不同類型高血壓的治療策略

1、不同類型高血壓的治療策略 【關(guān)鍵詞】 高血壓 治療策略高血壓（hypertension，HTN）是現(xiàn)代國(guó)內(nèi)外最常見的心血管病，由于其可引起心、腦、腎、眼、外周血管等重要臟器和組織病變，故屬于全身性疾病。根據(jù)2002年我國(guó)高血壓流行病學(xué)調(diào)查和患病率呈日益增高趨勢(shì)，目前全國(guó)18歲及以上居民高血壓18.8,估測(cè)全國(guó)高血壓患病人數(shù)已1.6億，嚴(yán)重危害著我國(guó)人民健康1。治療高血壓的主要目標(biāo)是最大限度地降低高血壓相關(guān)性心血管疾患的發(fā)病和死亡的總體危險(xiǎn)，而按照高血壓的不同類型來進(jìn)行診治是達(dá)到這一目標(biāo)的重要措施。 1不同類型高血壓的治療策略 1.1不同類型高血壓的共同治療策略必須去除高血壓的病因和誘因；必須重

2、視健康的生活方式（可使收縮壓下降18mmHg）；必須合理地應(yīng)用降壓藥物；必須逐步使血壓達(dá)標(biāo)（除高血壓急癥外，應(yīng)在幾周至幾月內(nèi)達(dá)標(biāo)）、高質(zhì)量降壓（有效控制晨峰、夜間高血壓和降低脈壓等）；及時(shí)地降低高血壓病的總體心血管危險(xiǎn)13。 1.2不同年齡高血壓的治療策略按年齡推薦抗高血壓藥物，老年人高血壓首選利尿劑（包括吲噠帕胺）、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)；年青人高血壓首選受體阻滯劑；兒童高血壓首選小劑量利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI）或CCB4，5。至于老老年高血壓已有

3、初步治療策略，根據(jù)歐洲、中國(guó)、澳大利亞、突尼斯共同參加的國(guó)際多中心隨機(jī)研究HYVET試驗(yàn)（共入選3 845例）結(jié)果。降壓目標(biāo)為150/80mmHg，隨訪2年，積極治療組（應(yīng)用吲噠帕胺緩釋片或合用培哚普利片）較安慰劑組腦卒中死亡率降低了39（P0.05），全因死亡率降低了21（P0.02），心血管病死亡率降低了23（P0.06），心力衰竭發(fā)生率減少了64（P0.001）和嚴(yán)重不良反應(yīng)較少（積極治療組358例，安慰劑組448例，p0.001）。說明老老年高血壓患者在口服吲噠帕胺緩釋片和培哚普利合理降壓，能獲得較大益處。 1.3不同程度高血壓的治療策略高血壓治療的主要益處（8090）來自血壓降低，根

4、據(jù)國(guó)際大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的綜合分析，收縮壓每降低1014mmHg和/或舒張壓每降低56mmHg,腦卒中危險(xiǎn)減少40，冠心病減少16.7，總的主要心血管事件減少33.31。而在常用各類降壓藥單藥治療時(shí)，收縮壓降壓幅度約10mmHg左右，故在1級(jí)低、中危高血壓者初始治療時(shí)，推薦單藥治療；在1級(jí)高危、很高危和2、3級(jí)高血壓者初始治療時(shí)，推薦聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。根據(jù)HOT等試驗(yàn)分析結(jié)果，在達(dá)到降壓目標(biāo)的患者中，應(yīng)用單藥、兩藥和三藥降壓的比例分別為3040、4050和10，聯(lián)合用藥者約占2/3，可見及時(shí)的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥十分重要，具體推薦聯(lián)合方案可見相關(guān)參考文獻(xiàn)1，2，5。此外，對(duì)高血壓前期患者應(yīng)積極改善

5、生活方式和控制各種危險(xiǎn)因素。如合并3個(gè)或3個(gè)以上危險(xiǎn)因素患者應(yīng)考慮藥物治療，合并糖尿病或靶器官損害患者應(yīng)立即開始藥物治療。 1.4不同時(shí)相高血壓的治療策略收縮壓和舒張壓均增高者推薦選用CCB、ACEI、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptor blockers，ARB）、利尿劑和受體阻滯劑等，其中CCB作用較強(qiáng)和快，ACEI和ARB作用較緩慢，利尿劑作用中等，受體阻滯劑作用較弱；單純收縮壓增高者推薦選用CCB、硝酸酯類和利尿劑等，必要可將二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB合用，以增加降低收縮壓的協(xié)同作用，并注意利尿劑等有同時(shí)降低舒張壓的作用；單純舒張壓增高者推薦選用CCB

6、（心率快時(shí)選用非二氫吡啶類，心率不快時(shí)選用二氫吡啶類）、卡維地洛、受體阻滯劑和血管平滑肌擴(kuò)張壓等。 1.5不同危險(xiǎn)度分層和靶器官損害高血壓的治療策略高血壓的危險(xiǎn)度分層是量化估計(jì)高血壓人群10年中發(fā)生心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)，其中低危、中危、高危和很高?；颊叩陌l(fā)生率分別為15、1520、2030和30。而危險(xiǎn)分層的主要依據(jù)為高血壓的程度（分級(jí)）、靶器官損害和合并的臨床情況。因此，除了有效降壓外，尚應(yīng)注意降壓藥物的靶器官等保護(hù)作用，予以合理選擇（見表1）。同時(shí)，酌情聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂、降糖和抗血小板藥物等，以進(jìn)一步降低心肌梗死、腦卒中等事件的發(fā)病率和死亡率。 1.6不同晝夜節(jié)律高血壓的治療策略杓型高血壓者推薦

7、在早晨服長(zhǎng)效降壓藥；淺杓型高血壓者推薦聯(lián)合用藥時(shí)分別在上午和下午服藥或中午服用長(zhǎng)效降壓藥；超杓型高血壓者推薦選用半衰期較短的降壓藥，分別在早晨、中午服藥，晚上不宜給藥；反杓型高血壓和有晨峰現(xiàn)象者推薦晚餐后服用長(zhǎng)效降壓藥，但應(yīng)從小劑量開始，以防夜間血壓過低發(fā)生腦供血不足等副作用。 1.7不同腎素水平高血壓的治療策略正常腎素性高血壓者推薦選擇ACEI、受體阻滯劑；低腎素性高血壓首選CCB、利尿劑；療效不滿意時(shí)聯(lián)合應(yīng)用ACEI或ARB（雙聯(lián)或三聯(lián)）；最后可酌情（醛固酮增高者）加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（依普利酮）或保鉀排鈉利尿劑氨氯吡咪（amiloride）；高腎素性高血壓者推薦選擇腎素抑制劑（阿利克

8、倫aliskiren等）、ACEI、醛固酮拮抗劑等5，7。 2特殊類型高血壓的治療策略 2.1白大衣高血壓由于白大衣高血壓是致心血管系統(tǒng)損害的低危因素，對(duì)尚未出現(xiàn)靶器官損害者應(yīng)重視健康的生活方式，并實(shí)施家庭血壓測(cè)量隨訪，每半年至1年監(jiān)測(cè)1次動(dòng)態(tài)血壓；對(duì)于已出現(xiàn)靶器官者應(yīng)予降壓藥物治療，并定期監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓。 2.2隱性高血壓一旦確診后應(yīng)實(shí)施與持續(xù)性高血壓相同的藥物和非藥物降壓治療。 2.3脈壓異常性高血壓脈壓增寬高血壓推薦首選ARB、CCB（可使脈壓減少15mmHg左右），次選ACEI（可使脈壓減少10mmHg左右）、硝酸酯類；脈壓縮小性高血壓推薦藥物與單純舒張壓增高者相同。 2.4頑固性高血壓

9、擬參閱相關(guān)文獻(xiàn)1，2，5?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版）M. 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006. 12.2 魯端. 頑固性高血壓的治療J. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2008, 6（1）：37.3 Beckett NS, Peters R, Flectcher AE, et al. The HYVET study Group. Treatment of hypertension in patients 80 year of age or olderJ. N Engl J Med, 2008, 359(9):972-973.4 胡亞美, 江載芳.

10、諸福堂實(shí)用兒科學(xué). 第7版, 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002, 15621569.5 The Task Force for the Management of Ariterial Hypertension of the European Society of Hypertension(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensionS. J Hypertens, 2007, 25(6): 1105-1187.6 Gaspardone A, Arca M. Atorvastatin: its clinical role in ce- rebrovascular preventionJ. Drugs