臨床醫(yī)生對高血壓病的再認(rèn)識

1、臨床醫(yī)生對高血壓病的再認(rèn)識(1)            隨著臨床醫(yī)生對高血壓病的病因、發(fā)病機(jī)理、病理生理變化的認(rèn)識不斷深入，近來在高血壓病診治觀念上出現(xiàn)了一些具有深遠(yuǎn)意義的認(rèn)識。          1診斷標(biāo)準(zhǔn) 世界衛(wèi)生組織高血壓專家委員會(WHO/ISH)1978年推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)是成年人靜息時 收縮壓160mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓95mmHg，而收縮壓在141

2、159mmHg和/或 舒張壓在9194mmHg稱為“臨界高血壓”。此標(biāo)準(zhǔn)逐漸被各國采納。經(jīng)過多年實(shí)踐，人們發(fā)現(xiàn)臨界高血壓同樣會造成靶器官的損害，因此，1983年WHO/ISH制定了輕度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即成人舒張壓持續(xù)在9095mmHg之間。1993年WHO/ISH取消了“臨界高血壓”這一診斷，而將其歸入確診高血壓。同時在正常血壓值上稍作修改，140/90mmHg這一界值原歸入正常血壓，此時歸入高血壓。1996年和1998年，WHO/ISH在對高血壓做定義和分類時，延用了1993年的診斷標(biāo)準(zhǔn)。  美國治療高血壓全國聯(lián)合委員會(JNC)1984年和1988年推薦的正常血壓標(biāo)準(zhǔn)是14085

3、mmHg，并且注意到收縮壓的增高與舒張壓增高同等重要(以往僅以舒張壓為診斷依據(jù))。把高血壓分成兩類，一類是收縮壓和舒張壓均增高，稱高血壓(以收縮壓160mmHg及舒張壓90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)，并以舒張壓的水平分度)；另一類是舒張壓不高只有收縮壓增高，稱為純收縮期高血壓，以收縮壓160mmHg同時舒張壓90mmHg為標(biāo)準(zhǔn)；收縮壓在141159mmHg，同時舒張壓90mmHg為臨界純收縮期高血壓。1992年JNC重新修定的標(biāo)準(zhǔn)為：正常血壓130/85mmHg，并把收縮壓130139mmHg/或舒張壓8589mmHg定為正常高限血壓。不再把高血壓分成兩類，無論是收縮壓140mmHg，還是舒張壓90mmH

4、g，均診斷為高血壓。1997年JNC進(jìn)一步提出了“理想血壓”的概念，即120/80mmHg，正常血壓和高血壓診斷延用了JNC的標(biāo)準(zhǔn)。  1959年西安高血壓普查會議確定我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是：舒張壓90mmHg(無論收縮 壓如何)；舒張壓80mmHg者 ，收縮壓按年齡確定高血壓標(biāo)準(zhǔn)：39歲以下140mmHg；4049歲150mmHg；5059歲160mmHg；60歲以上170mmHg。1979年鄭州會議參照1978年WHO標(biāo)準(zhǔn)修訂了我國的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診高血壓為收縮壓160mmHg和/或舒張壓95mmHg，同時，引入“臨界高血壓”(收縮壓141159mmHg和/或舒張壓9

5、194mmHg)的概念，與確診高血壓分別計算。在實(shí)際操作時，以收縮壓160mmHg和/或舒張壓95mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)延用了20年。1994年我國學(xué)者參考1992年JNC提出的“對我國人群高血壓檢出和防治方案的建議”和1999年10月公布的中國高血壓防治指南(試行本)采用的高血壓標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。          2非藥物治療          2.1近年，許多研究者在驚嘆

6、心腦血管病巨額醫(yī)療費(fèi)及其居高不下的死亡率的同時，率先認(rèn)識到高血壓的非藥物治療在高血壓的一級預(yù)防(預(yù)防高血壓發(fā)生)和二級預(yù)防(減輕乃至消除高血壓對心、腦、腎等靶器官的損害)乃至三級預(yù)防(減少致殘)中具非常重要的作用。1992年加拿大維多利亞心臟宣言提出的健康四大基石：“合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡”，其科學(xué)性和有效性已得到國際公認(rèn)。芝加哥高血壓預(yù)防研究表明，采用健康四大基石，可使高血壓發(fā)病率下降55%。 其它許多國家和地區(qū)也根據(jù)自己的實(shí)際情況提出了高血壓非藥物治療方案。         2.2我國學(xué)者提出的

7、高血壓非藥物治療方案：         減肥：減少攝入的熱卡，增加運(yùn)動量，使體重指數(shù)保持在2024體重指數(shù)體重(kg)/身高(m)2         限鹽：北方先將每人每天攝鹽量降至8g，以后降至6g，南方直接降至6g；         少飲或不飲酒：提倡不酗酒，每天酒量少于白酒50g，即酒精30g；     

8、0;   減少膳食脂肪：每日攝入脂肪熱量少于總熱量30%，其中飽和脂肪占10%以下(高血壓者少于7%)，增加新鮮蔬菜和水果；         增加、保持適當(dāng)體力活動，保持理想體重；         松弛與應(yīng)急處理訓(xùn)練：太極拳、瑜伽功、生物反饋訓(xùn)練、降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，提高副交感神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)激水平。高血壓的非藥物治療也就是提倡健康生活方式，不僅在高血壓的一、二、三級預(yù)防中起重要作用，而且也是預(yù)防腫瘤、糖尿病

9、、骨質(zhì)疏松及多種老年病的有效方法。          3高血壓治療的目的 許多高血壓患者經(jīng)過治療，其心、腦血管病的發(fā)生率及死亡率雖可比不治療者降低，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常血壓的人群，究其原因與血壓降得不滿意有關(guān)。實(shí)際上，降壓只是手段，通過降壓，把心、腦、腎、血管等靶器官的損害降到最低，才是高血壓治療的真正目的，從而提出了目標(biāo)血壓和靶器官保護(hù)的概念。但血壓究竟降到多少才能達(dá)到靶器官保護(hù)這一目的呢?許多人做了多年探索。最近結(jié)束的“高血壓最佳治療國際性研究(HOT plendil)”試圖回答這一問題。這是一

10、項(xiàng)由全球26個國家的18 790例高血壓患者參加、經(jīng)歷了平均3.8年的時間、積累了71 050個人年臨床經(jīng)驗(yàn)的大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)，得出的結(jié)論是：收縮壓降到139mmHg、舒張壓降到83mmHg，心血管事件發(fā)生率最低，而且降到此水平以下也是非常安全的，未發(fā)現(xiàn)J曲線現(xiàn)象。由此看來，降壓治療只有把血壓降到正常水平，才有可能把其對靶器官的損害降到最小。1998年6月在香港舉行的高血壓最佳治療國際學(xué)術(shù)研討會上，我國學(xué)者報告，參加HOT試驗(yàn)的6個亞洲國家的205例患者，平均血壓下降程度較其它研究中心略大，亞洲患對降壓藥耐受性比全球結(jié)果好，且副作用少。HOT試驗(yàn)還證實(shí)降低血壓可提高患者生活質(zhì)

11、量，扭轉(zhuǎn)了過去認(rèn)為大幅度降壓治療將給患者生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響的看法。目前許多學(xué)者認(rèn)為，中青年高血壓應(yīng)把血壓降到120130/80mmHg，對老年人也要求將血壓降到140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者，若能耐受，收縮壓至少降至140mmHg以下。也有學(xué)者認(rèn)為，無論年齡大小，應(yīng)盡量將血壓降至正常水平。有學(xué)者特別提出，合并糖尿病的高血壓應(yīng)嚴(yán)格控制血壓在130/85mmHg以下。 事實(shí)上，全世界絕大多數(shù)高血壓病人沒有得到合理醫(yī)治，真正達(dá)到目標(biāo)血壓并有效保護(hù)靶器官者為數(shù)很少。這里除觀念需要更新外，血壓長期維持在較高水平的患者，要將血壓降到理想水平尚需一個適應(yīng)過程。這一過程需多長時間、其間將發(fā)生什么樣的病理生理變化，尚待進(jìn)一步研究。同時，達(dá)到目標(biāo)血壓和靶器官保護(hù)是兩個概念，雖有內(nèi)在聯(lián)系，卻不能等同。是否所有能使血壓達(dá)到靶水平的降壓藥都能有效保護(hù)靶器官，還需要大量的臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)。高血壓病人的靶器官保護(hù)必須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來達(dá)到。另外，在強(qiáng)調(diào)有效降壓的同時，必須強(qiáng)調(diào)降壓治療個體化，不僅