臨床路徑管理制度及實施方案

1、精選臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全， 降低醫(yī)療費用，指導我院 開展臨床路徑管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試 行），結(jié)合我院工作實際，制定本制度。一、成立我院臨床路徑工作管理委員會。 管理委員會由醫(yī)院 院長和分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導分別擔任正、 副主任，相關(guān)職能部 門負責人和臨床專家任成員，負責臨床路徑的全面管理工作。二、成立我院臨床路徑工作指導評價小組。指導評價小組由分管醫(yī)療工作的院領(lǐng)導任組長，相關(guān)職能部門負責人任成員， 負責對臨床路徑的實施進行督導、檢查、評比、考核并提供技術(shù)指導。三、成立科室臨床路徑工作實施小組。各科室臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任

2、組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員，負責本科室臨床路徑的具體實 施及管理工作。四、各科室臨床路徑工作實施小組設(shè)立個案管理員，由各科室具有主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師擔任。五、臨床路徑工作管理委員會應定期召開會議，對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。六、各科室臨床路徑工作實施小組每月上旬召開本科室臨床 路徑月度總結(jié)評估會議。七、建立多部門間的協(xié)調(diào)機制， 醫(yī)院相關(guān)科室和行政后勤部 門要全力精選保障臨床路徑管理工作的實施， 對醫(yī)院臨床路徑工作指 導評價小組和各臨床科室提出的有關(guān)工作事項應優(yōu)先辦理。八、建立臨床路徑管理信息平臺， 實現(xiàn)對臨床路徑管理實時 監(jiān)測。九、獎

3、懲 臨床路徑管理制度的落實情況，納入醫(yī)療質(zhì)量檢查考核體 系，與醫(yī)院績效考核掛鉤。 醫(yī)院每月對各科室臨床路徑開展情況 （包括開展例數(shù)、費用對比、數(shù)據(jù)上報、持續(xù)改進措施等方面） 進行評比，對開展臨床路徑工作好的科室或個人給予表彰獎勵，對開展臨床路徑工作不力的科室或個人，醫(yī)院將視情況提出批 評、處罰意見，重點追究有關(guān)科室主任的責任。附：臨床路徑實施方案二O一五年九月十六日臨床路徑實施方案為規(guī)范醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為， 加強醫(yī)療質(zhì)量管理， 保障醫(yī)療安 全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費用，減輕患者負擔，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導原則（試行） 等文件精神，結(jié)合我院實際，制訂臨床路徑管理實施方

4、案。一、臨床路徑定義與內(nèi)容精選臨床路徑的定義： 是醫(yī)生、 護士和其他人員共同制定的針對 某種診斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的整體服務 計劃， 是標準化診療護理流程， 是醫(yī)院實施實時質(zhì)量管理的最簡 單易行的方式。臨床路徑的目的： 是使患者獲得最佳的服務、 減少康復的延 遲和資源的浪費。它主要是針對ICD碼對應的病種或某種手術(shù) 使用標準化的、 綜合多學科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為， 對病人的診 斷，包括多種檢查、 治療及護理要依據(jù)預先指定的基于時間或治 療結(jié)果的流程表順序進行， 在規(guī)定的時間、 預算的費用內(nèi)達到預 定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容： 包括預期結(jié)果、 評估、多學科的服務措施、 病人與

5、其家人的相關(guān)教育、會診、營養(yǎng)、用藥、活動、檢驗與檢 查、治療和出院計劃以及變異的記錄等內(nèi)容。二、總體目標 通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化，提 高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。 通過明確病種的診療護理操作規(guī)程， 使 醫(yī)護人員行為規(guī)范化、標準化，有效避免亂開藥、 濫檢查等過度 治療現(xiàn)象，同時增進醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系， 合理使用醫(yī) 療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、臨床路徑實施（一）成立組織，明確職責1、成立臨床路徑管理委員會任正、副主任，相關(guān)職能部門負責人和臨床專家任成員 ）主 任：副主任：成 員（按姓氏筆畫排序） ：2、成立臨床路徑指導評價小組：（分管醫(yī)療工作的副院長任組長， 相關(guān)職

6、能部門負責人任成員 ）。組 長：副組長：:（由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔精選成 員（按姓氏筆畫排序） ：3、院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)務科。由醫(yī)務、護 理、臨床藥學、醫(yī)院感染科、臨床檢驗科、麻醉科、影像學科、 財務、信息、病案等部門負責人組成辦公室成員。主 任：副主任：組 員（按姓氏筆畫排序） ：秘書：4、各臨床科室必須成立實施小組，所有成員對臨床路徑知 識及相關(guān)內(nèi)容進行認真學習， 并在各職能部門的指導下對科室病 種臨床路徑標準進行修訂， 有計劃地組織科室醫(yī)護培訓、 實施臨 床路徑管理。5、工作職責（1）臨床路徑管理委員會職責：1制訂本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度

7、；2協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；確定實施臨床路徑的病種；4審核臨床路徑文本；5組織臨床路徑相關(guān)的培訓工作；6審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。（2）臨床路徑指導評價小組職責：1對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導；2明確各有關(guān)部門的職責并負責組織協(xié)調(diào)各部門工作；3督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價；4定期召開專題會議， 研究解決實施中存在的問題， 改進工 作方法，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（3） 臨床路徑管理辦公室職責：1制訂醫(yī)院臨床路徑管理工作實施方案；精選2制訂臨床路徑管理工作的評價指標和評價程序；3組織對臨床路徑管理的實施效果進行評價和分析；4定期總結(jié)臨床路徑管理工作并提出

8、改進措施；5審查臨床科室提交的臨床路徑文本、表單；6完成每月督查職責， 每季度提交臨床路徑管理的階段總結(jié) 報告。（4） 科室臨床路徑實施小組職責:1負責臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2負責提出科室臨床路徑病種選擇建議， 會同藥學、 臨床檢 驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；3結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。（5） 臨床路徑個案管理員職責:1負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2牽頭臨床路徑文本的起草工作；3指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、

9、 處理患者變異，加強與患者的溝通；4根據(jù)臨床路徑實施情況， 定期匯總、 分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。（6）臨床醫(yī)生職責： 參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施；2決定病人是否進入或退出臨床路徑， 并在臨床路徑記錄本 中注明；3臨床路徑表內(nèi)治療項目的確定、計劃和執(zhí)行；4對病人的康復進行評估，是否合乎臨床路徑的預期目標；5定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的項目。（7）護理部職責:1根據(jù)衛(wèi)計委臨床路徑標準原則，結(jié)合我院實際情況， 參照現(xiàn)有的醫(yī)療護理常規(guī)標準， 逐步制定、實施適合我院的護理路徑；精選2負責組織審核、修訂臨床路徑表單中護理相關(guān)內(nèi)容；3負責督導臨床路徑

10、中護理相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行情況，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。（8）護士職責:1依據(jù)護理操作規(guī)程，討論與確定與護理服務相關(guān)的部分；2監(jiān)測臨床路徑表上應執(zhí)行的項目；3病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施；4協(xié)調(diào)病人按時完成項目；5評價是否達到預期結(jié)果；6提供病人與家屬的健康教育；7執(zhí)行出院計劃；8出現(xiàn)變異時， 仔細記錄變異， 與護士長和醫(yī)生討論并加以 處理；9閱讀變異分析報告， 參與小組討論并提議需要改良服務的項目精選（9）藥劑科的職責:1合理用藥；2保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；3處理與藥物有關(guān)的變異；4藥品調(diào)整需提前與信息科溝通聯(lián)系， 以免對臨床路徑信息 系統(tǒng)的運行造成影響。（10）麻醉科職責：1負責制定臨床

11、路徑手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程；2執(zhí)行臨床路徑表單上本科室應執(zhí)行的項目；3積極處理與本科室有關(guān)的變異。（11）信息科的職責:1負責臨床路徑信息系統(tǒng)的開發(fā)、應用及更新；2負責臨床科室臨床路徑模板的錄入及維護；3按月統(tǒng)計臨床路徑各項指標；4注意安全，加強維護，定期檢測病毒，保證臨床路徑系 統(tǒng)的正常運行；5及時協(xié)助處理科室在臨床路徑信息系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問 題。（12）其他相關(guān)科室（財務部、醫(yī)保辦、檢驗科、影像科） 職責:1財務部和醫(yī)保辦負責收費、住院費用的實時監(jiān)控。2檢驗科、影像科負責臨床路徑表單上本科室執(zhí)行的項目； 參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；加強與臨床科室密 切聯(lián)系，處理與本科室有關(guān)的變

12、異；不斷提高診斷符合率。（二）臨床路徑的開發(fā)與制訂1、科室臨床路徑開發(fā)流程：（流程圖見附表1） 科室開發(fā)臨床路徑病種要充分體現(xiàn)循證醫(yī)學的理念， 理病種歷史資料， 查閱和了解本病種研究的最新進展， 吸收最新 技術(shù)，經(jīng)科室討論、認證后再設(shè)計路徑，保證本病種診療措施的 前瞻性、科學性、系統(tǒng)性。科室開收集整精選發(fā)的路徑文本表單，上報臨床 路徑管理辦公室審核、通過后實施。2、科室開發(fā)的臨床路徑病種首先從常見病、多發(fā)病中進行 篩選， 把診斷易明確，并發(fā)癥少， 治療方案相對成熟的病種優(yōu)先 納入臨床路徑開發(fā)設(shè)計。 同時結(jié)合我院實際， 優(yōu)先考慮衛(wèi)計委已 制定臨床路徑推薦參考文本的病種， 并加以修訂， 以適合我院

13、實 際情況。（修訂流程圖見附表2）3、科室在單一病種試行臨床路徑管理基礎(chǔ)上，總結(jié)經(jīng)驗， 開展廣泛研究、討論等工作， 逐步將其它常見、多發(fā)疾病納入臨 床路徑管理之中。4、科室在相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上， 依據(jù)臨床診療指南 、 臨床技術(shù)操作規(guī)范、 國家基本藥物目錄和中國國家處 方集（化學藥品與生物制品卷及其兒童版）等規(guī)范性文件，逐 步細化各病種臨床路徑表單， 優(yōu)化診療流程， 明確治療藥物， 限 定耗材種類，確定入、 出院標準。對于同一疾病診療方案差異較 大的， 可以根據(jù)疾病的特點， 進一步制訂并細化各診療方案的分 路徑，并逐步實施。（三）臨床路徑的實施細則（具體實施）1、選擇實施臨床路徑病種的原則（

14、1）常見病、多發(fā)病。（2）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。（3）結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參 考文本的病種。2、臨床路徑診療項目 臨床路徑診療項目（包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目） ，醫(yī) 囑類項目應當遵循循證醫(yī)學原則， 同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專 業(yè)學會（協(xié)會） 和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作 規(guī)范，精選包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非 醫(yī)囑類項目包括健康教育指導和心理支持等項目。3、臨床路徑文本 臨床路徑文本包括醫(yī)師版（護理版）臨床路徑表和患者版臨 床路徑告知單）（1）醫(yī)師 （護理） 版臨床路徑表：

15、見附表3醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表 單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅 列出來。（2）患者版臨床路徑告知單：見附表4患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療 服務過程的表單。4、培訓 醫(yī)務科在臨床路徑實施前對有關(guān)業(yè)務科室醫(yī)務人員進行相 關(guān)培訓，培訓內(nèi)容應當包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。5、臨床路徑實施流程（流程圖見附表5）（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作， 會同科室個案管理員對 住院患者進行臨床路徑的準入評估。（2）符合準入標準的， 按照臨床路徑確定的診療流程實施診 療，根據(jù)

16、醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目， 向患者介紹住院期間 為其提供診療服務的計劃， 并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護 理組。（3）相關(guān)護理組在為患者作入院介紹時， 向其詳細介紹其住 院期間的診療服務計劃 （含術(shù)前注意事項） 以及需要給予配合的 內(nèi)容。（4）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及 病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負責） 人應當在相應的簽名欄簽名。6、進入臨床路徑的患者需滿足條件精選診斷明確， 沒有嚴重的合并癥， 能夠按臨床路徑設(shè)計流程和 預計時間完成診療項目。7、退出路徑指征（1）在實施臨床路徑的過程中，

17、患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥， 需要改變原治療方案的；（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變 治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。8、臨床路徑的變異 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中， 出現(xiàn)偏 離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循以下步驟：（1） 記錄。醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。（附表6變異記錄單）（2）分析。經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分 析變異原因并制訂處理措施。（3）報告。經(jīng)治醫(yī)師應當

18、及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（4）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。 對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特 殊的變異，應當組織相關(guān)的專家進行重點討論。9、臨床路徑工作過程的管理（1） 臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），上報指導評價小組。指導評 價小組精選每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量 改進方案，并及時上報指導評價小組。（2）

19、 臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括： 相關(guān)制度的制訂、 臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。（3） 手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育 知曉情況、患者滿意度等。(4) 非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、 住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育 知曉情況、患者滿意度等。(

20、5)滿意度調(diào)查 滿意度調(diào)查由各科護理單元進行，包括對醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查和對病人的滿意度調(diào)查兩個部分。所有進入臨床路徑的病人都應進行滿意度調(diào)查，對醫(yī)護人員的滿意度調(diào)查以抽樣的方式進行。附表1精選科室臨床路徑開發(fā)工作路線示意圖精選護士制訂再次討論文本制作附表2修改衛(wèi)計委臨床路徑工作路線示意圖醫(yī)生制訂科主任審閱科室執(zhí)行科室臨床路徑小組討論論證本院CPCP 版本草擬合稿土報醫(yī)院臨床 路徑辦公室精選附表3:醫(yī)師（護理）版臨床路徑表單XX臨床路徑表單門診號：住院號：精選姓名：性別：年齡：適用對象：患者ICD-10:住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰標準住院天數(shù)：X天實際住院天數(shù)：天住院日數(shù)住院日（第一天）住院日（第二天）手術(shù)日前 1 1 天 （第三天）臨床診斷與病情評估主要診療工作主要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：護理與健康教育變異有無原因：有無原因：有無原因：精選特殊醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)生簽名XXI臨床路徑表單住院日 數(shù)住院日（第四天）住院日（