臨床路徑PDCA分析報告

1、1 / 11 下載文檔可編輯PDCA案例一:2014年臨床路徑持續(xù)改進分析匯報問題背景：自2012年6月開始執(zhí)行臨床路徑管理，最初入徑病種12種，涉 及8個科室，2013年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158人次，完成人數(shù)879,中途退出人數(shù)279,入徑率55.89%,入組完成率75.9%,好轉(zhuǎn) 治愈率75.82%, 2014年1-6月份臨床路徑執(zhí)行評價、效果評價持續(xù) 下降（詳見下圖），因此由張守仁院長組織討論整改此項問題。沏沖馬滋親路栓覘行椅猊崔掙閩10OM90%80%70%60K9QM4030M 20*10K0%問題:臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降未入徑完成中途退出入徑率入組完成率1月111561

2、940.32%74.67%2月11135827.92%81.40%3月12235926.51%79.55%b 入性人. + 入徑旱 入堀完虎旱2 / 11 下載文檔可編輯4月13126921.08%74.29%5月114331529.63%68.75%6月12531723.31%81.58%目標(biāo)：提高臨床路徑執(zhí)行率，使臨床路徑執(zhí)行情況至少達成三級醫(yī)院指標(biāo)：入徑率達50%入組完成率70%尋找問題的原因：一、信息數(shù)據(jù)搜集1、 通過嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計2013年及2014年上半年臨床路徑執(zhí)行評 價指標(biāo)及效果評價指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)。2.綜合今創(chuàng)病案信息管理系統(tǒng)，提取臨床路徑經(jīng)濟學(xué)評價數(shù)據(jù)及執(zhí)行 效率評價指標(biāo)數(shù)

3、據(jù)。（見附表：2014年1-6月臨床路徑統(tǒng)計表及2013年臨床路徑統(tǒng)計表）二、召開相關(guān)職能科室及臨床路徑與單病種管理委員會成員會議1、通過各次會議，利用頭腦風(fēng)暴方法，收集臨床路徑問題出現(xiàn)的原因，問題解決的瓶頸及應(yīng)采取的整改措施。（詳見各次會議記錄摘 要）2、通過會議決定調(diào)整臨床路徑與單病種管理委員會成員，由張守仁 院長親自把關(guān)，任臨床路徑與單病種管理委員會組長，副組長： 孫成宏院長，以及朱新兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉 景蘭為成員；并建立臨床路徑指導(dǎo)評價小組。（見南醫(yī)政字【2014】3 / 11 下載文檔可編輯31號發(fā)文）三、將收集的數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)的分析1、魚骨圖原因分析患者原因信息系統(tǒng)

4、問題科室人員入徑積極性差臨床路徑入徑及宀完成率下降2、關(guān)聯(lián)圖原因分析嘉禾系統(tǒng)編碼未更新患者對路徑不了解ICD編碼更換患者不配合治療患者提前出院新臨床路徑系統(tǒng)引進延誤路徑管理委員會無作為對路徑統(tǒng)計數(shù)據(jù)無分析路徑維護工作不到位執(zhí)行流程不熟悉職能科室無任何監(jiān)管監(jiān)管問題臨床醫(yī)護人員4 / 11 下載文檔可編輯3、原因總結(jié)通過以上2種方法尋找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因，發(fā)現(xiàn)諸 多原因，其中我們可以馬上解決也是 最直接的客觀原因為：臨床路徑 軟件系統(tǒng)及ICD編碼不對接；其主觀上最根本原因為：職能科室監(jiān)管 不到位。四、尋找解決的方法1、通過會議，利用頭腦風(fēng)暴的方法匯集解決的辦法。（詳見各會議記錄）入院時已

5、不符合入徑時間窗患者不適合入徑ICD編碼不對接患者合并其他嚴(yán)重疾病醫(yī)護人員告知不到位軟件工程師維護入徑率下降 _十引入軟件不配套路徑系統(tǒng)；更新拖延 L不及時患者自動出院患者不接受路徑治I療-徑軟件不對接/汽醫(yī)囑軟件與路:完成率下降出現(xiàn)并發(fā)癥路徑執(zhí)行流程不對室重視度不足J位職能科室監(jiān)管不足I臨床路徑執(zhí)行力度下降臨床對路徑的認(rèn)識不足培訓(xùn)不到位室路徑維護作不到位5 / 11 下載文檔可編輯2、制定臨床路徑改進的方案，并落實追蹤，預(yù)留備選方案。3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會及督導(dǎo)小組成員；科室建立 臨床路徑與單病種管理小組； 科室設(shè)立個案管理員負(fù)責(zé)上承下達； 立合理的品管體系。具體計劃如下：1、

6、由于領(lǐng)導(dǎo)班子的交接，臨床路徑管理委員會成員重新調(diào)整，由張 守仁院長任組長，孫成宏院長任副組長。成立臨床路徑與單病種 指導(dǎo)評價小組，由孫成宏院長任組長，朱新兵、陳維峰任副組長。2、各科室成立臨床路徑與單病種管理小組，并設(shè)立個案管理員，并 制定相應(yīng)的職責(zé)。3、修訂臨床路徑工作實施方案，建立獎罰措施。4、由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報需要增加的臨床路 徑病種。5、由臨床路徑與單病種管理指導(dǎo)評價小組負(fù)責(zé)各科室臨床路徑個案 管理員的培訓(xùn)，再由個案管理員負(fù)責(zé)科室成員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及臨床 路徑的日常維護工作。6、有設(shè)備科負(fù)責(zé)引進、更新臨床路徑系統(tǒng)，并及時聯(lián)系軟件工程師 維護軟件功能。7、由臨床路徑與單

7、病種指導(dǎo)評價小組委托醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負(fù)責(zé)科室 臨床路徑工作的督導(dǎo)檢查工作，并對在科室發(fā)現(xiàn)及科室反饋的問 題進行討論、分析并尋找解決方案。8、初步設(shè)定利用一個季度的時間使臨床路徑執(zhí)行評價效果得到提 升，并滿足三級醫(yī)院評審要求：入徑率50%,入組完成率70%。下 半年臨床路徑病種增加至30以上，并逐漸增加病種及科室覆蓋率。6 / 11 下載文檔可編輯9、通過臨床路徑的實施，降低醫(yī)療成本，規(guī)范診療經(jīng)過，提升醫(yī)療 服務(wù)，讓患者得到更規(guī)范、合理的治療。五、實施過程及檢查督導(dǎo)1、在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會及指導(dǎo)評價小組后，下發(fā)通知， 使科室成立各自的臨床路徑與單病種管理小組，形成品管模式。2、于2014年

8、7月21日制定并下發(fā)了臨床路徑工作實施方案 、臨 床路徑知情同意告知制度及臨床路徑流程圖 。3、增加臨床路徑病種由7個科室12個病種增至33個病種，涵蓋科 室17個。（詳見臨床路徑實施科室與病種目錄）4、2014年6月下旬請臨床路徑系統(tǒng)的工程師對新增臨床路徑的科室 個案管理員進行相關(guān)的培訓(xùn)。并駐扎我院4天及時幫助各科室解 決所遇問題。5、由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了ICD編碼。6、于8月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS系統(tǒng)的對接，并對 全院臨床路徑個案管理員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)其重新制作并管理維護 路徑系統(tǒng)。7、由醫(yī)務(wù)科組織對全院臨床青年醫(yī)師進行臨床路徑與單病種管理培（詳見臨床路徑與單病種培訓(xùn)

9、相關(guān)資料）8、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床路徑與單病種的監(jiān)管，對各科室運行情況進行統(tǒng) 計分析。（詳見2014年上半年臨床路徑執(zhí)行情況分析及各次臨床路徑相關(guān)督 導(dǎo)檢查）9、制定了相應(yīng)的獎罰措施并落實。（注：1.獎罰措施見醫(yī)院管理方案2.獎罰明細見臨床路徑完成獎勵 明細表）10、成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長慶等組成的臨床路徑與單 病種專7 / 11 下載文檔可編輯項督查小組，對出現(xiàn)問題的科室進行督導(dǎo)并幫助其即時整 改。六、成果分析評價1、臨床路徑執(zhí)行情況評價分析201咲你趙床時栓撻行特況故述趨務(wù)股2J3月罰5JJ胡 叨flj9J8 / 11 下載文檔可編輯由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情況自7月份整改明

10、顯起到成效，并持續(xù)上升，且超額完成了三級醫(yī)院評審細則對入徑率及 入組完成率的要求，入組人數(shù)大幅度提升由6月份每月38人次提升 至& 9月200余人次。2、臨床路徑治療效果評價臨床路徑病種名稱治愈率急性闌尾炎81.33%腦梗塞87.83%急性ST段抬高心肌梗死48.00%股骨干骨折75.00%腹股溝疝83.64%慢性硬腦膜下血腫臨床路徑83.33%下肢靜脈曲張88.24%前列腺增生癥100.00%鎖骨骨折91.67%內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)52.38%2型糖尿病100.00%過敏性紫癜100.00%自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單83.64%子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程100.00%異位妊娠7

11、1.43%9 / 11 下載文檔可編輯社區(qū)獲得性肺炎62.50%10 / 11 下載文檔可編輯腮腺多形性腺瘤100.00%慢性扁桃體炎臨床路徑66.67%支氣管肺炎50.00%慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床路徑100.00%隱睪100.00%乳腺良性腫瘤33.33%短暫性腦缺血發(fā)作73.17%2 014年第二季度與第三季度臨床路徑治療效果評價對比75.G4.lb75.10%O 1,33総総lfl. 2軸対4哄50汕*70 SO%加貼1U0?.由上圖可以看出，多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有 所提高。3、臨床路徑效率評價（住院日）暫缺數(shù)據(jù)4、臨床路徑經(jīng)濟評價（住院費用）暫缺數(shù)據(jù)評價總結(jié)

12、：成果：1、通過整改第三季度臨床路徑的執(zhí)行評價及效果評價均得到了提輔二孝虞第三季良慢性駆貼磁T*血腫腥雌幽疝般計干骨折63.S4%I 7.50%?5J1%-J 4I.Q*%11 / 11 下載文檔可編輯2、形成了系統(tǒng)的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計劃、有措施、有獎罰。3、路徑病種增加、科室涵蓋率增加。評價：1、取得的成果說明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續(xù)進 行。2、臨床路徑的經(jīng)濟評價（住院費用）、效率評價（住院日），未見明 顯改進，需要對此方面問題作出分析研究并制定整改措施。3、個別科室雖然入徑率達成，但是入徑人數(shù)過少，比如兒科，已由 牛明等臨床路徑督導(dǎo)小組下科室調(diào)查并督促其整改。七、下一步計劃及目標(biāo)目標(biāo)：繼續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率，并保證入徑質(zhì)量計劃：1、繼續(xù)按照臨床路徑工作實施方案執(zhí)行臨床路徑的實施工作。2、各科室臨床路徑實施成效，按2014年莒南縣人民醫(yī)院管理方案 實