臨床藥師對慢性阻塞性肺疾病患者進行藥學(xué)監(jiān)護的切入點

1、臨床藥師對慢性阻塞性肺疾病患者進行藥學(xué)監(jiān)護的切入點摘要目的：探討臨床藥師為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者實施藥學(xué)監(jiān)護的路徑和方法。方法：采用美國衛(wèi)生保健機構(gòu)聯(lián)合鑒定委員會批準(zhǔn)的藥學(xué)監(jiān)護方法，結(jié)合我國臨床藥學(xué)特點，擬定 COPD 患者藥學(xué)監(jiān)護的路徑和方法。結(jié)果與結(jié)論：通過實施藥學(xué)監(jiān)護，可明顯提高 COPD 患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性，可改善患者預(yù)后。關(guān)鍵詞藥學(xué)監(jiān)護；慢性阻塞性肺疾??；臨床藥師慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD 主要累及肺臟，也可引起全身（

2、或稱肺外）不良效應(yīng)1。由于COPD 患者大多需終身治療，且治療方法特殊，多采用吸入裝置，使得在整個治療過程中選用合理、安全、經(jīng)濟、有效的治療方案就顯得極為重要。2007 年修訂版慢性阻塞性肺疾病診治指南（簡稱指南）特別指出，在 COPD 的防治中，患者教育、治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護、定期隨訪和自我管理有重要作用。而有效的藥學(xué)監(jiān)護對提高 COPD 診治水平、降低 COPD 患病率和病死率有重要作用。對 COPD 患者治療過程中藥學(xué)監(jiān)護的實施，目前尚無具體的工作模式。作為一名?？婆R床藥師，筆者固定于呼吸科，每天參與臨床醫(yī)師查房及病例討論，并進行獨立查房，為患者提供個性化的藥學(xué)監(jiān)護，現(xiàn)就 COPD 患者

3、治療過程中藥學(xué)監(jiān)護要點進行探討。1 入院教育臨床藥師作為臨床治療團隊中的一員，有責(zé)任利用自身所掌握的藥學(xué)知識，對 COPD 患者進行有針對性的宣傳教育和用藥方法訓(xùn)練指導(dǎo)，以減少患者 COPD 發(fā)作，提高治療的依從性。臨床藥師可從以下方面對患者進行入院教育：（1）心理指導(dǎo)。由于患者病史長，隨著病情發(fā)展，生活質(zhì)量逐漸下降，產(chǎn)生嚴重的自卑感。這就要求臨床藥師從藥學(xué)的角度對患者耐心做好解釋、安慰工作，使其恢復(fù)治療疾病的信心，必要時給予適當(dāng)?shù)目挂钟羲庍M行治療。（2）預(yù)防感染。急性呼吸道感染是誘發(fā) COPD 急性加重的主要因素。因此，應(yīng)指導(dǎo)患者：戒煙：戒煙是防治COPD 患者呼吸道感染的關(guān)鍵；注意避免受涼

4、、過勞等感冒誘因，氣溫變化時及時增減衣服。（3）對 COPD 患者進行藥物治療教育應(yīng)從以下方面進行：抗菌藥物的應(yīng)用：抗菌藥物在 COPD 加重期治療中具有重要地位，但對處于 COPD穩(wěn)定期的患者無需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，因而指導(dǎo)患者避免盲目應(yīng)用抗菌藥物，教會其識別 COPD 的急性期和穩(wěn)定期，以利于患者一旦出現(xiàn)癥狀即能及時就醫(yī)。 吸入藥物的使用：藥物經(jīng)口腔吸入可直接達到作用部位，劑量小、起效快、全身副作用小。雖然 COPD 氣流阻塞大多是不可逆的，但大多數(shù)病例吸入支氣管擴張劑后第 1 秒用力肺活量（FEV1）增加，故應(yīng)教會患者有效吸入藥物的方法及時機選擇。 止咳為輔的策略：告知患者當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、咳痰

5、時不要盲目應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥，避免應(yīng)用強力鎮(zhèn)咳藥，因其可誘發(fā)痰液潴留，加重病原微生物感染和增加氣道阻力。2 住院過程中的藥學(xué)監(jiān)護2.1 抗菌藥物應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護抗菌藥物合理應(yīng)用在 COPD 患者的治療中具有重要作用，是臨床藥師監(jiān)護的重點?？咕幬锸褂玫臅r機、種類、用法、用量、療程是臨床藥師監(jiān)護的切入點。COPD 急性加重期多由細菌感染誘發(fā)，故抗菌藥物治療在 COPD 加重期治療中具有重要地位。通常，COPD 級輕度或級中度患者加重時，主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；級重度和級極重度患者加重時除以上細菌外，尚可有腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。根據(jù)細菌可能的分布采用

6、適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。?yīng)用抗菌藥物的一般原則2為：對敏感致病菌感染、病情輕至中度的患者，按從低級至高級逐步升級的原則選擇對致病菌有效、價格便宜的品種；而對某些重癥感染，特別是耐藥菌感染、全身營養(yǎng)狀況差或免疫功能低下的患者，則應(yīng)一開始就應(yīng)用致病菌敏感的強效抗菌藥物，以免延誤治療時機。病情較重的住院患者，應(yīng)選擇靜脈給藥，在抗菌藥物應(yīng)用過程中需注意時間依賴性和濃度依賴性藥物的作用特點?？咕幬镏委?35 d 后，應(yīng)根據(jù)治療效果進行再評價。有效的抗菌藥物給藥療程一般為 714 d。臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護時需注意 COPD 患者多為老年人，對藥物的代謝能力降低，或有基礎(chǔ)疾病，特別是肝、腎功能減退者，注意抗菌藥

7、物種類、劑量和療程的調(diào)整。如，某患者，男性，77 歲，既往有慢性肺氣腫病史，因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘 20 余年，加重半月入院。入院查體：體溫（T）38.2 ，雙側(cè)胸廓略顯飽滿，叩診呈過清音，兩肺可聞及少許干濕音，心率 76 次min1。實驗室檢查，白細胞（WBC）計數(shù)：11.46109L1，中性：77，尿常規(guī)檢查正常，肺功能示：肺功能顯著減低，胸部 CT 示：雙肺彌散性改變，符合慢性支氣管炎并肺氣腫改變。臨床診斷為：COPD 急性加重期。給予：頭孢呋辛 2.25 g（100 mL），靜脈滴注，bid，連用 6 d，病情無明顯好轉(zhuǎn)，仍為 38.2 ，咳黃膿痰。臨床藥師分析認為：患者診斷為 COP

8、D 急性加重期。指南指出，當(dāng)COPD 加重，有膿性痰者，應(yīng)給予抗生素治療。本患者入院后即給予頭孢呋辛治療反應(yīng)不佳，結(jié)合患者病史較長，近期應(yīng)用過- 內(nèi)酰胺類抗生素和糖皮質(zhì)激素，考慮患者可能感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌并產(chǎn)生耐藥性?；颊咛蹬囵B(yǎng)提示：銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌系條件致病菌，多繼發(fā)于免疫功能低下的宿主，是典型的機會感染病原菌，易發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者，且具有對多種抗菌藥物天然耐藥和誘發(fā)耐藥突變的特性。因而抗感染治療所選抗菌藥物應(yīng)針對對銅綠假單胞菌敏感的品種。同時，藥敏試驗結(jié)果提示：對頭孢他啶、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢吡肟、亞胺培南/西司他丁敏感。臨床藥師建議醫(yī)師改用頭孢他啶

9、，根據(jù)頭孢他啶說明書：對 65 歲以上老年患者，給藥量可減為正常量的 2/31/2，每日劑量不超過 3 g。建議用法用量為 1.5 g，靜脈滴注，bid。醫(yī)師采用了臨床藥師的建議，用藥 1 周后患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2.2 激素使用的藥學(xué)監(jiān)護糖皮質(zhì)激素是強大的免疫抑制劑和抗炎藥，是治療 COPD 的有效藥物之一，正是由于其強大的免疫抑制和抗炎作用，應(yīng)用結(jié)果更像一把“雙刃劍”，在改變病理過程的同時也會導(dǎo)致新的病變。因此，對激素使用的時機、種類、用法、用量、療程的監(jiān)護，是臨床藥師監(jiān)護的重點之一。指南指出，COPD 穩(wěn)定期長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入治療并不能阻止其FEV1 的降低趨勢

10、。長期、規(guī)律地吸入糖皮質(zhì)激素較適用于 FEV150預(yù)計值（級和級）并有臨床癥狀及反復(fù)加重的 COPD 患者。這一治療可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量。對 COPD 患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。COPD 加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松 3040 mgd1，連續(xù) 710 d 后逐漸減量停藥。也可靜脈給予甲潑尼龍 40 mg，每日 1 次，35 d 后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。對于 COPD 急性加重期的患者臨床藥師要注意，首先應(yīng)使用抗菌藥物控制感染，并選用2 受體激動藥、抗膽堿

11、藥和茶堿類藥松弛支氣管平滑肌。若患者可能合并支氣管哮喘或?qū)? 受體激動藥有肯定效果時，可短期口服或靜脈滴注激素，一旦呼吸困難改善應(yīng)逐步減少劑量，并改用吸入激素維持。若應(yīng)用激素后呼吸困難未獲得改善，應(yīng)立即停藥，避免大劑量長期全身應(yīng)用激素，否則會產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)。2.3 藥品不良反應(yīng)的監(jiān)護藥品不良反應(yīng)是藥學(xué)監(jiān)護的重點，臨床藥師要熟悉 COPD 患者治療過程中可能會發(fā)生哪些常見不良反應(yīng)，并能正確識別和處理。大部分 COPD 患者在治療過程中為避免靜脈用激素導(dǎo)致的全身不良反應(yīng)，常采用口腔吸入激素治療?？谇晃爰に貢芯植坎涣挤磻?yīng)，如口咽部霉菌感染、聲音嘶啞以及咽喉部不適?？谇晃爰に氐木植扛弊饔贸c劑

12、量相關(guān)外，也與口腔黏膜與局部激素的接觸時間有關(guān)。臨床藥師可通過每日查房時與患者交談和對患者口咽部觀察了解是否有以上局部不良反應(yīng)的發(fā)生，同時教會患者用藥后漱口和通過使用儲霧罐以減少藥物在口咽部的沉積，均可降低局部副作用的發(fā)生率。臨床藥師要熟悉常用復(fù)方制劑中的具體成分及劑量，避免藥物的重復(fù)使用，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。如，某 COPD 患者訴近來感覺乏力、有困倦感，想睡覺，注意力不能集中。在醫(yī)師排除疾病本身的原因后，臨床藥師查看其用藥發(fā)現(xiàn)患者由于感冒咳嗽使用了奧亭止咳露 10 mL，po，tid +馬來酸氯苯那敏 4mg，po，tid + 新康泰克 1 粒，po，bid。這幾種藥中，奧亭止咳露里含有馬來

13、酸氯苯那敏 4 mgmL1，新康泰克里含有馬來酸氯苯那敏每粒 4 mg，總計該患者 1 日服用馬來酸氯苯那敏共 32 mg，遠遠超過正常服用劑量，因而患者所訴癥狀是由于過多服用馬來酸氯苯那敏所致的不良反應(yīng)。2.4 藥物相互作用的監(jiān)護對聯(lián)合用藥和藥物相互作用的關(guān)注也是臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護的切入點。臨床常聯(lián)合應(yīng)用 2 種或 2 種以上藥物，除達到多種治療目的以外都是利用藥物間的協(xié)同作用以增加療效或利用拮抗作用以減少不良反應(yīng)。如，2 受體激動藥、抗膽堿能藥、茶堿類藥由于作用機制不同，藥動學(xué)不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。因而，臨床藥師可根據(jù)藥物不同的作用機制，給

14、醫(yī)師提出可提高療效降低不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥方案3。同時，臨床藥師應(yīng)能發(fā)現(xiàn)不合理的藥物相互聯(lián)用，不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥往往由于藥物間相互作用而降低療效或出現(xiàn)意外的毒性反應(yīng)。如，COPD 患者治療中經(jīng)常會出現(xiàn)環(huán)丙沙星和氨茶堿聯(lián)用，許多患者會發(fā)生不同程度的胃腸道反應(yīng)和心律失常等。通過研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)丙沙星對代謝氨茶堿的肝藥酶有抑制作用，減少氨茶堿的代謝，提高氨茶堿的血藥濃度。研究表明，使茶堿血藥濃度升高的藥物有4大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素）、喹諾酮類（依諾沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星）、克林霉素、林可霉素、西咪替丁、美西律、維拉帕米、地爾硫、別嘌醇等。以上藥物與茶堿同用都可降低茶堿的清除率，

15、使血藥濃度升高。有的藥物和茶堿聯(lián)用可引起茶堿血藥濃度降低，包括異煙肼、呋塞米、苯妥英鈉、異丙腎上腺素、利福平、巴比妥類等，都可增加茶堿的清除率，降低血藥濃度。所以，根據(jù)以上不同情況，臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護中需注意調(diào)整茶堿劑量，使茶堿血藥濃度維持有效治療水平，必要時給予茶堿血藥濃度監(jiān)測。3 出院后用藥教育患者好轉(zhuǎn)出院時，根據(jù)出院的用藥情況，臨床藥師可進行出院用藥再教育。對出院患者的用藥教育應(yīng)包括以下內(nèi)容5：（1）藥名和藥效；（2）服藥劑量和方法，如乳劑、混懸劑用前應(yīng)搖勻，腸溶片和緩釋片應(yīng)整片吞服；（3）服藥時間（飯前、飯中、飯后等）；（4）藥物與飲食禁忌，服用磺胺類藥忌食酸性水果、果汁和醋，以免在尿

16、中形成結(jié)晶而損害腎臟；（5）吸入療法是目前臨床上治療 COPD 的首選給藥途徑。但因患者使用不當(dāng)可使療效降低或無效，因此臨床藥師應(yīng)給使用吸入藥物治療的患者及家屬現(xiàn)場演示、講解吸入裝置的正確操作方法，糾正患者的錯誤操作，重點對象為老年患者、農(nóng)村患者、文化程度低等配合治療差的患者。4 出院后的隨訪及接受咨詢絕大多數(shù) COPD 患者需長期服藥，需定期門診隨訪。對于病情相對穩(wěn)定者，如果用藥或飲食不當(dāng)，也會出現(xiàn)許多用藥問題。因此，臨床藥師應(yīng)定期參與門診隨訪，給患者提供藥學(xué)服務(wù)6。向患者發(fā)放用藥教育小冊子，并告知科室電話號碼，以便患者及家屬來電咨詢。參考文獻 1 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8. 2 張永信.抗菌藥物的合理使用J.中華兒科雜志，2002，40（8）：450. 3 雍小蘭，曾仁杰，史惠卿，等. 藥師在質(zhì)量查房中對用藥劑量的干預(yù)J. 藥學(xué)服務(wù)與研究，2007，7（2）：152. 4 張象麟主編.藥物臨床信息參考M.重慶：重慶出版社，2008：684. 5 邱季，范魯雁.臨床藥師為患者提供出院帶藥治療建議