β受體阻滯劑與CCB的臨床應用

1、受體阻滯劑與CCB的臨床應用1定義2分類3藥理學特性4臨床應用-受體阻滯劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑能選擇性的結合能選擇性的結合腎上腺素能受體，腎上腺素能受體，競爭性、可逆性拮抗競爭性、可逆性拮抗腎上腺素能刺腎上腺素能刺激物對各器官的作用的一類藥激物對各器官的作用的一類藥是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細胞外是一類選擇性阻滯鈣通道，抑制細胞外CaCa2+2+內流，降低細胞內內流，降低細胞內CaCa2+2+濃度的濃度的藥物藥物, , 又稱鈣拮抗藥又稱鈣拮抗藥定義定義受體阻滯劑的發(fā)展受體阻滯劑的發(fā)展第一個第一個受體阻受體阻滯劑普奈洛爾上市滯劑普奈洛爾上市 James BlackJames Bl

2、ack博士發(fā)現(xiàn)抑制博士發(fā)現(xiàn)抑制腎上腺素和去甲腎上腺素腎上腺素和去甲腎上腺素能夠減少心絞痛和心臟事能夠減少心絞痛和心臟事件件James BlackJames Black博士榮獲博士榮獲諾貝爾生理學獎諾貝爾生理學獎ESC ESC 專家共識專家共識受體阻滯劑受體阻滯劑, ,用于用于高血壓高血壓 冠心病冠心病慢性心衰慢性心衰 心率失常心率失常 1956-19581956-1958196419641988198820042004分類分類獻1、非選擇性阻斷、非選擇性阻斷 受體受體 普萘洛爾普萘洛爾2、選擇性阻斷、選擇性阻斷 1受體受體 美托洛爾、比索洛爾、美托洛爾、比索洛爾、 阿替洛爾阿替洛爾3、非選擇性

3、阻斷、非選擇性阻斷 1 和和 2 受體受體 、同時阻斷同時阻斷受體受體 卡維地洛、拉貝洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾、 阿羅洛爾阿羅洛爾1、脂溶性、脂溶性阻滯劑阻滯劑 美托洛爾美托洛爾2、水溶性、水溶性阻滯劑阻滯劑 阿替洛爾阿替洛爾3、水脂雙溶性、水脂雙溶性阻滯劑阻滯劑 比索洛爾比索洛爾1、有內源性擬交感活性有內源性擬交感活性 拉貝洛爾拉貝洛爾2、無內源性擬交感活性、無內源性擬交感活性 普萘洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾、 美托洛爾、比索洛爾、美托洛爾、比索洛爾、 阿羅洛爾、卡維地洛阿羅洛爾、卡維地洛受體選擇性的不同受體選擇性的不同藥代動力學特征藥代動力學特征內源性擬交感活性內源性擬交感活性選藥

4、理學特性藥理學特性藥物藥物脂溶性脂溶性半衰期（半衰期（h）主要消除器官主要消除器官用法用量（用法用量（mg）選擇性選擇性1受體阻滯劑受體阻滯劑阿替洛爾水溶性6-9腎50-100,bid比索洛爾水脂雙溶9-12肝、腎2.5-10,qd美托洛爾脂溶性3-4肝6.25-50,bid-tid非選擇性非選擇性受體阻滯劑受體阻滯劑普萘洛爾脂溶性2-3肝30-90，tid索他洛爾水脂雙溶5-8腎80-160,bid噻嗎洛爾脂溶性4-5肝10-20，bid兼有兼有受體阻滯劑受體阻滯劑拉貝洛爾水溶性平均5.5肝100-200,bid-tid卡維地洛水脂雙溶6-7肝12.5-50，bid阿羅洛爾水脂雙溶10-12

5、肝、腎10-15,bid臨床應用臨床應用高血壓高血壓1234冠心病冠心病心律失常心律失常慢性心力衰竭慢性心力衰竭臨床應用臨床應用高血壓高血壓高血壓高血壓 不同程度高血壓，尤其心率較快中青年患者，或高血壓合并不同程度高血壓，尤其心率較快中青年患者，或高血壓合并 快速性心律失?？焖傩孕穆墒С?冠心病冠心病 （心絞痛、心肌梗死）（心絞痛、心肌梗死） 慢性心衰慢性心衰 高交感活性增高高交感活性增高 高動力狀態(tài)高動力狀態(tài) 青光眼青光眼 妊娠妊娠部分部分 受體阻滯劑會對糖、脂代受體阻滯劑會對糖、脂代謝產生影響，同時也會對心臟傳謝產生影響，同時也會對心臟傳導系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等造成不導系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)等造

6、成不同程度影響，因此限制了老年患同程度影響，因此限制了老年患者的臨床應用范圍者的臨床應用范圍高血壓高血壓受體阻滯劑在老年高血壓治療中存在以下問題：受體阻滯劑在老年高血壓治療中存在以下問題：1 1、老年人已有心博出量少、心率慢、周圍血管阻力高的血流動力學特點，而、老年人已有心博出量少、心率慢、周圍血管阻力高的血流動力學特點，而B-B-受體阻滯劑受體阻滯劑可進一步減少心博出量、減慢心率、增加周圍血管阻力；可進一步減少心博出量、減慢心率、增加周圍血管阻力；2 2、老年人收縮期高血壓相對突出，而、老年人收縮期高血壓相對突出，而- -受體阻滯劑對老年人收縮壓的影響小；受體阻滯劑對老年人收縮壓的影響??；3

7、 3、老年人高血壓時胰島素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂質異常較常見，而、老年人高血壓時胰島素抵抗增加、葡萄糖耐量下降、脂質異常較常見，而- -受體阻滯劑可增加糖尿病風險、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白受體阻滯劑可增加糖尿病風險、增加甘油三酯及降低高密度脂蛋白高血壓高血壓地區(qū)現(xiàn)地區(qū)現(xiàn)狀狀高血壓高血壓地區(qū)現(xiàn)地區(qū)現(xiàn)狀狀優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪

8、類利尿劑 D-CCB+阻滯劑 冠心病冠心病 是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長是通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少；同時延長 心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側支的血供和灌注，從而減少和緩解 日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質量。日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質量。 可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的可縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內的 急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率。 對控制癥狀、改善近

9、遠期預后質量均有重要的臨床價值對控制癥狀、改善近遠期預后質量均有重要的臨床價值冠心病冠心病地區(qū)地區(qū)現(xiàn)狀現(xiàn)狀 穩(wěn)定性冠心?。喊ǚ€(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性穩(wěn)定性冠心?。喊ǚ€(wěn)定型勞力性心絞痛和有（或無）癥狀的陳舊性MIMI， 須應用須應用受體阻滯劑，伴陳舊性受體阻滯劑，伴陳舊性MIMI、心力衰竭或高血壓者優(yōu)先使用。、心力衰竭或高血壓者優(yōu)先使用。對對 無禁忌證的急性心肌梗死患者，應在急性心肌梗死發(fā)病無禁忌證的急性心肌梗死患者，應在急性心肌梗死發(fā)病24h24h以內早期應用以內早期應用 受體阻滯劑受體阻滯劑 急性冠脈綜合征：亦須使用急性冠脈綜合征：亦須使用受體阻滯劑，通常應用口服制劑。

10、當急性受體阻滯劑，通常應用口服制劑。當急性 冠冠 脈脈 綜合征急性期情況緊急和嚴重時，可考慮使用靜脈制劑，如患者綜合征急性期情況緊急和嚴重時，可考慮使用靜脈制劑，如患者 出現(xiàn)出現(xiàn)STST段抬高心肌梗死伴劇烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩(wěn)定性段抬高心肌梗死伴劇烈缺血性胸痛或顯著高血壓，以及不穩(wěn)定性 心絞痛和非心絞痛和非STST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其他處理未能緩解時。段抬高心肌梗死伴胸痛和高血壓，且其他處理未能緩解時。 心律失常心律失常 通過通過 受體阻滯劑與兒茶酚胺競爭心臟的受體阻滯劑與兒茶酚胺競爭心臟的 受體，進而可阻斷兒茶酚胺對心臟受體，進而可阻斷兒茶酚胺對心臟 受體受體介導的

11、正性肌力作用，發(fā)揮對心臟的直接電生理作用，抑制異位起搏點自律性，減慢房室介導的正性肌力作用，發(fā)揮對心臟的直接電生理作用，抑制異位起搏點自律性，減慢房室傳導，延長房室結不應期，增加心電穩(wěn)定性，減少室性心律失常的發(fā)生，與此同時，還可傳導，延長房室結不應期，增加心電穩(wěn)定性，減少室性心律失常的發(fā)生，與此同時，還可阻斷細胞鈣離子內流，使細胞內鈣離子水平降低而發(fā)揮生物學效應阻斷細胞鈣離子內流，使細胞內鈣離子水平降低而發(fā)揮生物學效應 。 受體阻滯劑又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室結構、降低腎素受體阻滯劑又兼具抗心肌缺血、改善心功能和左心室結構、降低腎素-血管血管緊張素系統(tǒng)活性、抗高血壓、抗血小板聚集以及

12、降低心肌氧化及應激等作用。緊張素系統(tǒng)活性、抗高血壓、抗血小板聚集以及降低心肌氧化及應激等作用。 因此因此受體阻滯劑在心律失常的治療中，不僅能有效緩解癥狀，而且能將進受體阻滯劑在心律失常的治療中，不僅能有效緩解癥狀，而且能將進一步糾正病因，從而到達一步糾正病因，從而到達“標本兼治標本兼治”的作用的作用心律失常心律失常 受體阻滯劑的適用范圍廣泛，對于各類由于交感神經性增高的快速型心受體阻滯劑的適用范圍廣泛，對于各類由于交感神經性增高的快速型心律失常均有較好的療效，是傳統(tǒng)的四大類抗快速型心律失常藥物之一。近年律失常均有較好的療效，是傳統(tǒng)的四大類抗快速型心律失常藥物之一。近年來，各國的心律失常藥物治療

13、指南中都把來，各國的心律失常藥物治療指南中都把受體阻滯劑作為一線治療藥物。受體阻滯劑作為一線治療藥物。 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 通過減慢心率，減少氧和能量的損耗，增加心臟的工作效率；使兒茶酚通過減慢心率，減少氧和能量的損耗，增加心臟的工作效率；使兒茶酚胺引起的左室順應性減低；阻斷胺引起的左室順應性減低；阻斷CHF過度激活的腎素一血管緊張素一醛固酮過度激活的腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，減輕心肌容量負荷和工作負荷。降低腎上腺素對心肌組織的直接毒系統(tǒng)，減輕心肌容量負荷和工作負荷。降低腎上腺素對心肌組織的直接毒性；改善衰竭的心肌異常細胞的鈣調節(jié)；逆轉衰竭心臟中的性；改善衰竭的心肌異常細胞的鈣調節(jié)；

14、逆轉衰竭心臟中的受體下調；減受體下調；減少心律失常而降低少心律失常而降低CHF患者的猝死率；逆轉左心室病理性的心室重構。患者的猝死率；逆轉左心室病理性的心室重構。慢性心力衰竭慢性心力衰竭ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南： 受體阻滯劑是慢性心力衰竭的起始和維持治療藥物受體阻滯劑是慢性心力衰竭的起始和維持治療藥物腎上腺素能受體阻滯劑用于心力衰竭治療的中國專家共識：國內外的心力衰竭指南一致推薦，對于無禁忌癥的所有缺血性或非缺血性國內外的心力衰竭指南一致推薦，對于無禁忌癥的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、心肌病引起的、NYHA-級、穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患者均應使用級、穩(wěn)定的慢性收縮性心力衰竭患

15、者均應使用 受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療(I，A)對對AMI后左心室收縮功能受損、有或無癥狀的心力衰竭患者均應長期使用后左心室收縮功能受損、有或無癥狀的心力衰竭患者均應長期使用 受體阻滯劑，以降低病死率受體阻滯劑，以降低病死率(I，A) 受體阻滯劑受體阻滯劑不僅在心血管疾病治療中占有重要地位不僅在心血管疾病治療中占有重要地位，臨床上常將臨床上常將 受體受體阻滯劑應用于多種非心血管疾病，可應用于神經精神性疾病，如偏頭痛、特發(fā)性阻滯劑應用于多種非心血管疾病，可應用于神經精神性疾病，如偏頭痛、特發(fā)性肌震顫等；內分泌疾病，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺毒癥；另還用于治療原發(fā)性肌震顫等；內分泌疾病，如甲狀腺功

16、能亢進、甲狀腺毒癥；另還用于治療原發(fā)性開角型青光眼、嚴重燒傷、非心臟手術圍術期處理、嬰兒血管瘤等。開角型青光眼、嚴重燒傷、非心臟手術圍術期處理、嬰兒血管瘤等。其他其他不良反應不良反應 受體阻滯劑的不良反應包括惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀，偶見過敏性皮受體阻滯劑的不良反應包括惡心、嘔吐、輕度腹瀉等消化道癥狀，偶見過敏性皮疹和血小板減少等。但也可以嚴重不良反應：疹和血小板減少等。但也可以嚴重不良反應： 1 1、心血管反應、心血管反應 2 2、哮喘、哮喘 3 3、低血糖、低血糖 4、脂代謝紊亂、脂代謝紊亂 5 5、其他：肢端發(fā)冷、雷諾綜合征、嚴重外周血管疾病惡化，間歇性、其他：肢端發(fā)冷、雷諾綜合

17、征、嚴重外周血管疾病惡化，間歇性跛行、眼一皮膚黏膜綜合征，幻覺、失眠和抑郁癥狀跛行、眼一皮膚黏膜綜合征，幻覺、失眠和抑郁癥狀禁忌癥禁忌癥（一）支氣管痙攣（一）支氣管痙攣（二）嚴重心動過緩、房室傳導阻滯（二）嚴重心動過緩、房室傳導阻滯（三）重度心力衰竭、急性肺水腫（三）重度心力衰竭、急性肺水腫發(fā)展發(fā)展196219671974維拉帕維拉帕米首次米首次合成合成硝苯地硝苯地平問世平問世地爾硫卓地爾硫卓研發(fā)成功研發(fā)成功1970s1980s1990-19951995-1996用于治療心絞痛用于治療心絞痛用于治療高血壓用于治療高血壓發(fā)現(xiàn)副作用發(fā)現(xiàn)副作用引發(fā)安全性風波引發(fā)安全性風波分類分類I 類類II 類類I

18、II 類類I 類類II 類類III 類類苯烷胺類二氫吡啶類苯二氮卓類維拉帕米硝苯地平氨氯地平尼莫地平尼卡地平非洛地平地爾硫卓氟桂利嗪類普尼拉明類其他氟桂利嗪氟多利嗪普尼拉明哌克昔林藥理學特性藥理學特性藥物藥物生物利用生物利用度度半衰期半衰期(h)(h)代謝途代謝途徑徑排泄途排泄途徑徑用法用量用法用量（mgmg）維拉帕米維拉帕米20-352.8-7.4肝腎80-160,tid硝苯地平硝苯地平45-704肝腎10-20,tid氨氯地平氨氯地平64-9035-50肝腎5-10,qd尼莫地平尼莫地平5-152-9肝腎、膽30-60,tid尼卡地平尼卡地平30-357.6肝腎40，bid非洛地平非洛地平

19、10-2517-24肝、腸腎2.5-10,qd地爾硫卓地爾硫卓40-653-4肝腎、膽90-360，qd-bid臨床應用臨床應用其他其他外周血管痙攣性疾病外周血管痙攣性疾病腦血管疾病腦血管疾病高血壓高血壓心絞痛心絞痛心律失常心律失常臨床應用臨床應用123456高血壓高血壓 CCB 通過通過選擇性地阻斷電壓依賴性選擇性地阻斷電壓依賴性Ca2+ Ca2+ 通道，松弛血管平滑通道，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，使血壓下降。肌，降低外周阻力，使血壓下降。 二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險卒中風險，沒有絕對禁

20、忌癥。，沒有絕對禁忌癥。 非二氫吡啶類鈣拮抗劑也可用于降壓治療，在使用非二氫吡啶類非二氫吡啶類鈣拮抗劑也可用于降壓治療，在使用非二氫吡啶類CCBCCB前前應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥應詳細詢問病史，應進行心電圖檢查，并在用藥2-62-6周內復查。周內復查。高血壓高血壓 老年高血壓老年高血壓 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 伴穩(wěn)定性心絞痛伴穩(wěn)定性心絞痛 冠狀動脈冠狀動脈或或頸動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化 周圍血管病患者。周圍血管病患者。優(yōu)勢優(yōu)勢 1 1、高鈉攝入不影響降壓療效，尤其適用于中國北方人。、高鈉攝入不影響降壓療效，尤其適用于中國北方人。 2 2、適用于伴有各種代謝異常的高

21、血壓人群，如糖尿病、血脂紊亂、高、適用于伴有各種代謝異常的高血壓人群，如糖尿病、血脂紊亂、高 尿酸血癥等。尿酸血癥等。 3 3、腎功能受損患者仍可應用。、腎功能受損患者仍可應用。 4 4、已明確的適應證為老年高血壓、收縮期高血壓、心絞痛、冠心、已明確的適應證為老年高血壓、收縮期高血壓、心絞痛、冠心 病、糖尿病、周圍血管性疾病、妊娠高血壓，而且更適于卒中高危病、糖尿病、周圍血管性疾病、妊娠高血壓，而且更適于卒中高危 的亞洲人。的亞洲人。 5 5、可安全用于心衰患。、可安全用于心衰患。 6 6、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑特別是氨氯地平沒有任何絕對禁、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑特別是氨氯地平沒有任何

22、絕對禁 忌證。忌證。 高血壓高血壓二氫吡啶類二氫吡啶類擴張血管作用強擴張血管作用強效佳效佳。 兼有冠心病者兼有冠心病者硝苯地平為宜；硝苯地平為宜； 伴有腦血管病者伴有腦血管病者尼莫地平；尼莫地平； 伴有快速性心律失常者伴有快速性心律失常者維拉帕米；維拉帕米；高血壓高血壓地區(qū)現(xiàn)地區(qū)現(xiàn)狀狀優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑 D-CCB+阻滯劑

23、 心絞痛心絞痛 鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯心肌、血管平滑肌細胞鈣離子通道，減少鈣離子內流，鈣通道阻滯劑可選擇性阻滯心肌、血管平滑肌細胞鈣離子通道，減少鈣離子內流，產生心肌舒張或血管擴張效應，明顯改善心肌缺血，對伴有冠狀動脈痙攣的自發(fā)性心絞產生心肌舒張或血管擴張效應，明顯改善心肌缺血，對伴有冠狀動脈痙攣的自發(fā)性心絞疼和變異性心絞疼有效。疼和變異性心絞疼有效。心絞痛心絞痛1.1.變異性心絞痛變異性心絞痛: 冠狀動脈痙攣所致, 硝苯地平硝苯地平效佳; 2.2.穩(wěn)定性穩(wěn)定性( (勞累型勞累型) )心絞痛心絞痛: 維拉帕米維拉帕米, , 地爾硫卓地爾硫卓負性頻率, 負性肌力心率,心收縮力心耗氧量,舒張血管

24、冠脈流量與硝酸酯類硝酸酯類合用，效佳； 硝苯地平硝苯地平慎用與 阻斷劑阻斷劑合用3. 3. 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛：維拉帕米，地爾硫卓維拉帕米，地爾硫卓療效較好（負性頻率）硝苯地平硝苯地平慎用慎用與阻斷劑合用。心律失常心律失常 鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細胞鈣通道阻滯劑主要阻滯心肌細胞- -。對對- -介導的興奮收縮偶聯(lián)介導的興奮收縮偶聯(lián), ,減減慢竇房結和房室結的傳導慢竇房結和房室結的傳導, ,對早后除極和晚后除極電位及對早后除極和晚后除極電位及- -參與的心律失常參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫卓卓, ,它們延長房室結有效不應期它們延長房室結有效不應期, ,有效有效地終止房室結折返性心動過速地終止房室結折返性心動