臨床科室醫(yī)院感染管理考核標準

1、精選臨床科室醫(yī)院感染管理考核評分表（100分）考核日期： 年 月曰被考核科室：考核人姓名：考核項目考核標準分值（100100 分）考核方法扣分標準扣分說明得分消毒 隔離無菌 技術1 1、 無菌物品有效期內使用，容器開啟時注明日期、時間。2 2、 使用中消毒液濃度合格，按規(guī)定進行濃度監(jiān)測，記錄完整。3 3、 配制的消毒液注明名稱、濃度和時間，現(xiàn)用現(xiàn)配。4 4、 一般診療用品（體溫表、引流瓶、止血帶、服藥杯等）每次用后及時清潔消毒處理，濕化瓶由供應室統(tǒng)一回收清洗消毒， 每日更 換，使用前加火困水。5 5、 用后的儀器（監(jiān)護儀、吸痰器等）及時清潔消毒處理，有記錄。6 6、 運送工具（擔架、輪椅等）保

2、持清潔，每日消毒， 120120 每次接 送病人后及時對車內用品進行清潔消毒處理， 污染時隨時消毒，記 錄完整。7 7、 溶酶 24h24h 內使用、注明開啟日期、時間，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配， 超過2h2h 后不得使用。8 8 棉球、棉棒、紗布等應注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間最 長不得超過 24h24h。9 9、 靜脈穿刺一人一帶一消毒，執(zhí)行一人一針一管一滅菌。注射時 碘伏、酒精擦拭消毒 2 2 遍，愛爾碘消毒一遍，直徑5cm5cm 消毒液 開啟后有效期 1 1天。1010、空氣消毒記錄完整，使用中燈無灰塵，強度不低于3838現(xiàn)場查看資料一處 不符合扣 2 2 分精選270uW/cm70uW/

3、cmn。1111、循環(huán)風紫外線及其它空氣凈化消毒機器有消毒記錄及清洗 維護記錄。1212、拖布、布巾分開使用，分開清洗，拖布標識清楚，消毒后 懸掛晾干。1313、床單位終末消毒及時、徹底，擦床頭桌有專用巾，一桌一 巾，一用一消毒。1414、 醫(yī)療區(qū)域無工作人員生活用品，治療室、換藥室等保持清 潔，定期消毒，無可見灰塵，無衛(wèi)生死角。物品櫥內物品擺放次序 止確，先期先用。1515、進治療室、換藥室衣帽整潔，操作時戴口卓。1616、床上用品每周更換一次，有污染時隨時更換，禁止在病房、走廊清點污染的被服。1717、六項指示卡粘貼在病歷上1818、手術科室備皮方法及備皮時機符合要求。1919、 感染病人

4、與非感染病人分開安置，MDRMDR 病人無法單獨安置 時，同種病原體病人同室隔離，用物固定，感染預防控制措施落實 到位，有自查記錄。手衛(wèi)生1 1、 掌握洗手與手消毒相關知識，手衛(wèi)生知識知曉率 100%100%洗手正 確率100%100%依從性達到醫(yī)院目標值。2 2、 規(guī)范配置與使用速效手消毒液，出庫單順序歸檔。3 3、 水龍頭、皂盒等設施清潔無污垢，肥皂干燥，清潔存放，提倡 使用洗手液。4 4、 接觸不同病人或為不同病人操作時洗手或手消毒。5 5、 正確使用手套，一次性手套不得重復使用。1212現(xiàn)場查看提問一處 不符合扣 2 2 分精選6 6、工作時間手部無飾品，不留長指甲，無美甲。一次性 醫(yī)

5、療用品 醫(yī)療廢物1 1、 無過期的一次性醫(yī)療用品及消毒劑， 一次性醫(yī)療用品移除外包 裝后方可入無菌物品櫥內。一次性無菌醫(yī)療用品隨用隨開，使用前 先檢查有無破損、漏氣、有效期等。2 2、 一次性醫(yī)療用品（如針管）無重復使用現(xiàn)象。3 3、 醫(yī)療廢物就地分類收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。4 4、 在適當?shù)奈恢煤透叨确胖美骱?，并?guī)范使用，無蓋底分離現(xiàn) 象。銳器直接放入（防滲漏、防刺傷）利器盒內，注明開啟時間，外加黃袋。5 5、 醫(yī)療廢物包裝袋或容器標識、標簽、封口、裝載量等符合要求。 感染性廢物日產(chǎn)日清，損傷性廢物不超過 4848 小時。廢棄的胎盤應 有數(shù)量和重量記錄。6 6、 科室醫(yī)療廢物

6、交接回收記錄完整，月底及時交總務科。1212現(xiàn)場查看資料一處不符合扣 2 2 分醫(yī)院感染監(jiān)測1 1、 散發(fā)病例 24h24h 內填報感染病例報告卡，出現(xiàn)流行趨勢、暴發(fā)時 立即報告，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染和定植病人及時與院感科聯(lián)系、報 告。2 2、 掌握醫(yī)院感染診斷標準，無錯報、漏報和遲報。3 3、 醫(yī)院感染報告卡、調查表填寫無漏項，病程記錄中有醫(yī)院感染 情況記錄。4 4、 清潔手術切口感染率w1.5%1.5%。5 5、 臨床科室有醫(yī)院感染暴發(fā)的應急預案。有重點部位、重點環(huán)節(jié)、 危險因素評估，對侵襲性操作所致感染有監(jiān)控記錄。6 6、 積極開展院感病例篩查和目標性監(jiān)測，有細困耐藥性、抗困藥 物監(jiān)控資料

7、，感染病例資料完整，應用質量管理工具進行匯總分析， 有整改措施，體現(xiàn)持續(xù)質量改進。1616現(xiàn)場查看資料一處 不符合扣 2 2 分精選7 7、每月 3 3 日前報上個月的各種報表（導尿、導管、呼吸機、手術、 新生兒等）。8 8 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測達標，資料完整。組織 管理 1 1、 有科室醫(yī)院感染管理小組，并定期開展活動，專題討論有記錄， 感染控制手冊記錄完整。2 2、管理小組及各類人員分工清楚，職責明確。4 4現(xiàn)場查看提問一處 不符合扣 2 2 分在職教育1 1 科室每月組織醫(yī)院感染知識學習 2 2 次，記錄規(guī)范，有考試，有評 價，無代簽名現(xiàn)象。2 2、 每年至少參加全院院感知識學習一次，成績合格。3 3、有科室年度醫(yī)院感染知識培訓計劃。4 4、院感知識知曉率 100%100%現(xiàn)場考核提問相關知識，回答正確、完 整。8 8現(xiàn)場 查看 資料 提問一處 不符合扣 2 2 分職業(yè) 防護1 1、 掌握職業(yè)防護知識，執(zhí)行標準預防。2 2、掌握職業(yè)暴露發(fā)生后的處理及報告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后立即 上報、填表，并米