關(guān)于甘肅醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的主要進展和思考

1、立足實際  把握關(guān)鍵  加快開展關(guān)于甘肅醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的主要進展和思考劉維忠二0一0年三月 2021年是甘肅省全面落實醫(yī)改任務(wù)的關(guān)鍵年，也是完成“十一五規(guī)劃，謀劃“十二五目標，承前啟后的重要關(guān)口。針對甘肅經(jīng)濟社會開展的實際，我們要以科學(xué)開展觀為指導(dǎo)，以全面落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革任務(wù)為主線，把握機遇，創(chuàng)新工作，狠抓落實，不斷推動全省醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康較快開展，為廣闊人民群眾提供滿意的健康效勞。一、甘肅醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的問題一醫(yī)療資源配置不合理。根據(jù)2021年甘肅省衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從衛(wèi)生人員數(shù)量來看，全省現(xiàn)有9.13萬衛(wèi)生人員，其中7.38萬人在城市，1.75萬人

2、在農(nóng)村；平均每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員3.33人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師1.38人，而每千農(nóng)業(yè)人口的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員0.91人。從醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模來看，以醫(yī)院為例，省市級醫(yī)院平均擁有業(yè)務(wù)用房面積為11991平方米，萬元以上的設(shè)備數(shù)為70臺；而縣級醫(yī)院均擁有業(yè)務(wù)用房面積為5754平方米，萬元以上的設(shè)備數(shù)為35臺。從開設(shè)床位來看，全省現(xiàn)有9.27萬張床位,其中城市有6.73萬張，農(nóng)村有2.54萬張。醫(yī)療衛(wèi)生體系呈現(xiàn)“倒金字塔型，醫(yī)療資源約80在城市，20在農(nóng)村，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才根本上都集中在城市的大醫(yī)院，醫(yī)療資源配置不合理導(dǎo)致看病難。二醫(yī)療費用支出結(jié)構(gòu)不合理。一是醫(yī)療費用增長與居民收入增長不相協(xié)調(diào)。1980年

3、看病平均門診收費1.62元，平均住院收費40元；2021年看病平均門診收費194元,平均住院收費4751元，費用增長分別為120倍和119倍。1980年農(nóng)村人民公社人均分得的收入為85.9元，城市職工含全民所有制和集體所有制人均貨幣工資為713.5元；2021年農(nóng)村居民人均純收入4761元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15781元，收入增長分別為55倍和22倍。居民的收入增長速度遠遠低于看病費用支出的增長速度，造成看病支出占居民收入比例增大，增加群眾負擔(dān)。二是個人衛(wèi)生支出費用仍然占主要。甘肅省衛(wèi)生總費用20032007年間隨時間逐年增加，平均增長速度為16.51%，其中個人投入始終占衛(wèi)生總費用的50

4、左右。2007年，政府投入占衛(wèi)生籌資總額的比重為30.83%，社會投入占衛(wèi)生籌資總額的比重為21.43%，個人投入占衛(wèi)生籌資總額的比重為47.74，衛(wèi)生總費用籌資來源構(gòu)成比重中個人所占比例最大，政府次之，而社會最少。三政府投入缺乏，醫(yī)療機構(gòu)公益性減弱。近些年來，由于政府投入嚴重缺乏，加之醫(yī)療效勞價格偏低，醫(yī)院的開展建設(shè)和運行費用主要靠醫(yī)療效勞創(chuàng)收來解決，醫(yī)院的收入85%以上依靠收費獲得，使醫(yī)院逐步背離了公益性目標，出現(xiàn)逐利傾向。通過對甘肅省20032007年5年間醫(yī)療機構(gòu)的收入構(gòu)成進行分析，我們發(fā)現(xiàn)每年總收入構(gòu)成比中業(yè)務(wù)收入占比例最大，均在73%以上，政府財政補助比例在12%左右。以甘肅某省級

5、醫(yī)院為例，2021年收入5.9億元，支出5.7億元，在政府撥款由于防治甲流、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)中心建設(shè)等投入增長352%的情況下，撥款數(shù)額到達3659萬元，也僅占支出的7%，醫(yī)院的開展需要依靠貸款，負債嚴重。醫(yī)院除自身開展外，還要承當(dāng)支付退休職工的退休金等開支，壓力較大。在當(dāng)前的政策中，國家允許醫(yī)院從藥品差價中收益，醫(yī)院為了開展，不得不以藥養(yǎng)醫(yī)，為醫(yī)藥費用高漲埋下最大的隱患。四缺人和缺人才的現(xiàn)象并存。    據(jù)2021年甘肅省醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生人力根本狀況調(diào)查結(jié)果顯示，全省各級醫(yī)療機構(gòu)人員缺口到達810萬人。全省現(xiàn)有衛(wèi)生人員9.13萬，衛(wèi)生技術(shù)人員7.12萬人，平均每千人

6、口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員2.72人，低于全國平均水平3.68人。其中：執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2.98萬人，注冊護士2.18萬人，每千人口平均執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)分別為1.13人和0.83人，均低于全國同期水平分別為1.56人和1.12人。由于甘肅省地域遼闊，人口稀疏，特別是農(nóng)村地區(qū)，效勞半徑較大，越到基層，衛(wèi)技人員的需求缺口就越大。有很多基層醫(yī)療機構(gòu)一個專業(yè)科室僅配置一人，甚至抽不出人員參加外出進修培訓(xùn)。全省衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成中，碩士及以上占0.62%，本科占20.17%，大專占33.04%，中專占46.17%。省級單位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員學(xué)歷以本科為主，占44.49%；市州及縣以下單位以大中專為主，

7、分別占33.99%和47.89%。通過對學(xué)歷構(gòu)成分析可以看出，甘肅省衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員以大中專為主，中專比例最高；本科及碩士以上的高學(xué)歷人員集中在省級單位，占全省碩士以上人員的71.08%；本科學(xué)歷人才的擁有率差異較大，省級單位比市州及縣以下單位高25.56%。高層次的醫(yī)療衛(wèi)生人才十分缺乏。五公民健康意識薄弱。經(jīng)過2003年非典疫情后，城鄉(xiāng)居民健康意識有了很大提高，人們的防病治病的觀念有所加強，但是總體來看健康意識還很薄弱。城鎮(zhèn)居民中只有7%的人對肥胖有正確認識，只有3%的人知道四害能傳播哪些病痛，只有18.7%的人能夠準確認識藥品說明書。城鄉(xiāng)居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.48%，即每100人

8、中不到7人具備健康素養(yǎng)。不科學(xué)的生活習(xí)慣，好酒嗜肉，愛吃腌漬食品，油鹽攝入量大，沒有固定的健康體檢習(xí)慣等等，造成慢性病多發(fā)。此外，有的患者看病就醫(yī)存在認識誤區(qū)，動輒要求輸液、有病就用抗生素、愿意多花錢看病而不愿意花錢運動。有的患者得了小病，醫(yī)生給對癥開些口服藥，但是患者覺得醫(yī)生在輕描淡寫，甚至有的人認為不打針、不多開點口服藥就是對患者的病不重視，引起醫(yī)患雙方的爭執(zhí)。有的患者迷信大醫(yī)院，即使是感冒之類的小病都要到大醫(yī)院去就診。過度就醫(yī)在某種程度上增加了醫(yī)藥費用開支和醫(yī)療資源的浪費，也加劇了大醫(yī)院的看病難問題。六慢病管理工作薄弱。通過對兩周患病按病種的構(gòu)成分析，甘肅省居民兩周患病率排在前五位的分別

9、是：高血壓9.7、急性上感8.8、胃腸炎7.5、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5.2、普通感冒5.0，慢病及其并發(fā)癥已成為我國人群最主要的死亡原因，慢性非傳染性疾病的醫(yī)藥費開支已經(jīng)占到所有醫(yī)藥費用的80%，并消耗著大量的醫(yī)療資源，在給國家和個人帶來沉重負擔(dān)的同時，也產(chǎn)生了一系列的社會問題。因此，加強慢性非傳染性疾病的管理已經(jīng)成為甘肅的當(dāng)務(wù)之急。慢病社區(qū)綜合防治工作作為一項關(guān)系到廣闊普通民眾身體健康，社會安定的民心工程，正逐漸引起各級政府和相關(guān)部門的重視和關(guān)注。七對中醫(yī)的重視不夠。中醫(yī)是中華民族的瑰寶，在保障人民群眾健康中發(fā)揮著重要作用。我省很多綜合醫(yī)院是以西醫(yī)為主體，醫(yī)院為中醫(yī)科室投入的人力、物力、財力都很有限

10、，特別是近年來，由于政府對醫(yī)院的投入少，醫(yī)院的逐利行為，綜合醫(yī)院的中醫(yī)科的規(guī)模不斷壓縮，有的甚至被撤銷；有的中醫(yī)科功能定位模糊，沒有形成自身優(yōu)勢技術(shù)領(lǐng)域；有的在制定政策中沒有向中醫(yī)藥傾斜，未將院內(nèi)中醫(yī)藥制劑納入報銷范圍；有的在公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村衛(wèi)生等各項衛(wèi)生體系建設(shè)中，沒有充分考慮到中醫(yī)藥的參與；中醫(yī)科與其他科室的聯(lián)系不夠緊密；局部西醫(yī)看不起中醫(yī)，甚至排斥中醫(yī)。這些，都嚴重制約了中醫(yī)的開展，中醫(yī)藥的“簡、便、廉、驗的特點和在預(yù)防、保健、養(yǎng)生、康復(fù)中的獨特作用難以得到有效地發(fā)揮，中醫(yī)藥滿足不了人民群眾的根本需求。這些問題必須加以解決，才能使中醫(yī)藥在解決人民群眾“看病難、看病貴問題方面發(fā)揮重

11、要作用。八護理人員隊伍問題較多。護理人員含護工是醫(yī)院技術(shù)隊伍的組成局部，人稱“三分治療，七分護理，護理工作在醫(yī)療工作中占據(jù)著十分重要的地位。前面給出的數(shù)據(jù)顯示，我省的護理人員隊伍總量還存在較大缺口，還達不到全國的平均水平。護理人員的素質(zhì)整體還不是很高，大多數(shù)護理人員的第一學(xué)歷以中專層次為主，進修取得大專以上學(xué)歷的，有一些是非醫(yī)學(xué)專業(yè)。大局部的醫(yī)療機構(gòu)做不到同工同酬，臨聘護理人員的工資待遇偏低，有的醫(yī)療機構(gòu)的臨聘護士一個月的工資只有400元左右，造成護士不安心護理工作，工作不盡心盡力，更有甚者把怨氣出在病人身上，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，甚至引起醫(yī)療事故。二、甘肅醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革當(dāng)前的主要任務(wù)及工作進展一新

12、農(nóng)合工作重點抓了項工作。一是加強資金監(jiān)管。二是提高資金統(tǒng)籌層次，鼓勵有條件的地方開展市級統(tǒng)籌。三是提高籌資水平，使人均到達150元。四是提高報銷標準5個百分點以上。五是擴大受益面，爭取把門診納入統(tǒng)籌報銷范圍。六是完成省級信息平臺建設(shè)并與市州聯(lián)網(wǎng)。二實施根本藥物制度。2021年9月啟動了政府主導(dǎo)、省為單位的網(wǎng)上集中采購工作，目前，1萬多西藥品種已采購到位，實現(xiàn)了掛網(wǎng)網(wǎng)上交易、監(jiān)管。根本藥物招標也已準備就緒。下一步，依托甘肅省藥品和醫(yī)用耗材集中采購網(wǎng)絡(luò)平臺，2021年上半年完成全省根本藥物、中成藥和高值醫(yī)用耗材的集中采購工作，并加強網(wǎng)上交易、配送、使用、監(jiān)測、監(jiān)管，在完善補償機制的根底上，確保20

13、21年60%基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根本藥物零差率銷售。鼓勵以縣為單位在省級統(tǒng)一招標采購的根底上開展藥品和耗材二次談判降價。三醫(yī)療效勞體系建設(shè)重點做好件事。一是按時完成擴大內(nèi)需工程、國債工程和省政府為民辦實事工程。建設(shè)18個縣醫(yī)院，30個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，18個社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，500個村衛(wèi)生室。二是完成配置800輛急救車，完成120軟件覆蓋農(nóng)村人口的任務(wù)。三是落實醫(yī)療機構(gòu)分級分工制度，啟動省級醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，加強市縣醫(yī)院重癥監(jiān)護和公共衛(wèi)生能力建設(shè)。四是要建立城鄉(xiāng)居民的健康檔案。五是要努力實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間的病歷共享和同級醫(yī)療機構(gòu)之間檢查、化驗結(jié)果共享，推行甘肅省統(tǒng)一病歷，減輕患者負擔(dān)。四公共衛(wèi)生均等化

14、做好件事。一是催促各縣制定和落實公共衛(wèi)生工程實施方案。落實配套資金按時完成國家和省里下達的公共衛(wèi)生工程。國家根本公共衛(wèi)生效勞工程主要包括建立居民健康檔案、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、慢性病管理、重癥精神疾病病例管理及兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健9個工程。從2021年開始繼續(xù)實施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控、國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明、農(nóng)村改水改廁、消除燃煤型氟中毒危害等重大公共衛(wèi)生工程；新增15歲以下人群補種乙肝疫苗、農(nóng)村婦女孕前和孕早期增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、農(nóng)村婦女乳腺癌、宮頸癌檢查等工程。同時要抓好鼠疫防治和美沙酮門診工作。二是推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生效

15、勞機構(gòu)“十制改革?！笆聘母锏膬?nèi)容主要是:改革管理體制，實行負責(zé)人競聘制；改革人事制度，實行全員聘用制；改革分配制度，實行績效工資制；建立根本藥物制度，實行藥品零差率銷售制；改革經(jīng)費保障制度，實行運轉(zhuǎn)經(jīng)費補償制；發(fā)揮特色優(yōu)勢，實行中醫(yī)藥“三三制；完善監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實行公共衛(wèi)生預(yù)警制；拓寬培訓(xùn)渠道，實行人才培養(yǎng)長效制；加強廉政建設(shè)、實行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制；透明醫(yī)院管理，實行院務(wù)政務(wù)公開制。三是按照“管理機構(gòu)下基層，疾控機構(gòu)進醫(yī)院，健康教育進家庭的總體思路，落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理機構(gòu)、完成鄉(xiāng)以上醫(yī)療機構(gòu)疾病譜排序任務(wù)、在醫(yī)務(wù)人員中普及健康咨詢知識，開展全員健康咨詢工作。四是加強衛(wèi)生監(jiān)督工作，要強化衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對醫(yī)療

16、機構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督檢查，為衛(wèi)生行政部門建立醫(yī)療機構(gòu)不良業(yè)績記錄制度提供數(shù)據(jù)。五是加強職業(yè)衛(wèi)生和精神衛(wèi)生建設(shè)，縣以上醫(yī)院要設(shè)立職業(yè)病科。六是加強婦幼保健工作。特別是要在提高住院分娩率和提高婚檢率上下工夫。五公立醫(yī)院改革抓好件事。一是狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。組織醫(yī)務(wù)人員每月觀看1次警示教育片，每季度對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進行考核，建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績記錄制度和有獎舉報制度，以及醫(yī)生藥品使用量、抗菌素使用量、住院自費藥品使用量排隊和評估制度，嚴肅處理違紀人員，治理過度醫(yī)療問題。二是加強醫(yī)療質(zhì)量管理。醫(yī)院每月召開醫(yī)療事故分析會議，查找在管理和技術(shù)環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的問題，及時總結(jié)教訓(xùn)。恢復(fù)院長、科

17、室主任查房制度，增加藥劑師和中醫(yī)師參與查房。三是加強公共衛(wèi)生人才建設(shè)，特別是醫(yī)院公共衛(wèi)生科的人員力量，開展對患者的健康咨詢工作。四是積極探索管理體制的改革。五是加強重點學(xué)科建設(shè)，每個省級醫(yī)院年內(nèi)爭取建成一個600張床位的醫(yī)學(xué)中心。三、甘肅醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要思路和特點甘肅自然條件差、經(jīng)濟總量小、人均水平低的根本省情決定了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革只能走“用盡可能低的費用維護居民健康的路子。而醫(yī)療管理人才、管理費用的缺乏和醫(yī)療問題的復(fù)雜性又決定了只能用“最簡單的方法解決最根底的醫(yī)療問題。一用盡可能低的費用維護居民健康。一是全力推動健康教育。解決看病難、看病貴最有效的方法是減少病人，患者得病60%的原因在

18、個人行為，所以減少病人最有效地方法是健康教育和預(yù)防疾病。毛澤東曾經(jīng)講過“根本吃素、飯后百步、運動適度、遇事不怒，健康教育專家講“吃干八成飽，走路八千步，每天八杯水、睡覺八小時，說明健康教育經(jīng)過前人的不斷研究總結(jié)，已經(jīng)形成了完整科學(xué)的知識理論體系，當(dāng)前要積極引導(dǎo)廣闊人民群眾身體力行，做到“知行合一。具體步驟是：第一步健康教育進醫(yī)生家庭，第二步進病人家庭，第三步進領(lǐng)導(dǎo)家庭，第四步是進百姓家庭。二把疾病預(yù)防放在突出位置。上世紀70年代，美國慢性病大幅度上升，醫(yī)療費用占國民生產(chǎn)總值18%，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些病發(fā)病的原因遺傳占15%，環(huán)境因素占17%，個人行為占60%，醫(yī)療的作用只有8%。經(jīng)過10年的健康

19、教育和預(yù)防工作收獲了超級回報，高血壓病下降55%，糖尿病下降了50%，腦血管疾病下降75%，醫(yī)療費用只占10年前的10%。國外的成功經(jīng)驗告訴我們，在疾病預(yù)防中多投入一分力量，能夠?qū)Υ龠M群眾健康水平起到事半功倍的效果。三是發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)改中的重要作用。解決廣闊基層群眾看病難看病貴的問題，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是必不可少的重要措施。中醫(yī)藥在預(yù)防疾病中具有非常好的效果,我省甲流防治的實踐充分證明了這一點。西醫(yī)醫(yī)院推廣中醫(yī)有利于提高治愈率，減少住院天數(shù)，節(jié)約費用，減少醫(yī)患糾風(fēng)。四是下決心解決人才問題。近幾年國家加大了對醫(yī)療衛(wèi)生的投入，基層醫(yī)療機構(gòu)的房子和設(shè)備有了極大的改善，人才缺乏成為醫(yī)療衛(wèi)生開展的瓶頸問

20、題。由于缺乏人才，甘肅到北京看病的人數(shù)是西北最多的。特別是眼科、五官、口腔等人才缺乏明顯。必須通過加大向省內(nèi)外、境外派出進修人員的力度，不斷提高衛(wèi)生技術(shù)人員的醫(yī)療救治能力。二用最簡單的方法解決最根本的醫(yī)療問題。一是解決醫(yī)療事故頻發(fā)的問題。2021年發(fā)生了多起醫(yī)療事故，為減少醫(yī)療事故，我們建立了醫(yī)療事故月分析會制度，通過對一些醫(yī)療事故進行案例分析，查找事故原因，分析管理漏洞，研究解決方法，降低醫(yī)療事故發(fā)生的幾率。下一步要擴大醫(yī)療質(zhì)量分析評議會規(guī)模，提高醫(yī)護人員的參與度，重點問題重點評議。一要評議如何進一步提高護理質(zhì)量，加強標準化、精細化效勞培訓(xùn)，借鑒引進賓館效勞的先進理念，真正讓病人感受到管理嚴格、效勞標準；二要評議如何進一步抓好病歷質(zhì)量，病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度落實狀況的直接反映，是日常工作評估考核的重要依據(jù)，三級醫(yī)師查房和臨床病歷討論不但要查病人病情，還要查改病歷，保證病歷質(zhì)量，病歷質(zhì)量一定要與科室和各級醫(yī)生的績效工資掛鉤。二是多措并舉