上半年心先安討論主題

1、蘇可諾（注射用低分子肝素鈉）蘇可諾（注射用低分子肝素鈉）抗凝抗栓的理想用藥抗凝抗栓的理想用藥血液透析患者人群龐大血液透析患者人群龐大終末期腎衰竭終末期腎衰竭(ESRD)(ESRD)的流行病學研究結果的流行病學研究結果(USRDS(USRDS及歐洲資料及歐洲資料) )顯示：顯示： 全球全球ESRDESRD人數(shù)在逐年持續(xù)增加，已超過了人口年增長率；截止人數(shù)在逐年持續(xù)增加，已超過了人口年增長率；截止20012001年底血液透析人數(shù)已高達年底血液透析人數(shù)已高達1011015 5萬萬錢家麒，關注血液透析中若干問題，進一步提高血液透析治療水平。中華腎臟病雜志2005；21（2）：63-64血液透析過程中需

2、要抗凝治療血液透析過程中需要抗凝治療血液與體外系統(tǒng)接觸透析透析激活內(nèi)源性凝血瀑布反應血栓形成SECTION V: Chronic Intermittent Haemodialysia and Prevention of Clotting in the extracorporal system. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl7):63-71血液透析抗凝治療推薦使用低分子肝素血液透析抗凝治療推薦使用低分子肝素2002年歐洲血液透析最佳臨床管理指南組推薦： 除非患者存在升高的出血風險，在血液透析時應使用低分子肝素，而不是普通肝素。原因： 低分子肝素效果等

3、同于普通肝素 安全性理想 使用更方便SECTION V: Chronic Intermittent Haemodialysia and Prevention of Clotting in the extracorporal system. Nephrol Dial Transplant 2002;17(Suppl7):63-71蘇可諾藥物動力學蘇可諾藥物動力學蘇可諾3小時后達血漿峰濃度，半衰期約3.5小時，皮下 注射生物利用度接近100%，主要在肝臟代謝，經(jīng)尿排出，在老年患者中消除半衰期略延長。蘇可諾不能透過胎盤。在哺乳期婦女的乳汁中沒有檢 測到LMWH的存在肝素抗肝素抗XaXa活性隨分子量而

4、改變活性隨分子量而改變蘇可諾臨床應用范圍蘇可諾臨床應用范圍透析時預防血凝塊形成預防手術后深部靜脈血栓形成腦栓塞、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血其它血栓性疾病（DIC/產(chǎn)科血栓疾?。?0080604020LMWHUFH85.0%85.1%抗纖維蛋白形成有效率（%）LMWH效果與UFH相當Grau E, Siguenza F, Maduell F, et al. Low molecular weight heparin (CY-216) versus unfractionated heparin in chronic hemodialysis. Nephron 1

5、992;62:13-7抗a水平長期透析患者應用LMWH較少蓄積基線水平透析結束下次透析48h長期透析患者應用LMWH后抗a水平變化示意圖Grau E, Siguenza F, Maduell F, et al. Low molecular weight heparin (CY-216) versus unfractionated heparin in chronic hemodialysis. Nephron 1992;62:13-7蘇可諾抗蘇可諾抗XaXa活性大于活性大于0.5IU/ml0.5IU/ml可保證透析中抗凝所需可保證透析中抗凝所需0.504(小時小時)051.

6、00.810.51Artif.Organs.1994;18(6):416-419與UFH相比， LMWH對血脂有改善作用Duranti E, Lipid Changes in Hemodialysis in the Course of Anticoagulation with Fraxiparine. Dialysis and Transplantation 2003;32:490-8LMWHUFH蘇可諾用法用量蘇可諾用法用量透析開始時從血管通道動脈端一次性注入5000抗Xa單位蘇可諾與普通肝素的區(qū)別蘇可諾與普通肝素的區(qū)別蘇可諾蘇可諾普通肝素普通肝素平均分子量小于小于8000800015000

7、15000PF4的敏感性弱弱強強出血時間輕度延長輕度延長延長延長凝血監(jiān)測不需要不需要需要需要出血不良反應少少較多較多半衰期4 4小時（長）小時（長）2 2小時小時骨質(zhì)疏松不易誘導產(chǎn)生不易誘導產(chǎn)生易誘導產(chǎn)生易誘導產(chǎn)生生物利用度高高(100%)(100%)低低(30%)(30%)血小板減少癥不易造成不易造成造成造成蘇可諾（低分子肝素鈉）特點蘇可諾（低分子肝素鈉）特點抗凝療效與普通肝素相當改善血透患者血脂異常體內(nèi)蓄積及出血并發(fā)癥少使用更方便，無需監(jiān)測Xa因子活性凍干粉針劑、工藝先進、穩(wěn)定性好、性價比高蘇可諾蘇可諾商品名：蘇可諾商品名：蘇可諾通用名：注射用低分子肝素鈉通用名：注射用低分子肝素鈉 主要劑

8、型：主要劑型： 凍干粉針劑型凍干粉針劑型規(guī)格：規(guī)格： 2500/2500/支（支（17.2317.23元）元）5000/5000/支抗支抗XaXa單位單位(29.3(29.3元元) )生產(chǎn)企業(yè)：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)企業(yè)：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司經(jīng)銷企業(yè)：萬邦醫(yī)藥營銷有限公司總經(jīng)銷經(jīng)銷企業(yè)：萬邦醫(yī)藥營銷有限公司總經(jīng)銷蘇可諾（注射用低分子肝素鈉）蘇可諾（注射用低分子肝素鈉）抗凝抗栓的理想用藥抗凝抗栓的理想用藥蘇可諾蘇可諾商品名：蘇可諾商品名：蘇可諾通用名：注射用低分子肝素鈉通用名：注射用低分子肝素鈉 主要劑型：主要劑型： 凍干粉針劑型凍干粉針劑型規(guī)格：規(guī)格： 2500/2500/支

9、（支（17.2317.23元）元）5000/5000/支抗支抗XaXa單位單位(29.3(29.3元元) )生產(chǎn)企業(yè)：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)企業(yè)：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司經(jīng)銷企業(yè)：萬邦醫(yī)藥營銷有限公司總經(jīng)銷經(jīng)銷企業(yè)：萬邦醫(yī)藥營銷有限公司總經(jīng)銷蘇可諾藥物動力學蘇可諾藥物動力學蘇可諾3小時后達血漿峰濃度，半衰期約3.5小時，皮下 注射生物利用度接近100%，主要在肝臟代謝，經(jīng)尿排出，在老年患者中消除半衰期略延長。蘇可諾不能透過胎盤。在哺乳期婦女的乳汁中沒有檢 測到LMWH的存在肝素抗肝素抗XaXa活性隨分子量而改變活性隨分子量而改變蘇可諾臨床應用范圍蘇可諾臨床應用范圍透析時預防血凝塊

10、形成預防手術后深部靜脈血栓形成腦栓塞、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血其它血栓性疾病（DIC/產(chǎn)科血栓疾?。?降低降低腦栓塞的腦栓塞的復發(fā)率和復發(fā)率和死亡率死亡率q12hq12h或或q24hq24h皮皮下注射下注射50005000抗抗XaIU x XaIU x 7-10d7-10d 防止腦防止腦血管內(nèi)栓血管內(nèi)栓子、附壁子、附壁血栓繼續(xù)血栓繼續(xù)增大增大 如無如無禁忌癥，禁忌癥，治療宜早治療宜早期進行期進行在中風中的應用在中風中的應用在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展隨機、安慰劑對照、雙盲的觀察 20個月內(nèi)從312例患者中篩選308例，患者(年齡80歲，發(fā)病48小時

11、)新英格蘭醫(yī)學雜志，1995; 333, 1588-1593主要終點6個月死亡或“功能結果差”次要終點10天內(nèi)死亡10天內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥(包括梗塞灶出血變化)3個月內(nèi)死亡或“功能結果差”低分子肝素： 0.4ml(4100AXa IU) bid. sc. 10天 0.4ml(4100AXa IU) qd. sc. 10天安慰劑皮下注射：持續(xù)10天新英格蘭醫(yī)學雜志，1995; 333, 1588-1593中風臨床研究使用方法使用方法觀察目的觀察目的100%80%60%40%20%0%新英格蘭醫(yī)學雜志，1995; 333, 1588-1593大劑量小劑量安慰劑患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡

12、每個治療組患者治療6個月的結果中風臨床研究蘇可諾用法用量蘇可諾用法用量缺血性腦血管疾病 皮下注射5000抗Xa單位，每日一次，10天后繼續(xù)口服阿司匹林維持蘇可諾與普通肝素的區(qū)別蘇可諾與普通肝素的區(qū)別蘇可諾蘇可諾普通肝素普通肝素平均分子量小于小于800080001500015000PF4的敏感性弱弱強強出血時間輕度延長輕度延長延長延長凝血監(jiān)測不需要不需要需要需要出血不良反應少少較多較多半衰期4 4小時（長）小時（長）2 2小時小時骨質(zhì)疏松不易誘導產(chǎn)生不易誘導產(chǎn)生易誘導產(chǎn)生易誘導產(chǎn)生生物利用度高高(100%)(100%)低低(30%)(30%)血小板減少癥不易造成不易造成造成造成蘇可諾（低分子肝素

13、鈉）特點蘇可諾（低分子肝素鈉）特點分子量小易吸收生物利用度高，接近100%半衰期長（3.54小時）較少出血不良反應基本不需實驗室監(jiān)測凍干粉針劑、工藝先進、穩(wěn)定性好、性價比高蘇可諾（注射用低分子肝素鈉）蘇可諾（注射用低分子肝素鈉）抗凝抗栓的理想用藥抗凝抗栓的理想用藥蘇可諾蘇可諾商品名：蘇可諾商品名：蘇可諾通用名：注射用低分子肝素鈉通用名：注射用低分子肝素鈉 主要劑型：主要劑型： 凍干粉針劑型凍干粉針劑型規(guī)格：規(guī)格： 2500/2500/支（支（17.2317.23元）元）5000/5000/支抗支抗XaXa單位單位(29.3(29.3元元) )生產(chǎn)企業(yè)：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)企業(yè)：江蘇

14、萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司經(jīng)銷企業(yè)：萬邦醫(yī)藥營銷有限公司總經(jīng)銷經(jīng)銷企業(yè)：萬邦醫(yī)藥營銷有限公司總經(jīng)銷蘇可諾藥物動力學蘇可諾藥物動力學蘇可諾3小時后達血漿峰濃度，半衰期約3.5小時，皮下 注射生物利用度接近100%，主要在肝臟代謝，經(jīng)尿排出，在老年患者中消除半衰期略延長。蘇可諾不能透過胎盤。在哺乳期婦女的乳汁中沒有檢 測到LMWH的存在肝素抗肝素抗XaXa活性隨分子量而改變活性隨分子量而改變蘇可諾臨床應用范圍蘇可諾臨床應用范圍透析時預防血凝塊形成預防手術后深部靜脈血栓形成腦栓塞、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血其它血栓性疾?。―IC/產(chǎn)科血栓疾?。┲腥A心血管病雜志20

15、00年2月第28卷第1期 Chin J Cardiol, February 2000, Vol. 28 No.1低分子量肝素臨床研究協(xié)作組(胡大一崔亮許俊堂 整理)低分子量肝素臨床研究協(xié)作組前瞻性、多中心、隨機開放試驗胡大一 崔亮許俊堂 整理402例中華心血管病雜志2000年2月第28卷第1期 Chin J Cardiol, February 2000, Vol. 28 No.1研究目的本研究為前瞻性、多中心、隨機開放試驗入選患者隨機分入靜脈滴注普通肝素組和皮下注射低分子量肝素觀察不同抗凝方案治療UA/NQWMI的療效和安全性中華心血管病雜志2000年2月第28卷第1期 Chin J Card

16、iol, February 2000, Vol. 28 No.1入選標準1.不穩(wěn)定性心絞痛:初發(fā)勞力型和惡化型心絞痛患者,入選前48小時內(nèi)有1次以上的心絞痛發(fā)作2.診斷或疑為非Q波心肌梗死者,標準為肌酸激酶-同功酶(CK-MB) 正常上限的2倍3.發(fā)作時心電圖缺血性ST段下降1mm, 或原倒置T波假性正?；?+3或2+3即可入選中華心血管病雜志2000年2月第28卷第1期 Chin J Cardiol, February 2000, Vol. 28 No.1給藥方法100U/kg靜脈推注，接著約1000U/h靜脈滴入，維持APTT于6085s或ACT于250300s，連續(xù)7d每次0.6ml

17、(如體重60kg為0.4ml)，每日兩次皮下注射，連續(xù)7d中華心血管病雜志2000年2月第28卷第1期 Chin J Cardiol, February 2000, Vol. 28 No.1肝素LMWH結果：結果： 顯著降低復合終點事件的發(fā)生例數(shù)顯著降低復合終點事件的發(fā)生例數(shù)051015202530心肌梗死 血管重建死亡復合終點P0.05例數(shù)中華心血管病雜志2000年2月第28卷第1期 Chin J Cardiol, February 2000, Vol. 28 No.1結果： LMWH可明顯減少急性冠狀動脈綜合征30天后死亡和復合心臟事件的發(fā)生率05101520心肌梗死 血管重建死亡復合終點

18、P40歲，體重在45100kg患者下肢多普勒檢查正常，在全麻下進行手術 普通肝素（UFH） 劑量根據(jù)aPTT調(diào)整（每日三次）LMWH組：劑量根據(jù)體重調(diào)節(jié)*術前12h、術后12h注射，以后每日一次前瞻性、隨機開放、多中心試驗前瞻性、隨機開放、多中心試驗終點：近端DVT、總DVT和PE的發(fā)生率 n= 409n= 204n= 205連續(xù)用藥10天天， 出院后隨訪30-50天預防THR患者靜脈血栓栓塞的療效Leyvraz PF, Bachmann F, Hoek J, et al. Prevention od deep vein thrombosis after hip replacement: ra

19、ndomized comparison between unfractionated heparin and low molecular weight heparin. BMJ 1991;303:543-548 術后各類靜脈血栓栓塞的發(fā)生率（）術后各類靜脈血栓栓塞的發(fā)生率（）* ：P0.001*LMWH預防THR患者靜脈血栓栓塞的研究結論Leyvraz PF, Bachmann F, Hoek J, et al. Prevention od deep vein thrombosis after hip replacement: randomized comparison between unfractionated heparin and low molecular weight heparin. BMJ 1991;303:543-548 LMWH預防近端DVT的療效比普通肝素更明顯LMWH注射部位血腫的發(fā)生率顯著低于普通肝素 LMWH根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量，比根據(jù)aPTT調(diào)整劑量 的普通肝素使用更方便蘇可諾用法用量蘇可諾用法用量1、預防深靜脈血栓形成 手術前12小時，皮