臨床試驗(yàn)資料歸檔記錄.doc

1、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) GCP 中心資料歸檔記錄第1頁(yè)共 8 頁(yè)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)？GCP中心臨床試驗(yàn)資料歸檔目錄注：請(qǐng)正反兩面打印，所有選項(xiàng)用“X”標(biāo)識(shí)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目編號(hào)分類(lèi)/分期試驗(yàn)結(jié)束時(shí)間申辦單位專(zhuān)業(yè)PI序號(hào)文件名稱(chēng)版本號(hào)或日期說(shuō)明歸檔記錄（若無(wú)請(qǐng)注明原因）一、臨床試驗(yàn)準(zhǔn)備階段1國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批件批件號(hào)：批件日期：共 頁(yè)保存有無(wú) CNA 注：2研究者手冊(cè)版本號(hào)：版本日期：共 頁(yè)蓋早保存有無(wú)NA注：3試驗(yàn)方案及方案簽子頁(yè)版本號(hào)：版本日期：共 頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) GCP 中心資料歸檔記錄第2頁(yè)共

2、8 頁(yè)4知情同意書(shū)（樣張）版本號(hào)：版本日期：共 頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：5原始病歷（樣表）版本號(hào)：版本日期：共 頁(yè)蓋早保存有無(wú)NA注：6病例報(bào)告表（樣表）版本號(hào)：版本日期：共 頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：7主要研究者履歷、利益沖突聲明、主要研究者責(zé)任聲明、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院人體研究倫理準(zhǔn)則保存有無(wú) CNA 注：8申辦方、受托方資質(zhì)證明材料及委托書(shū)共頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：9中心倫理委員會(huì)批件批件號(hào)：批件日期：共頁(yè)保存有無(wú) CNA 注：10試驗(yàn)藥物的藥檢證明藥品名稱(chēng)：規(guī)格： 批號(hào)：蓋早保存有無(wú) CNA 注：廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) GCP 中心資料歸檔記錄第3頁(yè)共 8

3、頁(yè)有效期：11招募廣告版本號(hào)：版本日期：共 頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：12相關(guān)記錄表（樣表）受試者師選/入選表保存有無(wú) CNA 注：受試者鑒認(rèn)代碼表保存有無(wú) CNA 注：受試者退出記錄保存有無(wú) CNA 注：試驗(yàn)用藥品接受、發(fā)藥、回收登記表保存有無(wú) CNA 注：試驗(yàn)用藥品庫(kù)存表保存有無(wú) CNA 注：生物樣品采集、留存、交接記錄保存有無(wú) CNA 注：13廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)受理申請(qǐng)表受理號(hào)：GCP受受理日期：原件有無(wú) CNA 注：14廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批件1）意見(jiàn)號(hào)：日期：2）批件號(hào)：原件有無(wú) CNA 注：廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) GCP 中心資料歸檔記錄

4、第4頁(yè)共 8 頁(yè)批件日期：15廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)成員表保存有無(wú) CNA 注：16臨床研究協(xié)議書(shū)日期：原件有無(wú) CNA 注：17臨床試驗(yàn)有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)正常值范圍XXXX 年，共頁(yè)保存有無(wú) CNA 注：18醫(yī)學(xué)或?qū)嶒?yàn)室操作的質(zhì)控證明XXXX 年，共頁(yè)保存有無(wú) CNA 注：19試驗(yàn)相關(guān)物資交接記錄日期：保存有無(wú) CNA 注：20啟動(dòng)會(huì)議記錄啟動(dòng)會(huì)議紀(jì)要日期：保存有無(wú) CNA 注：研究者履歷日期：原件有無(wú) CNA 注：培訓(xùn)簽到表日期：原件有無(wú) CNA 注：研究者簽名樣張（授權(quán)表）日期：原件有無(wú) CNA 注：廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院人體研究倫理準(zhǔn)則日期：原件有無(wú) CNA 注：21其他文件有無(wú)二

5、、臨床試驗(yàn)進(jìn)行階段廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) GCP 中心資料歸檔記錄第5頁(yè)共 8 頁(yè)22廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理溝通文件倫理批件：共 份保存有無(wú) CNA 注：23研究者手冊(cè)更新件版本號(hào)：版本日期：（EC 批準(zhǔn)日期：）共頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：24臨床試驗(yàn)方案更新件版本號(hào)：版本日期：（EC 批準(zhǔn)日期：）共頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：25原始病歷更新件版本號(hào)：版本日期：（EC 批準(zhǔn)日期：）共頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：26病例報(bào)告表更新件版本號(hào)：版本日期：（EC 批準(zhǔn)日期：）共頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：27知情冋意書(shū)更新件版本號(hào)：版本日期：（EC 批準(zhǔn)日期：）共頁(yè)蓋早保存有無(wú)

6、 CNA 注：28新研究者履歷及相關(guān)文件原件有無(wú) CNA 注：29監(jiān)查員訪視記錄共份保存有無(wú) CNA 注：30申辦方資質(zhì)證明更新件共 頁(yè)蓋早保存有無(wú) CNA 注：31方案違反記錄共 例保存有無(wú) CNA 注：32本中心嚴(yán)重不良事件共 例保存有無(wú) CNA 注：廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) GCP 中心資料歸檔記錄第6頁(yè)共 8 頁(yè)33其他中心 SAE 及 SUSAR保存有無(wú) CNA 注：34中期或年度進(jìn)展報(bào)告日期：保存有無(wú) CNA 注：35受試者相關(guān)表格篩選/入選表共 頁(yè)原件有無(wú) CNA 注：鑒認(rèn)代碼表共 頁(yè)原件有無(wú) CNA 注：退出記錄共 頁(yè)原件有無(wú) CNA 注：完成試驗(yàn)受試者編碼目錄

7、共 頁(yè)保存有無(wú) CNA 注：36數(shù)據(jù)質(zhì)疑表日期： 共 頁(yè)保存有無(wú) CNA 注：37質(zhì)量控制記錄原件有無(wú) CNA 注：38CRF 收集運(yùn)送表共 頁(yè)保存有無(wú) CNA 注：39試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)明細(xì)到賬保存有無(wú) CNA 注：支出保存有無(wú) CNA 注：受試者費(fèi)用簽收單保存有無(wú) CNA 注：40其他文件有無(wú)廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) GCP 中心資料歸檔記錄第7頁(yè)共 8 頁(yè)三、臨床試驗(yàn)完成后41應(yīng)急信件回收記錄表共 頁(yè)保存有無(wú) CNA 注：42試驗(yàn)完成報(bào)告【關(guān)閉中心函】日期：保存有無(wú) CNA 注：43已簽名的知情同意書(shū)共份原件有無(wú) CNA 注：44原始病歷（已填寫(xiě)、簽名、注明日期）共份原件有無(wú) CNA 注：45病例報(bào)告表（已填寫(xiě)、簽名、注明日期）共份保存有無(wú) CNA 注：46廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院分中心小結(jié)（已蓋章）日期：；共頁(yè)蓋章原件有無(wú) CNA 注：47統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告（已蓋章）報(bào)告日期：；共頁(yè)蓋章原件有無(wú) CNA 注：48試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告（已蓋章）報(bào)告日期：；共頁(yè)蓋章原件有無(wú) CNA 注：49其他文件有無(wú)四、藥品管理記錄50新批號(hào)試驗(yàn)藥物的藥檢證明藥品名稱(chēng)：規(guī)格： 批號(hào)： 有效期：蓋早保存有無(wú) CNA 注：廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu) GCP 中心資料歸檔記錄第8頁(yè)共 8 頁(yè)51藥品交接記錄共 頁(yè)原件有無(wú) CNA 注：52藥品發(fā)放/回收記錄共 頁(yè)原件有無(wú)