不同劑量阿托伐他汀治療冠心病伴高脂血癥的臨床療效觀察

1、    不同劑量阿托伐他汀治療冠心病伴高脂血癥的臨床療效觀察熊富權(quán)(四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川內(nèi)江641000)摘要目的：觀察不同劑量阿托他伐汀早期強(qiáng)化治療冠心病伴高脂血癥患者的臨床療效。方法：隨機(jī)將60例冠心病伴高脂血癥患者分為兩組，A組為阿托伐他汀常規(guī)降脂組，30例，20mg/d;B組為強(qiáng)化降脂組，30例，40mg/d。兩組常規(guī)治療藥物有抗血小板聚集制劑、抗凝劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸鹽類、ACEI類等，均未接受介入治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，A組給予阿托伐他汀20mg/d;B組給予阿托伐他汀40mg/d，睡前服用1次。治療期間所有入選

2、患者的飲食習(xí)慣及生活方式不變，不用影響血脂代謝的其他藥物。分別于用藥前及用藥6個(gè)月后測(cè)定總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG);記錄6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心血管事件及不良反應(yīng)、血脂達(dá)標(biāo)率以及肝腎功能的變化。結(jié)果：常規(guī)降脂組與強(qiáng)化降脂組治療后與治療前比較,兩組患者的TC、TG、LDL-C、均顯著下降(P<005)。常規(guī)降脂組與強(qiáng)化降脂組治療后比較，TC、LDL-C下降程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)。6個(gè)月內(nèi)主要心血管事件，強(qiáng)化降脂組與常規(guī)降脂組比較,心血管事件比例明顯降低(P<005)。結(jié)論：強(qiáng)化降脂治療能更有效的

3、發(fā)揮其調(diào)脂作用，減少心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生。應(yīng)用阿托伐他汀20mg及40mg無(wú)明顯不良反應(yīng)，安全性是相一致的。關(guān)鍵詞他汀類藥物;冠心病;血脂ClinicaleffectsofdifferentdosesofatorvastatintreatmentofhyperlipidemiaincoronaryheartdiseaseXIONGFu-quan(DepartmentofCardiology，theFirstPeoplesHospitalofNeijiangCity，Neijiang641000，China)Abstract：ObjectiveToobservetheeffectsofdiffe

4、rentdosesofatorvastatininearlyintensivetreatmentofcoronaryheartdiseasewithhyperlipidemiaMethodTotal60patientswithcoronaryheartdiseasewithhyperlipidemiaweredividedintotwogroupsrandomly，groupAofconventionallipid-loweringatorvastatingroup(n=30)，20mgdaily;groupBofintensivelipid-loweringgroup(n=30)，40mgd

5、ailyTheconventionaltherapiesinthetwogroupswereanti-plateletaggregationagents，anticoagulants，-blockers，calciumchannelblockers，nitrates，ACEIandsoon，theydidntreceiveinterventionDuringtreatment，theeatinghabitsandlifestyleofallselectedpatientsdidntchanged，anddidntuseotherdrugsinluencingthelipidmetabolism

6、Totalcholesterol(TC)，lowdensitylipoproteincholesterol(LDL-C)，highdensitylipoproteincholesterol(HDL-C)ANDtriglycerides(TG)weredetectedbeforetreatmentand6monthsaftertreatment，respectivelyCardiovascularevents，adversereactions，standardrateandliverandkidneyfunctionin6monthswererecordedResultsComparedwith

7、beforetreatment，TC，TGandLDL-Cinthetwogroupsweresignificantlydecreasedaftertreatment(P<005)TheresultsofTC，LDL-Cdecreaselevelaftertreatmentbetweenthetwogroupsshowedsignificantlydifference(P<005)Comparedwiththeconventionallipid-loweringgroup，thetheproportionofmajorcardiovasculareventsin6monthswer

8、edecreasedsignificantlyintheintensivelipid-loweringgroup(P<005)ConclusionIntensivelipid-loweringtherapycanbemoreeffectivelyplayitsroleinlipid-lowingandreduceriskofcardiovascularevents，reverseordelaytheprocessofcoronaryheartdiseaseApplicationofAtorvastatinwith20mgor40mghasnoadversereactions，andthe

9、securityisthesameKeyWords:Statins;Coronaryheartdisease;Bloodlipids他汀類藥物具有顯著心血管保護(hù)作用1，一方面：源于其降脂作用，血清膽固醇水平與冠心病發(fā)病率、死亡率顯著相關(guān)。脂質(zhì)代謝異常作為動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的重要發(fā)病環(huán)節(jié),國(guó)內(nèi)外許多大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)清楚地證明,應(yīng)用強(qiáng)有力的新型調(diào)脂藥物不僅可以降低TC和LDL-C水平,而且可使CHD患者病死率及事件再發(fā)率下降。另一方面：涉及抗炎、保護(hù)內(nèi)皮2、穩(wěn)定斑塊、抗血小板和纖溶作用等。近年來(lái)在常規(guī)調(diào)脂治療的基礎(chǔ)上又提出他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療，通過(guò)許多大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明強(qiáng)化降脂對(duì)急性冠狀動(dòng)脈

10、綜合征(ACS)及穩(wěn)定型心絞痛(SAP)無(wú)論近期、遠(yuǎn)期均有很好的療效3，它已成為臨床上必不可少的治療措施。本研究旨在探討阿托伐他汀強(qiáng)化降脂應(yīng)用于冠心病的療效及安全性。1資料與方法11病例選擇：選擇從2009年3月2010年3月于我院住院確診的冠心病并發(fā)高脂血癥患者60例,其中男42例,女18例。冠心病確診條件為:經(jīng)心電圖證實(shí)有明確心肌缺血的典型心絞痛發(fā)作史。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈狹窄病變(直徑減少50%)或既往有心肌梗死病史。高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):TC>520mmol/L,TG>192mmol/L,HDL<09mmol/L，LDL>336mmol/L。12分組：患者隨

11、機(jī)分為兩組，強(qiáng)化降脂組30例，男22例，女8例，年齡(5823±1041)歲;常規(guī)降脂組30例，男20例，女10例，年齡(6097±771)歲。兩組患者的年齡、性別、吸煙例數(shù)、高血壓、糖尿病、血脂水平情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。12治療方法與觀測(cè)指標(biāo)121治療方法：常規(guī)治療藥物有抗血小板聚集制劑、抗凝劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸鹽類、ACEI類等，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)，兩組均未接受介入治療。強(qiáng)化降脂組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加服阿托伐他汀(立普妥，輝瑞制藥)40mg/d，睡前服用1次;常規(guī)降脂組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，每天加服阿托伐他汀

12、20mg/d，睡前服用1次。治療期間所有入選患者的飲食習(xí)慣及生活方式不變，不用影響血脂代謝的其他藥物。共隨訪6個(gè)月，分別于服藥前及服藥后6個(gè)月測(cè)定觀察指標(biāo)并記錄各項(xiàng)指標(biāo)及不良反應(yīng)。122觀察指標(biāo)及療效判定：檢測(cè)指標(biāo)：血脂測(cè)定：采用酶學(xué)比色法在全自動(dòng)生化儀測(cè)定血清總膽固醇(TC)、TG及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，按Friedewald公式計(jì)算血清LDL-C濃度。每次取血化驗(yàn)前一天晚上不進(jìn)高脂飲食及飲酒。晚餐后不再進(jìn)食，保證空腹12h以上，抽取靜脈血，即時(shí)分離血清，測(cè)定血脂。肝、腎功能測(cè)定：入院時(shí)、治療1個(gè)月、2個(gè)月后分別檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)肌酐的安全性指標(biāo)，指標(biāo)采用比濁法，在我院生化

13、實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。123療效判定：主要心血管事件：觀察心絞痛、心律失常、心力衰竭發(fā)生情況，出院后24周隨訪1次，共6個(gè)月。心血管事件觀察標(biāo)準(zhǔn)4:反復(fù)發(fā)作心絞痛,每周發(fā)作3次以上,每次發(fā)作持續(xù)510min。心功能分級(jí)符合按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)1928年提出的分級(jí)方案,主要根據(jù)患者自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為級(jí)。級(jí):患者患有心臟病,但活動(dòng)量不受限制,平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制,休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀,但平時(shí)一般活動(dòng)不可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí):心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限,小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀。級(jí):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)

14、下也出現(xiàn)心力衰竭的癥狀,體力活動(dòng)后加重。觀察患者各種不良反應(yīng)例數(shù)。13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS170統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，治療前后血脂進(jìn)行配對(duì)資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)。2結(jié)果21兩組患者基礎(chǔ)情況比較：兩組患者的年齡、性別、吸煙例數(shù)、高血壓、糖尿病、血脂水平情況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。常規(guī)治療藥物有抗血小板聚集制劑、抗凝劑、-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸鹽類、ACEI類等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。見(jiàn)表1。兩組均未接受介入治療。2

15、2兩組調(diào)脂療效比較：兩組阿托伐他汀治療后TC，LDL-C水平均明顯低于用藥前，且服用阿托伐他汀40mg/d組的下降程度大于20mg/d組，見(jiàn)表2。23阿托伐他汀治療冠心病兩組間血脂達(dá)標(biāo)率比較：兩組阿托伐他汀治療后，6個(gè)月時(shí)分別以LDL-C26mmol/L、LDL-C18mmol/L為血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，40mg組達(dá)標(biāo)率明顯高于20mg組，兩者之問(wèn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表3。24心血管事件發(fā)生率和常規(guī)降脂組比較：強(qiáng)化降脂組明顯減少心血管事件的發(fā)生率(P<005)。見(jiàn)表4。25不良反應(yīng)：治療組患者均有良好的安全性。未發(fā)現(xiàn)有ALT超過(guò)正常值2倍以上的患者，肌酐無(wú)超過(guò)130mol/L，沒(méi)有退出試驗(yàn)的病例，未

16、發(fā)現(xiàn)有肌炎的病例。3討論31不同劑量阿托伐他汀對(duì)冠心病的防治作用：冠心病(CHD)是一種由遺傳和環(huán)境多種危險(xiǎn)因素所致的慢性疾病,血脂異常是其最重要的危險(xiǎn)因素5。脂質(zhì)代謝異常作為動(dòng)脈粥樣硬化(AS)的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。有報(bào)道表明:阿托伐他汀是降脂作用最強(qiáng)的他汀類藥物,應(yīng)用強(qiáng)有力的調(diào)脂藥物不僅可以降低TC和LDL-C水平,而且可使CHD患者病死率及事件再發(fā)率下降6。他汀類藥物是一種具有組織選擇性的三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，是目前臨床上療效確切的調(diào)脂藥7。作為他汀類藥物的典型代表，阿托伐他汀已被證實(shí)能減少冠心病或冠心病高?；颊叩男难苁录?。其作用機(jī)制是抑制肝臟HMG-CoA

17、還原酶，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制作用使膽固醇合成減少8;使LDL-C受體數(shù)量顯著增加并使其活性增強(qiáng)，從而加速血漿LDL-C清除，抑制極低密度脂蛋白膽固醇合成;通過(guò)抑制膽固醇合成，影響膽固醇的必須成分極低密度脂蛋白顆粒的分泌和聚集，從而引起膽固醇濃度降低，此外還就有一定的升高HDL-C的的作用9。低密度脂蛋白膽固醇LDL-C高或HDL-C低，則冠心病危險(xiǎn)性增加10。本研究應(yīng)用不同劑量阿托伐他汀治療冠心病伴高脂血癥患者，觀察較大劑量藥物的降脂療效和對(duì)冠心病的防治作用，結(jié)果顯示常規(guī)降脂組和強(qiáng)化降脂組在治療前后LDL-C、TC、HDL-C水平比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<005)，兩組劑量均有降脂作用。而且在治療

18、后強(qiáng)化降脂組LDL-C顯著好于普通降脂組(309±071與283±094，P<005)。近期的臨床薈萃分析表明，他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療能更有效的降低冠心病及冠心病等危癥高危人群的心血管事件11，并證實(shí)了強(qiáng)化降脂治療的安全性12。2004年7月ATPm最新修訂也建議13。對(duì)冠心病高危人群，LDL-C目標(biāo)值為<26mmol/L(100mg/dl)，對(duì)極高危人群可選擇達(dá)到<18mmol/L(70mg/dl)。LDL-C下降幅度與冠心病事件的下降有關(guān)。2001年公布的心臟保護(hù)研究(HPS)表明冠心病危險(xiǎn)越高，他汀干預(yù)的獲益也越大，無(wú)論基線膽固醇水平如何，即使受試者

19、的基礎(chǔ)LDL-C已低于26mmol/L，通過(guò)阿托伐他汀治療，使LDL-C降低1mmol/L后，都能獲得明顯的臨床益處。在急性冠脈綜合征強(qiáng)化降脂減少冠心病心肌缺血(MIRACI)試驗(yàn)及在阿托伐他汀與冠脈血管重建術(shù)治療比較(AVERT)臨床試驗(yàn)中也闡明在冠心病二級(jí)預(yù)防中，將LDL-C降得更低一點(diǎn)，可獲益更多14。ATPBI專家組2004年報(bào)告強(qiáng)調(diào)對(duì)高?；蛑懈呶；颊?，降LDL-C強(qiáng)度至少需下降幅度30%40%15。既往大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的飲食和藥物干預(yù)對(duì)冠心病的一級(jí)預(yù)防研究結(jié)果表明：降低LDL-C可減少冠心病的發(fā)生及其病死率。Ray等研究顯示16，強(qiáng)化降脂治療在15d時(shí)即可獲得臨床益處，在30d時(shí)STs

20、強(qiáng)化治療組較標(biāo)準(zhǔn)治療組三項(xiàng)復(fù)合終點(diǎn)事件(死亡、心肌梗死及ACS復(fù)發(fā)再住院)減少28%(P=0046)，在40d時(shí)主要終點(diǎn)事件減少19%(P=0003);從ACS發(fā)生后6個(gè)月到研究結(jié)束，STs強(qiáng)化治療組較標(biāo)準(zhǔn)治療組的主要終點(diǎn)事件減少18%(P=0037)，三項(xiàng)復(fù)合終點(diǎn)事件減少28%(P=0003)。本試驗(yàn)結(jié)果顯示6個(gè)月后LDL-C水平40mg/d組較20mg/d組降低更明顯，且強(qiáng)化降脂組明顯減少心血管事件的發(fā)生率(P<005)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。32他汀類藥物運(yùn)用的安全性：本試驗(yàn)結(jié)果顯示40mg/d阿托伐他汀組與20mg/d阿托伐他汀組治療后不良反應(yīng)的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)

21、，與其他臨床研究結(jié)果相近17-18，顯示了國(guó)人服用40mg/d阿托伐他汀的安全性。強(qiáng)化降脂治療能更有效的發(fā)揮其調(diào)脂作用，減少心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)或延遲冠心病的進(jìn)程。應(yīng)用阿托伐他汀20mg及40mg均無(wú)不良反應(yīng)，安全性是一致的。本試驗(yàn)的樣本量小，觀察時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效及對(duì)其他指標(biāo)的影響還有待于更大樣本及更多指標(biāo)的觀察。初步探討了阿托伐他汀對(duì)冠心病伴高脂血癥患者強(qiáng)化治療的臨床意義,對(duì)冠心病患者具有全面保護(hù)作用，不良反應(yīng)少，相對(duì)安全，療效確切，具有廣泛的發(fā)展前景。4參考文獻(xiàn)1McphersonR，KavaslarNStatinsforprimarypreventionofcoronaryart

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