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文檔簡介
1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名:醫(yī)師資格 級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項使用。2、一律用解g或毛筆幣,內容要具體、真實,字遐端正清楚。3、封面、表1一2由申請人填寫,表3-5由有關部門填寫,封 而的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊事項的填寫封面的原醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內的年月日時間,一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。6、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、中請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學歷應填寫與申請類別
2、相應的最高學歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、中請變更執(zhí)業(yè)地點的,中請人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊事項中填 寫擬變更的醫(yī)療機構的名稱,登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時,申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構診療科目名錄一級科目填寫;申請中醫(yī)類別的,按醫(yī)療機構診 療科目名錄二級科目填寫;中請公共衛(wèi)生類別,參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類填寫。12、如填寫內容較多,可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術職務 任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號原執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個 人 工 作 經 歷時間單-位技術職務證明人身體和健康狀況苴他要說明的問題申請人簽字:年月日擬變更注冊事項變更注冊理由申請人簽字:年月日原執(zhí)業(yè)機構意見印章負責人:年月日原執(zhí)業(yè)機 構上級主 管部門審批意見印章負責人:年月日原注冊衛(wèi)生行政部門審批意見負責人:擬執(zhí)業(yè)機構意見級別:類別:擬聘用的科目:負責人:擬執(zhí)業(yè)機構上級主管部門意見級別:類別:擬聘用的科目:負責人:衛(wèi)生行政部門的審批意見執(zhí)行機構登記號:機構地址及郵編:級別:類別:聘用的科目:印章負責人:年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理
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