn)工作時(shí)，必須嚴(yán)格按照本條例所要求的技術(shù)措施進(jìn)行，并且對(duì)檢驗(yàn)的結(jié)果所產(chǎn)生的結(jié)果負(fù)責(zé)，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。同時(shí)按照本條例的技術(shù)要求嚴(yán)格要求作業(yè)人員，對(duì)電梯進(jìn)行制造、安裝、改造、維修等各項(xiàng)工作。不管是電梯本身的制造單位，還是制造單位所委托的具有電梯維保、安裝資質(zhì)的管理單位，在對(duì)電梯進(jìn)行安裝、改造、維護(hù)等作業(yè)時(shí)，制造單位都應(yīng)該對(duì)電梯的相關(guān)作業(yè)提供技術(shù)援助指導(dǎo)，并監(jiān)督安全工作，對(duì)電梯作業(yè)

17、完成后進(jìn)行調(diào)試、校驗(yàn)等工作，確定電梯安全，并對(duì)檢驗(yàn)、調(diào)試結(jié)果負(fù)法律責(zé)任。(2) 電梯的日常維護(hù)，必須是依照本條例取得相關(guān)資質(zhì)的電梯制造單位或者其委托的具有電梯安裝、改造、維護(hù)許可的第三方進(jìn)行。電梯的清潔、潤(rùn)滑等基本維護(hù)工作的周期為15天，電梯的日常維護(hù)單位必須在每個(gè)周期內(nèi)對(duì)電梯進(jìn)行日常檢查，嚴(yán)格按照國(guó)家技術(shù)要求對(duì)電梯進(jìn)行調(diào)試，確保電梯安全運(yùn)行，安全部件的正常工作。并且對(duì)維護(hù)保養(yǎng)工作的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)，落實(shí)好現(xiàn)場(chǎng)的安全保障措施，確保作業(yè)人員的作業(yè)安全，避免受到傷害。接到救援通知或者電梯故障通知后，必須立即派遣技術(shù)人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，實(shí)施救援。爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)解決問(wèn)題，確保電梯的安全運(yùn)行。(3) 電

18、梯制造單位要對(duì)自己?jiǎn)挝恢圃斓碾娞葚?fù)終身安全技術(shù)責(zé)任，要對(duì)本單位的電梯進(jìn)行跟蹤，并記錄安全運(yùn)行的參數(shù)，對(duì)電梯的維護(hù)保養(yǎng)單位或者使用單位所涉及到的電梯在安全運(yùn)行方面存在問(wèn)題的，要及時(shí)的告知使用、維護(hù)單位。并糾正不正當(dāng)?shù)男袨?，及時(shí)提出整改建議和意見(jiàn)，并且提供所涉及到的安全技術(shù)援助，督促其改正。對(duì)于存在重大安全隱患的，或者是屢教不改的，需及時(shí)向電梯使用所在轄區(qū)的電梯安全管理部門及時(shí)上報(bào)。并且對(duì)所追蹤到的電梯安全信息，應(yīng)當(dāng)保留存檔。在2014年實(shí)施的中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法對(duì)電梯的安全運(yùn)行提供了一系列的保障措施和法律手段。(1) 電梯作為為公眾提供服務(wù)的特種設(shè)備之一，電梯的使用單位，必須對(duì)所使用的電

19、梯安全運(yùn)行負(fù)責(zé)，在人群流動(dòng)大的場(chǎng)所，電梯運(yùn)營(yíng)單位必須為電梯配備專職安全管理人員或者獨(dú)立的安全管理部門。電梯安全監(jiān)督管理部門應(yīng)對(duì)學(xué)校、公園、游樂(lè)園等人員聚集、人流量大的公共場(chǎng)所的電梯做重點(diǎn)監(jiān)察，實(shí)時(shí)監(jiān)督。(2) 在乘坐電梯時(shí)，乘梯人員應(yīng)該按照安全注意事項(xiàng)的要求乘坐電梯，并且服從有關(guān)人員的指揮管理，特別是在發(fā)生意外情況時(shí)，應(yīng)按照安全指引，或者聽(tīng)從指揮，有序離場(chǎng)，不應(yīng)胡亂走動(dòng)或者采取危險(xiǎn)方式自救。(3) 電梯制造單位在生產(chǎn)活動(dòng)中如若存在下列情況之一的，必須嚴(yán)格整改，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)沒(méi)有整改的，處以一萬(wàn)元以上十萬(wàn)元以下的罰款。1 所生產(chǎn)的電梯沒(méi)有按照國(guó)家技術(shù)要求進(jìn)行調(diào)試、校驗(yàn)的，或者是直接銷售不合格電梯的

20、；2 在對(duì)本單位所生產(chǎn)的的電梯進(jìn)行跟蹤了解時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在安全隱患沒(méi)有及時(shí)報(bào)告或者為了公司形象利益等而隱瞞，沒(méi)有及時(shí)或者沒(méi)有告知電梯使用單位和特種設(shè)備管理部門的。同時(shí)，還制定實(shí)施相關(guān)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，以保障電梯安全。如2004年1月1日實(shí)施的電梯制造與安裝安全規(guī)范(GB75882003)，對(duì)電梯的制造、安裝等提出了一系列的要求以及安全標(biāo)準(zhǔn)，其中有不少是強(qiáng)制性的，以防電梯運(yùn)行時(shí)發(fā)生事故造成乘梯人員的生命及財(cái)產(chǎn)損失。電梯的檢驗(yàn)驗(yàn)收工作是電梯投入使用的至關(guān)重要一個(gè)工作，而這個(gè)工作是對(duì)電梯質(zhì)量的保證和人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全的負(fù)責(zé)。下表為現(xiàn)行的電梯檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。表1 電梯檢測(cè)規(guī)范序號(hào)領(lǐng)域名稱及代碼產(chǎn)品和/或參數(shù)檢測(cè)

21、標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及標(biāo)準(zhǔn)號(hào)1無(wú)損檢測(cè)（1105.5）乘客電梯與載貨電梯S電梯制造與安裝安全規(guī)范：GB 7588-1995，en 81-1：1998；電梯技術(shù)條件：GB/T 10058-1997；電梯試驗(yàn)方法：GB/T 10059-1997；電梯工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范：GB 50310-2002；電梯安裝驗(yàn)收規(guī)范：GB 10060-93；電梯主參數(shù)及轎廂、井道、機(jī)房的型式與尺寸：GB/T 7025.17025.3-1997，ISO/FDIS 4190-1：1999；雜物電梯：JG 135-20002無(wú)損檢測(cè)（1105.5）自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道自動(dòng)扶梯和自動(dòng)人行道的制造與安裝安全規(guī)范：GB 16899

22、-1997，en 115：19953無(wú)損檢測(cè)（1105.5）液壓電梯液壓電梯：JG 5071-1996；液壓電梯制造與安裝安全規(guī)范：en 81-2：19984無(wú)損檢測(cè)（1105.5）立體停車設(shè)備機(jī)械式停車設(shè)備通用安全要求：GB 17907-1999；機(jī)械式停車設(shè)備類別、型式與基本參數(shù)：JB/T 8713-1998；簡(jiǎn)易升降類機(jī)械式停車設(shè)備：JB/T 8909-1999；升降橫移類機(jī)械式停車設(shè)備：JB/T 8910-19995無(wú)損檢測(cè)（1105.5）電梯曳引機(jī)電梯曳引機(jī)：GB/T 1343592；交流電梯電動(dòng)機(jī)通用技術(shù)條件：GB/T 12974-917無(wú)損檢測(cè)（1105.5）電梯導(dǎo)軌電梯T型導(dǎo)軌

23、：JG/T5072.1-1996；電梯T型導(dǎo)軌檢驗(yàn)規(guī)則：JG/T 5072.2-1996；電梯對(duì)重用空心導(dǎo)軌：JG/T 5072.3-1996；乘客電梯和服務(wù)電梯-轎廂與對(duì)重用T型導(dǎo)軌：iso 7465（1997）8無(wú)損檢測(cè)（1105.5）電梯安全部件（門鎖、安全鉗、限速器、緩沖器、繩頭組合）電梯制造與安裝安全規(guī)范：GB 7588-1995，en 81-1：1998；熱卷圓柱螺旋彈簧技術(shù)條件：GB 1239.4-89；電梯用鋼絲繩：GB8903-882.3 電梯安全管理存在的問(wèn)題2.3.1 責(zé)任劃分不清根據(jù)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督管理部門和中華人民共和國(guó)物權(quán)法的有關(guān)規(guī)定，電梯產(chǎn)權(quán)歸全體業(yè)主，屬于業(yè)主的“公

24、共財(cái)產(chǎn)”，電梯的使用者要對(duì)電梯負(fù)責(zé)。同時(shí)，物業(yè)公司對(duì)電梯負(fù)有相關(guān)的安全管理責(zé)任。不少業(yè)主認(rèn)為電梯的安全管理的責(zé)任屬于物業(yè)公司、維保單位、質(zhì)監(jiān)局等相關(guān)管理部門，與自己無(wú)關(guān)，消極對(duì)待甚至不履行相關(guān)義務(wù)3。產(chǎn)權(quán)不清，造成了電梯管理責(zé)任難以明確落實(shí)。如同一些樓房還在建設(shè)當(dāng)中，而電梯的所有者便將電梯外租，致使電梯責(zé)任劃分不清多個(gè)單位同時(shí)擁有電梯。由于電梯安全管理的主體責(zé)任沒(méi)有落實(shí)到位，質(zhì)監(jiān)部門在下達(dá)檢驗(yàn)通知的時(shí)候，都不知道下給誰(shuí)。雖然說(shuō)物業(yè)公司要擔(dān)負(fù)部分相關(guān)管理責(zé)任，但是電梯的使用單位也需要對(duì)電梯安全運(yùn)行負(fù)責(zé)。產(chǎn)權(quán)不清，多個(gè)單位同時(shí)擁有電梯產(chǎn)權(quán)的同時(shí)，沒(méi)有明確電梯管理責(zé)任主體，導(dǎo)致電梯安全隱患難以及時(shí)排

25、除，也是造成電梯事故的一大原因。2.3.2 安全意識(shí)淡薄可以說(shuō)現(xiàn)在安裝在高樓大廈的電梯，屬于智能電梯，是高科技產(chǎn)品。正因?yàn)槿绱耍蠖鄶?shù)人普遍認(rèn)為電梯是安全的。但是這和我們身邊的電子產(chǎn)品一樣，如不珍惜愛(ài)護(hù)，就會(huì)時(shí)不時(shí)的鬧“毛病”。手機(jī)等電子產(chǎn)品可能只是讓你一時(shí)覺(jué)得不順，電梯鬧“毛病”，就會(huì)威脅到自身的生命財(cái)產(chǎn)安全。許多住宅在竣工時(shí)，很多住戶都在裝修自己的新家，卻忽視了電梯安全的存在。電梯在這一時(shí)刻成為了搬運(yùn)裝修材料、家具的有效且有限的運(yùn)輸工具。一般的，載客電梯和載貨電梯是分開(kāi)的，但是很多小區(qū)都沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立載貨電梯，即使有，不少住戶也會(huì)因?yàn)榈却龝r(shí)間過(guò)長(zhǎng)而選擇用載客電梯。忽略了對(duì)同梯的其他乘梯人員以

26、及自身造成的安全隱患，或者說(shuō)是意識(shí)到了，但是存在僥幸，覺(jué)得不會(huì)發(fā)生在自己身上。不僅如此，在住宅竣工初期，乘梯環(huán)境較差，在搬運(yùn)家具、裝修材料的時(shí)候，容易將泥土、小石子等帶入電梯，對(duì)電梯的廳門開(kāi)關(guān)造成影響、損傷，使得電梯門被卡住無(wú)法打開(kāi)或關(guān)閉。以及隨手丟棄的包裝塑料等都會(huì)給電梯的安全運(yùn)行帶來(lái)隱患和危險(xiǎn)。2.3.3 公眾對(duì)電梯管理認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)很多人對(duì)電梯管理的認(rèn)識(shí)普遍存在以下幾個(gè)問(wèn)題1：(1) 質(zhì)監(jiān)局、物業(yè)公司等是電梯的管理部門，電梯的安全管理是他們的事，而且電梯不是我的，所以與我無(wú)關(guān)。甚至說(shuō)不繳納電梯維護(hù)管理的相關(guān)費(fèi)用，只享受電梯帶來(lái)的便捷福利，而不履行自己的相關(guān)義務(wù)。(2) 電梯故障質(zhì)監(jiān)部門都可

27、以解決。電梯出現(xiàn)安全問(wèn)題，那么這就是質(zhì)監(jiān)部門的責(zé)任，理應(yīng)由質(zhì)監(jiān)部門來(lái)維修電梯。作為電梯的管理機(jī)構(gòu)，完全有能力有辦法解決相關(guān)故障問(wèn)題。往往不加考慮物業(yè)公司、使用單位所負(fù)有的管理責(zé)任。(3) 只要電梯年檢合格了，就是安全的。不少人認(rèn)為電梯只要有了電梯安全管理部門的年檢合格報(bào)告，電梯就可以安全運(yùn)行，就是安全的。但殊不知，如同汽車一樣，有年檢，也會(huì)發(fā)生安全事故。年檢只是安全管理部門的一個(gè)認(rèn)證，而不是保證，即使是保證，也不能說(shuō)就是安全的。日常的維護(hù)保養(yǎng)才是電梯安全運(yùn)行的關(guān)鍵。電梯日常維護(hù)不到位，不合格，電梯就會(huì)出問(wèn)題，管理維護(hù)合理到位，才能大大降低事故發(fā)生率。2.3.4 設(shè)計(jì)制造環(huán)節(jié)留下的隱患我國(guó)電梯制

28、造起步相對(duì)較晚，從上世紀(jì)50年代初開(kāi)始自主研發(fā)、制造。80年代開(kāi)始迅猛發(fā)展，現(xiàn)在的生產(chǎn)技術(shù)水平逐漸接近國(guó)際領(lǐng)先水平。電梯的設(shè)計(jì)制造與其能否長(zhǎng)時(shí)間安全運(yùn)行密切相關(guān)。主要表現(xiàn)在三個(gè)方面4：建筑施工方對(duì)所選電梯的性能及運(yùn)行情況不了解，或者在即將竣工時(shí)更換其他型號(hào)電梯，導(dǎo)致電梯土建設(shè)計(jì)與實(shí)際不符，留下隱患；一些廠家為了節(jié)約成本，將老舊電梯翻新，重新包裝，再次投入市場(chǎng)，以次充好；部分企業(yè)重績(jī)效輕安全，僅憑客戶反饋的安全質(zhì)量問(wèn)題和以往的經(jīng)驗(yàn)就確定了設(shè)計(jì)方案，沒(méi)有做好充分的安全評(píng)價(jià)工作。2.3.5 電梯安裝時(shí)存在的隱患電梯安裝是否合格，投入使用前是否檢驗(yàn)合格，對(duì)電梯投入使用后的運(yùn)行狀態(tài)有著極大影響，如若沒(méi)有

29、經(jīng)過(guò)驗(yàn)收就投入使用，就會(huì)存在極大的安全隱患5。我國(guó)相關(guān)法律中明確規(guī)定，電梯的安裝作業(yè)必須是電梯的制造單位組織具有相關(guān)電梯安裝資質(zhì)的施工隊(duì)伍進(jìn)行或者有其通過(guò)合同委托的具有電梯安裝、維護(hù)等相關(guān)安全資質(zhì)許可的單位進(jìn)行。但很多時(shí)候，電梯安裝公司常常不考慮自己的實(shí)際可操作能力，盲目的接了很多安裝維護(hù)工作，導(dǎo)致人手不夠。常常尋找第三方，而其尋找的第三方往往不具備安裝資質(zhì)，只是掛名在某些具有安裝資質(zhì)的公司下面。他們往往就是幾個(gè)人，掌握的技術(shù)落后，沒(méi)有先進(jìn)的安裝工具，安裝質(zhì)量上就低下了許多，導(dǎo)致電梯的安全運(yùn)行留下隱患6。電梯的大修、改造，組織單位必須將人員資質(zhì)，施工方案，技術(shù)措施等資料報(bào)備當(dāng)?shù)氐奶胤N設(shè)備安全監(jiān)

30、督管理部門，通過(guò)審核后，辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施作業(yè)。但是有些施工單位知道自己的技術(shù)不過(guò)關(guān)，過(guò)不了監(jiān)管部門的檢查，所以就不向監(jiān)管部門申請(qǐng)備案，而是私下改造、維修。這勢(shì)必給電梯安全運(yùn)行帶來(lái)極大影響。電梯的安裝可分為電梯井道中的基礎(chǔ)工程、電梯設(shè)備安裝、電梯安裝后調(diào)試驗(yàn)收三個(gè)階段。但是由的安裝隊(duì)伍在施工時(shí)為了節(jié)省時(shí)間，電梯井道的整理中只是隨意的對(duì)井道壁打磨，只要不摩擦電梯即可，這就給電梯在上下運(yùn)行時(shí)帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)。有些施工人員甚至直接將電梯轎廂作為施工平臺(tái)等直接即將要安裝的電梯作為安裝工具使用，這就大大的損壞了電梯本體，為日后的安全運(yùn)行留下了隱患。2.3.6 電梯老化有很多較老小區(qū)，是在1980年

31、前后修建的，小區(qū)的電梯基本上沒(méi)有換過(guò)，到現(xiàn)在也使用了三十幾年的時(shí)間。一般電梯使用1520年算是“高齡”電梯了，可想30年的就是名副其實(shí)的“老齡”電梯了7。由于沒(méi)有電梯報(bào)廢年限的相關(guān)條款，這些老電梯依然在使用。而一部更換一部電梯需要幾十上百萬(wàn)，物業(yè)公司很難愿意掏出錢來(lái)更換，而業(yè)主所住樓層不一，在費(fèi)用分?jǐn)偵戏制绾艽?，更難集資更換了，所以這些老電梯一直在服役。有些住戶的安全意識(shí)較低，不把電梯當(dāng)做自己的電梯。不愛(ài)護(hù)，經(jīng)常對(duì)電梯拳打腳踢，使得電梯的控制按鈕，門系統(tǒng)不靈活，影響電梯安全的可靠性。甚至有些住戶在用電梯搬運(yùn)家具、裝修材料的時(shí)候由于碰撞使得箱體變形等，增加了電梯的安全隱患3。2.3.7 維護(hù)保養(yǎng)

32、不到位按照相關(guān)管理規(guī)定，電梯的日常維護(hù)周期為兩個(gè)星期一次，并且電梯使用單位委托聘請(qǐng)的電梯保養(yǎng)公司必須是取得相關(guān)資質(zhì)許可的。有些使用單位認(rèn)為只要有了維護(hù)保養(yǎng)公司的維保，就可以安心，忘記了自己應(yīng)該要盡的責(zé)任。甚至有些使用單位為了降低維護(hù)費(fèi)用，隨意招標(biāo)，忘了電梯維護(hù)的初衷，選擇一些報(bào)價(jià)低并且專業(yè)技術(shù)不到位的維保公司給電梯做維護(hù)保養(yǎng)。然而由于電梯的維護(hù)費(fèi)用低，加上沒(méi)有專業(yè)技術(shù)，維保公司維保人員的責(zé)任心低，常常沒(méi)有按規(guī)定周期對(duì)電梯進(jìn)行檢查保養(yǎng)，不能及時(shí)檢查出電梯故障，使得電梯帶病運(yùn)行，增大了電梯的安全隱患。3 典型案例分析3.1事故分析方法3.1.1 事故致因理論隨著不斷的完善和發(fā)展，事故致因理論的種類

33、也愈加豐富，而作為預(yù)防事故的基本理論，也更加實(shí)用，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)理論也大多采用事故致因理論，事故致因理論包括有8：(1) 事故頻發(fā)傾向論；(2) 事故因果論；(3) 能量轉(zhuǎn)移論；(4) 擾動(dòng)起源論；(5) 人失誤主因論；(6) 管理失誤論；(7) 軌跡交叉論；(8) 變化論；(9) 綜合論?？梢杂靡韵聨c(diǎn)概括：(1) 環(huán)境對(duì)事故的影響有很大關(guān)系。事故和環(huán)境是存在因果關(guān)系的，海因里希認(rèn)為，事故不是單一的獨(dú)立體，它是一系列具有因果關(guān)系的事件發(fā)生而導(dǎo)致必然發(fā)生的結(jié)果。海因里希事故致因理論包括5個(gè)因素：1 遺傳及社會(huì)環(huán)境2 人的缺點(diǎn)3 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)4 事故5 傷害圖1 海因里希事

34、故致因連鎖(2) 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致能量的意外釋放，致使傷亡事故發(fā)生；人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)為兩條不同的軌跡，當(dāng)這兩條軌跡在同一時(shí)間同一地點(diǎn)出現(xiàn)，就會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。(3) 傷害事故的發(fā)生，也會(huì)時(shí)常伴有能量的偶然變大。能量的突然變大，往往是收到外界的不安全因素導(dǎo)致，而“人失誤”卻往往就是這個(gè)不安全因素的主要組成部分。(4) 安全事故發(fā)生的原因無(wú)外乎是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及管理不善。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因，管理失誤是直接原因，但往往會(huì)主導(dǎo)事故的發(fā)生。3.1.2 事件樹(shù)分析(ETA)事件樹(shù)分析方法是利用時(shí)間為引線，以一個(gè)起始事件為起點(diǎn)

35、，根據(jù)事件發(fā)生的成功與否，然后按照事件的發(fā)生順序，將事件導(dǎo)致的結(jié)果分析出來(lái)的方法。其分析圖形一般為橫向的樹(shù)狀圖。它的基本理論是系統(tǒng)工程當(dāng)中所采用的決策論。ETA的基本程序ETA的基本程序，包括以下四個(gè)步驟9：1 確定系統(tǒng)及構(gòu)成因素，即明確分析對(duì)象和范圍；2 確定可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障的起始事件；3 繪制事故樹(shù)；4 進(jìn)行定量分析。3.1.3 事故樹(shù)分析(FTA)若說(shuō)事件樹(shù)分析是從原因開(kāi)始出發(fā)，那么事故樹(shù)分析就是從結(jié)果逆推，將事故發(fā)生過(guò)程倒帶的一個(gè)分析方法。按照導(dǎo)致事故發(fā)生的各個(gè)相關(guān)事件按照它們之間的相關(guān)的因果關(guān)系，由果到因，利用邏輯關(guān)系進(jìn)行分析。其分析圖形一般是一顆倒立的樹(shù)狀圖。事故樹(shù)分析方法是將系統(tǒng)

36、中要分析的傷害事故(可能或者已經(jīng)發(fā)生的事故)作為頂事件，分析圖形的頂端，根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)造成傷害事故的因果事件作為中間事件，根據(jù)因果關(guān)系，對(duì)中間事件進(jìn)行基本原因分析，而這些基本原因就是導(dǎo)致事故發(fā)生的基本事件，放在分析圖形的最下部。按照不同的因果關(guān)系用邏輯門連接起來(lái)，得到的圖形就是棵倒立的樹(shù)。事故樹(shù)分析的基本步驟依次為10：1 熟悉分析系統(tǒng)；2 確定分析系統(tǒng)對(duì)象的頂事件；3 確定分析邊界；4 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率；5 調(diào)查原因事件；6 確定不予考慮事件；7 確定分析深度；8 編制事故樹(shù)；9 定性分析；10 定量分析；11 結(jié)論。事故樹(shù)的表示符號(hào)有： (1) 頂事件：用“ ”表示，是系統(tǒng)不希望發(fā)生的事，

37、位于事故樹(shù)的最上方。 (2) 中間事件：用“ ”表示，由其他多種事件相互組成的事件，表示還可以進(jìn)一步分析，在事故樹(shù)中位于頂事件與基本事件之間。 (3 ) 基本事件：用“ ”表示，是事故樹(shù)的最基本原因，表示不能再繼續(xù)分析，處在事故樹(shù)底端。(4) 省略事件，用“ ”表示，是由于不愿意分析或者缺乏資料不能進(jìn)一步分析的有意省略的事件，放在事故樹(shù)的底部。(5) 正常事件，用“ ”表示，正常情況下應(yīng)該發(fā)生的事件，放在事故樹(shù)的底部。(6) 與門，用“ ”表示，表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時(shí)，門上方的中間事件或頂事件就可能發(fā)生。 +(7) 或門，用“ ”表示，表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或者基

38、本事件有一個(gè)發(fā)生時(shí)，門上方的中間事件或頂事件就可能發(fā)生。 a +(8) 條件與門，用“ ”表示，表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時(shí)，還需要滿足特定條件，門上方的中間事件或頂事件才發(fā)生。a(9) 條件或門，用“ ”表示，表示當(dāng)門下方所連接的中間事件或基本事件有一個(gè)發(fā)生時(shí)，還需要滿足特定條件，門上方的中間事件或頂事件才發(fā)生。(10) 轉(zhuǎn)入符號(hào)，用“ ”表示，表示別處的事故樹(shù)由此處轉(zhuǎn)入(需在三角符號(hào)內(nèi)表明由何處轉(zhuǎn)入)。 (11) 轉(zhuǎn)出符號(hào)，用“ ”表示，表示此處事故樹(shù)轉(zhuǎn)移至其他地方(應(yīng)在三角符號(hào)內(nèi)表明轉(zhuǎn)到何處)。3.2 事故發(fā)生類型雖說(shuō)電梯制造單位、安裝、維護(hù)單位根據(jù)實(shí)際情況，針對(duì)電梯運(yùn)

39、行采取了諸多措施，但電梯事故時(shí)有發(fā)生。一般的，將電梯事故分為沖頂、蹲底、剪切、擠壓、墜落(人員墜落和轎廂墜落)幾類11。也有學(xué)者將電梯事故分為墜落類事故、失速類事故(溜梯)、失控類事故(門系統(tǒng)失控)12。沖頂事故指的是由于電梯配重壓到緩沖器上導(dǎo)致電梯轎廂急速向上沖撞的事故。而蹲底事故是指轎廂急速下落直到落在了緩沖器上面，造成此類事故的主要原因有11：(1) 轎廂的位置傳感器或速度傳感器出現(xiàn)故障；(2) 接觸器不釋放或延時(shí)釋放；(3) 極限開(kāi)關(guān)或限位開(kāi)關(guān)故障；(4) 上下?lián)Q速開(kāi)關(guān)故障；(5) 曳引力不足；(6) 制動(dòng)器故障，包括制動(dòng)器失靈、制動(dòng)力不足、制動(dòng)器控制電路設(shè)計(jì)不合理；(7) 斷錯(cuò)相保護(hù)

40、裝置失靈。剪切事故，幾乎都是門系統(tǒng)故障造成的。指的是人員被運(yùn)行的電梯卡住造成的傷害事故。造成此類事故的主要原因有：(1) 門聯(lián)鎖的設(shè)計(jì)不符合安全規(guī)范，觸點(diǎn)與規(guī)定的安全觸點(diǎn)不一，容易粘連接觸。(2) 門鎖觸點(diǎn)的導(dǎo)線因絕緣被破壞造成接地，導(dǎo)致門聯(lián)鎖接觸器在門開(kāi)狀態(tài)下自動(dòng)吸合；(3) 門聯(lián)鎖接觸器故障；(4) 維修保養(yǎng)人員短接了門聯(lián)鎖觸點(diǎn)；(5) 制動(dòng)器故障。這里的墜落主要指人員墜落事故。人員墜落事故同樣的幾乎都是因?yàn)殚T系統(tǒng)故障造成的。主要原因是廳門的意外打開(kāi)，包括：(1) 門鎖的形式不符合安全規(guī)范，工作性能不可靠；(2) 門聯(lián)鎖元件強(qiáng)度不夠；(3) 自動(dòng)關(guān)門裝置故障、廳門門扇連接元件脫落或損壞；(

41、4) 乘梯人員缺乏安全意識(shí)或意識(shí)淡薄，在進(jìn)出轎廂時(shí)，不先觀察電梯轎廂是否在本層或者電梯是否停在平層；(5) 護(hù)腳板尺寸不達(dá)標(biāo)或缺失，致使被困人員爬出轎廂是墜入井道；(6) 救援不及時(shí)，被困人員自救不當(dāng)。擠壓事故，指運(yùn)動(dòng)的轎廂將人員擠壓在道壁、坑底、井道頂部造成傷亡的事故。擠壓事故的受害人群大多數(shù)是維修保養(yǎng)人員。維保人員的安全素質(zhì)參差不齊是事故的主要原因。3.3 事故案例分析3.3.1 溜梯事故案例分析事故案例描述13：2000年，北京市某職工宿舍發(fā)生了一起電梯溜梯事故。某日，在該宿舍樓8樓有人按鍵呼梯，電梯司機(jī)接到信息后從一樓操作電梯前往。電梯運(yùn)行到8樓停下，電梯門打開(kāi)，當(dāng)該職工在進(jìn)入電梯轎廂

42、時(shí)，電梯在沒(méi)有關(guān)門的情況下突然向上運(yùn)行，而此時(shí)乘客并沒(méi)有完全進(jìn)入電梯。乘客由于電梯突然運(yùn)行而摔倒，電梯司機(jī)見(jiàn)狀后趕緊拉乘客，但是沒(méi)有拉動(dòng)，于是便趕緊進(jìn)行“急?！卑粹o和“檢修”開(kāi)關(guān)操作，將電梯停下。而此時(shí)該乘客的雙腿被卡在轎廂地板與8樓層門上端。經(jīng)救援，該乘客無(wú)生命危險(xiǎn)，但是事故造成乘客右腿膝蓋以下離斷，左小腿皮肉損傷嚴(yán)重。經(jīng)事故調(diào)查，認(rèn)定此次事故為溜梯事故。(1) 運(yùn)用事故樹(shù)分析方法分析本案例繪制事故樹(shù)以電梯“溜梯事故”作為事故樹(shù)的頂事件，將“曳引機(jī)曳引力不足”和“制動(dòng)力不足”作為事故發(fā)生的具備條件。“繩輪槽磨損”作為“曳引機(jī)曳引力不足”的中間事件；“制動(dòng)器故障”、“管理不善”作為“制動(dòng)力不足

43、”的中間事件。其中“繩輪槽磨損”有“曳引輪不合格”“鋼絲繩在繩輪槽內(nèi)滑動(dòng)”“鋼絲繩失?！薄肮芾聿簧啤敝虚g事件。結(jié)合相關(guān)基本事件和管理措施，繪制出圖2所示事故樹(shù)。事故樹(shù)中代碼解讀：T：溜梯事故A1：曳引機(jī)曳引力不足A2：制動(dòng)力不足B1：繩輪槽磨損B2：制動(dòng)器故障C1：曳引輪不合格C2：鋼絲繩在繩槽內(nèi)滑動(dòng)C3：管理不善C4：制動(dòng)器損壞D1：鋼絲繩失常E1：鋼絲繩未能破勁E2：鋼絲繩過(guò)長(zhǎng)X1：檢查、檢修不到位X2：沒(méi)有采取有效措施X3：維保人員責(zé)任心不強(qiáng)X4：鋼絲繩材質(zhì)不合格X5：曳引輪長(zhǎng)時(shí)間使用X6：蝸輪減速箱的蝸輪副屬于非自鎖性質(zhì)X7：球化不均勻X8：硬度不夠X9：安裝鋼絲繩時(shí)未能破勁X10：更

44、換鋼絲繩時(shí)未能破勁X11：鋼絲繩長(zhǎng)張力嚴(yán)重超差造成幾根鋼絲繩的速度不一X12：制動(dòng)器閘瓦因機(jī)械卡阻不能張開(kāi)X13：與制動(dòng)器并聯(lián)的放電回路脫焊X14：制動(dòng)器控制回路斷線X15：安裝時(shí)預(yù)留過(guò)長(zhǎng)X16：更換時(shí)預(yù)留過(guò)長(zhǎng)X17：鋼絲繩長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致伸長(zhǎng)圖2 溜梯事故事故樹(shù)分析(2) 最小割集最小割集是體現(xiàn)了系統(tǒng)的危險(xiǎn)性，最小割集數(shù)量愈多，系統(tǒng)就越加危險(xiǎn)，頂事件發(fā)生概率越大。最小割集的求解方法有很多，這里運(yùn)用布爾代數(shù)簡(jiǎn)化法求解。如下：T=A1+A2 =X1X2X3B1+X6+B2 =X1X2X3(C1+C2+X5+X4)+X6+C3C4 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+C3D1)+X6+X1X2(

45、X12+X13+X14) =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(E1+X11+E2)+X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(X9+X10+X11+X15+X16+X17)+X6+X1X2X12+X1X2X13 +X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3(X9+X10+X11+X15+X16+X17) +X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3X9+X1X2X

46、3X10+X1X2X3X11 +X1X2X3X15+X1X2X3X16+X1X2X3X17+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14+X6事故樹(shù)的最小割集為：K1=X1，X2，X3，X4；K2=X1，X2，X3，X5；K3=X1，X2，X3，X7；K4=X1，X2，X3，X8；K5=X1，X2，X3，X9；K6=X1，X2，X3，X10；K7=X1，X2，X3，X11；K8=X1，X2，X3，X15；K9=X1，X2，X3，X16；K10=X1，X2，X3，X17；K11=X6；K12=X1，X2，X13；K13=X1，X2，X12；K14=X1，X2，X14。最小割集是導(dǎo)致頂事件發(fā)生的

47、可能基本原因的最低個(gè)數(shù)組合，即當(dāng)這幾個(gè)基本原因組合在一起，并且發(fā)生的時(shí)候，頂事件必定發(fā)生。由此，可以利用最小割集的特性將事故樹(shù)簡(jiǎn)化為止包含頂事件T、中間事件即最小割集K和基本事件X(組成最小割集的基本事件)的等效事故樹(shù)。而本案例中，事故樹(shù)分析出來(lái)的最小割集有14個(gè)，換做等效事故樹(shù)的中間事件，便是有14個(gè)中間事件K，這也就意味著在這個(gè)系統(tǒng)中導(dǎo)致事故T發(fā)生的具備條件有14個(gè)。也就是導(dǎo)致電梯溜梯事故的可能事件組合共有14種。(3) 最小徑集最小徑集與最小割集之間存在著對(duì)偶性，通過(guò)這種關(guān)系，將原來(lái)事故樹(shù)中的“與門”“或門”對(duì)換，將原事件的發(fā)生變?yōu)椴话l(fā)生14?？梢詫⑹鹿蕵?shù)做出與之相對(duì)偶的成功樹(shù)。做出與事

48、故樹(shù)相對(duì)偶的成功樹(shù)。結(jié)合原事故樹(shù)，繪制出如下成功樹(shù)。T'表示事件T不發(fā)生；A1'表示事件A1不發(fā)生；A2' 表示事件A2不發(fā)生；B1' 表示事件B1不發(fā)生；B2' 表示事件B2不發(fā)生；C1' 表示事件C1不發(fā)生；C2' 表示事件C2不發(fā)生；C3' 表示事件C3不發(fā)生；C4' 表示事件C4不發(fā)生；D1' 表示事件D1不發(fā)生；E1' 表示事件E1不發(fā)生；E2' 表示事件E2不發(fā)生；Xi' 表示事件Xi不發(fā)生。注：其中i=1，2，17。同樣的，用布爾代數(shù)簡(jiǎn)化法求得成功樹(shù)的最小割集：K1'=

49、X1'，X6'，K2'=X2'，X6'，K3'=X3'，X12'，X6'，X13'，X14'，K4'=X7'，X12'，X6'，X9'，X4'，X5'，X8'，X1 ，X14'，X15 ，X11'，X16'，X17'，X10'。即原事故樹(shù)的最小徑集為：M1=X1，X6，M2=X2，X6，M3=X3，X12，X6，X13，X14，M4=X7，X12，X6，X9，X4，X5，X8，X1 ，X14，X15，X1

50、1，X16'，X17，X10。 (4) 基本事件的結(jié)構(gòu)重要度基本事件xi的結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)計(jì)算方法：其中，n表示事故樹(shù)中有n個(gè)基本事件。 n-1表示除去基本事件xi后剩余基本事件。 mi表示當(dāng)當(dāng)基本事件xi由0變?yōu)?時(shí)(0表示發(fā)生，1表示不發(fā)生)， 頂事件由0變?yōu)?的種數(shù)。 Xj，j=1，2，3，2n-1。頂事件的變化狀態(tài)有3種：1 頂事件由不發(fā)生變?yōu)榘l(fā)生，即狀態(tài)變量由0變?yōu)?： 2 頂事件處于0狀態(tài)不變： 3 頂事件處于1狀態(tài)不變： 本文使用功能軟件生成基本事件的結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)：I(1)=0.25X1的結(jié)構(gòu)重要度是：0.25I(2)=0.25X2的結(jié)構(gòu)重要度是：0.25 I(3)=0.

51、X3的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(4)=0.X4的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(5)=0.X5的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(6)=0.071428571429X6的結(jié)構(gòu)重要度是：0.071428571429I(7)=0.X7的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(10)=0.X10的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(9)=0.X9的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(10)=0.X10的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(11)=0.X11的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(12)=0.X12的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(13)=0.X13的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(14)=0.X14的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(15)=0.X15的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I(16)=0.X16的結(jié)構(gòu)重要度是：0.I

52、(17)=0.X17的結(jié)構(gòu)重要度是：0.結(jié)構(gòu)重要度順序?yàn)椋篒(1)=I(2)>I(3)>I(6)>I(12)=I(13)=I(14)>I(4)=I(5)=I(7)=I(9)=I(15)=I(11)=I(16)=I(17)=I(8)=I(10)事件名稱是：X1=X2>X3>X6>X12=X13=X14>X4=X5=X7=X9=X15=X11=X16=X17=X8=X10(5) 綜合分析最小割集是系統(tǒng)危險(xiǎn)性的體現(xiàn)，事故樹(shù)中任意一個(gè)最小割集發(fā)生，必然會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生。本案例中，事故樹(shù)的最小割集足有14個(gè)之多，說(shuō)明頂事件即電梯發(fā)生溜梯事故的原因組合有14種

53、。最小徑集與最小割集是對(duì)立的，表示的是系統(tǒng)的安全預(yù)防措施。每一個(gè)最小徑集就是一種預(yù)防手段，最小徑集越多，系統(tǒng)的預(yù)防措施就越多。本案例最小徑集有4個(gè)，從理論上就有4種控制手段預(yù)防事故發(fā)生?；臼录Y(jié)構(gòu)重要度，是系統(tǒng)內(nèi)每個(gè)基本事件對(duì)事故影響力大小的體現(xiàn)，影響越大，其基本結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)就越大。在各個(gè)基本事件的發(fā)生概率都一樣時(shí)，結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)直接指導(dǎo)了事故預(yù)防措施的重點(diǎn)?；臼录1：檢查、檢修不到位，基本事件X2：沒(méi)有采取有效措施，基本事件X3：責(zé)任心不強(qiáng)，幾乎存在于每一個(gè)最小割集當(dāng)中。并且X1、X2、X3的結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)I(1)=0.25、I(2)=0.25、I(3)=0.可見(jiàn)，人的不安全行為或物

54、的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，管理不善是事故發(fā)生的間接原因，但人為因素是導(dǎo)致事故發(fā)生的主導(dǎo)因素15。在確保物的安全狀態(tài)時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)人的不失誤的管理。(6) 預(yù)防措施根據(jù)以上事故樹(shù)分析，針對(duì)類似案例，從三個(gè)方面提出安全預(yù)防措施：1) 安全技術(shù)措施1 電梯的曳引電動(dòng)機(jī)應(yīng)該要選用永磁同步電動(dòng)機(jī)。這個(gè)類型的電動(dòng)機(jī)的特點(diǎn)之一就是當(dāng)電梯的速度失去控制，快速運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，電機(jī)在發(fā)電狀態(tài)下產(chǎn)生的力矩來(lái)控制電梯的速度，防止電梯溜車事故發(fā)生。保證電梯安全，降低生命財(cái)產(chǎn)損失13；2 控制制動(dòng)線圈的溫升在絕緣范圍內(nèi)；3 制動(dòng)器控制線路電氣控制回路保證正確接線，電氣元件符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。2) 安全管理措施1 管理應(yīng)到位，責(zé)任應(yīng)明確，有完善的管理制度；2 加強(qiáng)電梯的檢查、潤(rùn)滑、調(diào)整、維保和修理，特別對(duì)制動(dòng)器的日常巡檢、潤(rùn)滑、調(diào)整，修理；3 嚴(yán)禁電梯帶故障運(yùn)行；4 加強(qiáng)電梯的日常巡察檢查，認(rèn)真執(zhí)行電梯的“三定”保養(yǎng)，即定人、定時(shí)、定保養(yǎng)項(xiàng)目周期。3) 安全教育措施1 定期進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)和安全教育，強(qiáng)化使維修人員專業(yè)知識(shí)，讓其必須熟悉所管電梯的圖紙和性能參數(shù)、安全裝置；2 定期做安全技術(shù)宣傳、教育，加強(qiáng)司乘人員的安全意識(shí)，提高乘梯人員正確的事故自救能力。3.3.2 門系統(tǒng)失控事故案例分析 案例描述16