中心靜脈置管及化療知情同意書

1、中心靜脈置管及化療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需接受中心靜脈置管及化療，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。惡性骨與軟組織腫瘤的發(fā)病率低，屬于罕見疾病。骨與軟組織惡性腫瘤的治療原則、預(yù)后與肺癌、肝癌等較為常見的惡性腫瘤截然不同。以骨肉瘤、尤文肉瘤為代表的惡性骨與軟組織腫瘤，在開展化療之前其主要治療是截肢或局部廣泛切除以及足量的放療。這些治療常導(dǎo)致患者的終身殘疾，且局部復(fù)發(fā)率很高，5 年生存率不足20 %。直到在治療中增加了輔助化療、新輔助化療，其預(yù)后才有了實(shí)質(zhì)性的提高，原發(fā)惡性腫瘤非致殘性的廣泛切除才成為可能,為惡性骨與軟組織腫瘤患者保留肢體及功能帶來(lái)了希望。在新輔助化

2、療引入惡性骨腫瘤綜合治療之前，由于缺乏科學(xué)的化療療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)情況下通過(guò)臨床表現(xiàn)評(píng)估化療療效。在術(shù)后的聯(lián)合化療中，究竟哪些藥物對(duì)其更為有效也無(wú)法肯定。只能根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)設(shè)計(jì)化療方案，但這是不科學(xué)的，帶有很大的盲目性。新輔助化療的引入，為科學(xué)評(píng)估藥物對(duì)腫瘤敏感性提供依據(jù)。北京大學(xué)人民醫(yī)院骨與軟組織治療中心在實(shí)踐中采用個(gè)體化方案，根據(jù)臨床、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及術(shù)前化療、術(shù)后腫瘤細(xì)胞壞死的組織學(xué)分級(jí)客觀的評(píng)價(jià)化療效果，及時(shí)調(diào)整化療方案，使患者得到了科學(xué)、恰當(dāng)?shù)闹委?。臨床評(píng)估主要是依據(jù)病人主觀癥狀是否通過(guò)化療得以減輕，特別是疼痛緩解和一般情況改善，臨床檢查腫瘤體積是否縮小，與正常組織界限是否清楚

3、，腫瘤周圍水腫反應(yīng)帶縮小，鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度是否改善等。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下中心靜脈置管及化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.醫(yī)師已向我詳細(xì)解釋輔助化療的必要性，我表示完全理解，決定接受化療，并授權(quán)外科醫(yī)師根據(jù)我的病情制訂化療方案。我理解任何化療對(duì)生理都有不同程度的影響，并有發(fā)生并發(fā)癥以及毒副反應(yīng)的可能性。在

4、此情況下，我授權(quán)各位醫(yī)師根據(jù)具體情況決定相應(yīng)治療措施。4.我理解此治療可能發(fā)生的見險(xiǎn)：1) 誤穿動(dòng)脈及術(shù)后出血。2) 氣胸、血胸、胸腔積液。3) 中心靜脈導(dǎo)管或置入化療泵感染需取出。4) 化療泵堵塞。5) 管折斷等罕見并發(fā)癥。6) 化療藥物過(guò)敏，嚴(yán)重可致過(guò)敏性休克。7) 骨髓抑制，白細(xì)胞降低，嚴(yán)重的可致重癥感染；血小板減少自發(fā)出血，血色素降低等。8) 胃腸道反應(yīng)，惡心嘔吐及食欲不振, 電解質(zhì)紊亂，粘膜損傷。9) 粘膜炎，口腔潰瘍，腹瀉等，嚴(yán)重的可致脫水。10) 肝腎功能損害11) 心臟或肺功能損害，嚴(yán)重的可致肺纖維化。12) 肝臟毒性致各項(xiàng)肝功能嚴(yán)重受損。13) 腎臟及膀胱毒性致急性腎衰、出血

5、性膀胱炎。14) 神經(jīng)系統(tǒng)毒性，神經(jīng)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙,末梢神經(jīng)炎。15) 生殖系統(tǒng)損害，喪失生育功能，致畸作用。16) 藥液滲漏及靜脈炎。17) 手足綜合征，脫發(fā)等。18) 全身或局部色素沉著以及其他毒副作用。19) 其他意外。5.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。6.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期