內(nèi)瘺血管評估、使用和維護

1、內(nèi)瘺血管評估、使用和維護內(nèi)內(nèi) 容容內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管使用前檢查內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育內(nèi)瘺血管健康教育建立內(nèi)瘺的部位和構(gòu)型建立內(nèi)瘺的部位和構(gòu)型1.K/DOQI1.K/DOQI指南建議：指南建議： 當(dāng)當(dāng)Ccr25ml/minCcr25ml/min建內(nèi)瘺建內(nèi)瘺2.2.預(yù)計預(yù)計1 1年內(nèi)可能要透析，以利瘺年內(nèi)可能要透析，以利瘺 成熟成熟( (需需2-62-6月月) )。3.3.美國美國 病人透析前病人透析前3 3月建瘺，有些月建瘺，有些

2、拒絕提早建瘺拒絕提早建瘺4.4.我國更是如此我國更是如此 血管的選擇血管的選擇成功建立成功建立A/VA/V內(nèi)瘺橈動脈最小內(nèi)瘺橈動脈最小直徑直徑Wong et al. 1.6mmWong et al. 1.6mmSilva et al. 2.0mmSilva et al. 2.0mmMalovrh et al. 1.5mmMalovrh et al. 1.5mm成功建立成功建立A/VA/V內(nèi)瘺頭靜脈最小直內(nèi)瘺頭靜脈最小直徑徑 Wong et al. 1.6mmWong et al. 1.6mm Silva et al. 2.5mm Silva et al. 2.5mm Malovrh et al

3、. 1.6mm Malovrh et al. 1.6mmAscher at al. 2.0mmAscher at al. 2.0mm 根據(jù)現(xiàn)有文獻，吻合血管根據(jù)現(xiàn)有文獻，吻合血管( (橈動脈與頭靜脈橈動脈與頭靜脈) )的最小直的最小直徑為徑為2mm2mm，尺血管與上臂血管暫無數(shù)據(jù)，尺血管與上臂血管暫無數(shù)據(jù)自體動靜脈內(nèi)瘺部位的選擇自體動靜脈內(nèi)瘺部位的選擇 盡可能選擇在手臂遠端盡可能選擇在手臂遠端首選部位是腕部首選部位是腕部其次選擇在前臂近端其次選擇在前臂近端動脈附近沒有合適的靜脈，可以將動脈附近沒有合適的靜脈，可以將 遠處靜脈移位至動脈處遠處靜脈移位至動脈處自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)式評價自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)

4、式評價 動脈側(cè)動脈側(cè)靜脈端靜脈端 動脈側(cè)動脈側(cè)靜脈側(cè)靜脈側(cè) 動脈端動脈端靜脈端靜脈端術(shù)前診斷性評估術(shù)前診斷性評估 1 1p病史與共病狀態(tài)（糖尿病史）病史與共病狀態(tài)（糖尿病史）p既往血管穿刺及置管史既往血管穿刺及置管史p心心/ /血管疾病、心臟起搏器植血管疾病、心臟起搏器植入史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病入史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病p嚴重的關(guān)節(jié)病及血管炎嚴重的關(guān)節(jié)病及血管炎p局部感染、手臂腫脹、側(cè)枝靜局部感染、手臂腫脹、側(cè)枝靜脈等脈等p疤痕、皮膚病疤痕、皮膚病p靜脈、動脈觸診靜脈、動脈觸診p皮下脂肪厚度皮下脂肪厚度pALLENALLEN試驗試驗p雙臂血壓差雙臂血壓差p動脈聽診動脈聽診術(shù)前診斷性評估術(shù)前診斷性評估 2 2

5、A.A.下列患者在通路安置前行靜脈造影下列患者在通路安置前行靜脈造影準(zhǔn)備安置通路的部位嚴重水腫準(zhǔn)備安置通路的部位嚴重水腫準(zhǔn)備安置通路的部位側(cè)枝靜脈多準(zhǔn)備安置通路的部位側(cè)枝靜脈多現(xiàn)有或已有鎖骨下靜脈導(dǎo)管或鎖骨現(xiàn)有或已有鎖骨下靜脈導(dǎo)管或鎖骨下靜脈導(dǎo)管史下靜脈導(dǎo)管史安裝起搏器安裝起搏器臂、頸、胸創(chuàng)傷或手術(shù)史臂、頸、胸創(chuàng)傷或手術(shù)史準(zhǔn)備安置通路的血管曾多次置管準(zhǔn)備安置通路的血管曾多次置管B.B.某些患者如多次制作血管某些患者如多次制作血管通路或擔(dān)心殘余腎功能惡通路或擔(dān)心殘余腎功能惡化不能使用造影劑，可選化不能使用造影劑，可選用其他影像學(xué)檢查。用其他影像學(xué)檢查。超聲多普勒超聲多普勒磁共振磁共振C.C.通路

6、所選部位動脈搏動顯著通路所選部位動脈搏動顯著消失，建議作動脈造影或消失，建議作動脈造影或多普勒檢查多普勒檢查術(shù)術(shù) 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備p術(shù)前評估術(shù)前評估: :目的是提高目的是提高AVFAVF成功率成功率p既往置管史既往置管史: :需要術(shù)前造影需要術(shù)前造影, ,排除潛在狹窄排除潛在狹窄pAllenAllen試驗：壓迫患者橈動脈和尺動脈使手試驗：壓迫患者橈動脈和尺動脈使手蒼白，然后放開尺動脈，觀察血液能否回蒼白，然后放開尺動脈，觀察血液能否回留至整只手。如果手部血液沒有重新充盈留至整只手。如果手部血液沒有重新充盈，則尺動脈不適合建立，則尺動脈不適合建立AVFAVFpdopplerdoppler超聲超聲

7、: :確認腕部到腋下的所有血管確認腕部到腋下的所有血管的位置和管徑的位置和管徑p作者經(jīng)驗：手術(shù)前靜脈血管準(zhǔn)備作者經(jīng)驗：手術(shù)前靜脈血管準(zhǔn)備術(shù)術(shù) 前前 準(zhǔn)準(zhǔn) 備備p造瘺靜脈管徑造瘺靜脈管徑3.0mm3.0mm無狹窄無狹窄p造瘺動脈管徑造瘺動脈管徑2.0mm2.0mm無狹窄無狹窄p避免頭靜脈穿刺輸液和鎖骨下靜脈置管避免頭靜脈穿刺輸液和鎖骨下靜脈置管p術(shù)前血壓不能太高或太低術(shù)前血壓不能太高或太低p避免應(yīng)用抗高血壓藥物避免應(yīng)用抗高血壓藥物p注意低血壓的發(fā)生注意低血壓的發(fā)生p術(shù)前透后體重要略高干體重，術(shù)后一周內(nèi)術(shù)前透后體重要略高干體重，術(shù)后一周內(nèi)適當(dāng)提高干體重，避免適當(dāng)提高干體重，避免AVFAVF血栓生成

8、血栓生成內(nèi)內(nèi) 容容內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管使用前檢查內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育內(nèi)瘺血管健康教育術(shù)后術(shù)后5757日保持術(shù)側(cè)肢體干凈日保持術(shù)側(cè)肢體干凈, ,避免潮濕，以防感染，發(fā)現(xiàn)滲避免潮濕，以防感染，發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。血不止、疼痛難忍，立即與醫(yī)生聯(lián)系，及時處理。術(shù)后術(shù)后2323天切口換藥，天切口換藥，12141214天拆線。天拆線。教會患者學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法（捫及震顫、聽血管教會患者學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢

9、的方法（捫及震顫、聽血管雜音）雜音）避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服，不可戴手表，不可測避免患側(cè)肢體受壓，不要穿緊袖衣服，不可戴手表，不可測血壓，不可負重血壓，不可負重, ,不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。不能用內(nèi)瘺靜脈注射或輸液。內(nèi)瘺術(shù)后對高凝病人可以使用抗凝劑內(nèi)瘺術(shù)后對高凝病人可以使用抗凝劑3535日，如潘生丁、阿日，如潘生丁、阿司匹林司匹林( (同時應(yīng)用抗生素同時應(yīng)用抗生素1 1周周) )內(nèi)瘺術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺術(shù)后圍手術(shù)期護理p鍛煉帶瘺手和胳膊的肌肉可以促進鍛煉帶瘺手和胳膊的肌肉可以促進AVFAVF的成熟，至少增加患者的成熟，至少增加患者對對AVFAVF的認識術(shù)后的認識術(shù)后2 2周可進行局部

10、鍛煉周可進行局部鍛煉p可用或不用止血帶，手擠壓橡皮球，每日可用或不用止血帶，手擠壓橡皮球，每日2323次，每次次，每次15152020分鐘可以增加血流量分鐘可以增加血流量p如果新的自體動靜脈內(nèi)瘺有血腫及與之相關(guān)的變硬和水腫，如果新的自體動靜脈內(nèi)瘺有血腫及與之相關(guān)的變硬和水腫，不應(yīng)當(dāng)使用上述促進自體不應(yīng)當(dāng)使用上述促進自體AVFAVF內(nèi)瘺成熟的措施內(nèi)瘺成熟的措施p最少要保持最少要保持2 2周以后首次使用周以后首次使用p如果是較細的末梢血管，若早期穿刺，易發(fā)生皮下出血，就如果是較細的末梢血管，若早期穿刺，易發(fā)生皮下出血，就會縮短內(nèi)瘺的壽命會縮短內(nèi)瘺的壽命p主張用對側(cè)的手對造瘺側(cè)的肘部進行間隔數(shù)秒的、

11、反復(fù)多次主張用對側(cè)的手對造瘺側(cè)的肘部進行間隔數(shù)秒的、反復(fù)多次的壓迫驅(qū)血按摩的壓迫驅(qū)血按摩p人工血管需達到人工血管需達到2 2周以上，原因：周以上，原因：1.1.進行進行EPTFEEPTFE移植時，從纖維內(nèi)腔漏出的血清會引起局部血腫或移植時，從纖維內(nèi)腔漏出的血清會引起局部血腫或水腫水腫2.2.從覆蓋于移植物外側(cè)的皮下軟組織進行組織固定的意義出發(fā)，從覆蓋于移植物外側(cè)的皮下軟組織進行組織固定的意義出發(fā)，最少需要幾周時間最少需要幾周時間內(nèi)內(nèi) 容容內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管術(shù)后圍手術(shù)期護理內(nèi)瘺血管使用前檢查內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧如何使用及穿

12、刺技巧內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育內(nèi)瘺血管健康教育內(nèi)瘺的成熟期內(nèi)瘺的成熟期 自體動靜脈內(nèi)瘺自體動靜脈內(nèi)瘺4-64-6周周自體血管移植內(nèi)瘺自體血管移植內(nèi)瘺6 6周周人工血管內(nèi)瘺人工血管內(nèi)瘺8 8周周 物理監(jiān)測物理監(jiān)測物理監(jiān)測是最主要、最簡單的動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測技術(shù)物理監(jiān)測是最主要、最簡單的動靜脈內(nèi)瘺監(jiān)測技術(shù)實際工作中往往忽視了物理監(jiān)測的重要性實際工作中往往忽視了物理監(jiān)測的重要性 術(shù)后密切觀察手或肢體的供血情況術(shù)后密切觀察手或肢體的供血情況觸診有連續(xù)性震顫、搏動較柔軟、易壓迫觸診有連續(xù)性震顫、搏動較柔軟、易壓迫聽診血管雜音的音調(diào)較低聽診血管雜音的音調(diào)較低術(shù)后最常見問題：術(shù)后最常

13、見問題：血流量不足血流量不足血管擴張不良（成熟失敗）血管擴張不良（成熟失?。┭髁勘O(jiān)測血流量監(jiān)測已廣泛用于判斷內(nèi)瘺狹窄或血栓形成已廣泛用于判斷內(nèi)瘺狹窄或血栓形成最常用方法是超聲稀釋法最常用方法是超聲稀釋法直接測定法直接測定法重復(fù)性好重復(fù)性好另一常用方法為多普勒超聲測定法另一常用方法為多普勒超聲測定法監(jiān)測的目的：控制動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥監(jiān)測的目的：控制動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥狹窄狹窄血栓形成血栓形成感染感染靜脈壓高靜脈壓高假性動脈瘤假性動脈瘤動脈瘤動脈瘤竊血綜合征竊血綜合征肢體遠端缺血肢體遠端缺血充血性心力衰竭充血性心力衰竭 QB,VpQB,Vp，etc.etc.治療收集治療收集相關(guān)檢查相關(guān)檢查 & &處理

14、處理血管通路監(jiān)測流程血管通路監(jiān)測流程 治療記錄治療記錄Flow監(jiān)測：指周期性檢監(jiān)測：指周期性檢查評估血管通路，查評估血管通路，可能使用特殊的設(shè)可能使用特殊的設(shè)備，其異常的結(jié)果備，其異常的結(jié)果提示疾病的存在。提示疾病的存在。臨床常用內(nèi)瘺的監(jiān)測技術(shù)臨床常用內(nèi)瘺的監(jiān)測技術(shù)物理監(jiān)測物理監(jiān)測血流再循環(huán)血流再循環(huán)靜脈壓靜脈壓血流量血流量常規(guī)監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測每次透析前：每次透析前：血腫（視診、觸診）血腫（視診、觸診）感染的跡象（視診、觸診）：紅、腫、膿、痛感染的跡象（視診、觸診）：紅、腫、膿、痛、觸痛、觸痛動脈瘤（視診）動脈瘤（視診）外周缺血：冷手（觸診）外周缺血：冷手（觸診）外周水腫外周水腫流量減少：震顫搏動

15、的改變（觸診、聽診）流量減少：震顫搏動的改變（觸診、聽診）透析過程中透析過程中血流量血流量靜脈壓力靜脈壓力動脈壓力動脈壓力每次穿刺后每次穿刺后穿刺的難易穿刺的難易吸入血凝塊吸入血凝塊出血延長出血延長每月一次（移植血管和功能異常的每月一次（移植血管和功能異常的AVAV內(nèi)瘺）內(nèi)瘺）透析效率透析效率血管通路流量血管通路流量/ /再循環(huán)再循環(huán)靜態(tài)靜脈壓（移植血管）靜態(tài)靜脈壓（移植血管）肢體缺血的監(jiān)測肢體缺血的監(jiān)測 p所有患者，特別是高危人群建立血管通路后要監(jiān)測肢體缺血所有患者，特別是高危人群建立血管通路后要監(jiān)測肢體缺血A.A.高?；颊撸ㄌ悄虿?、老年，某一末端多次嘗試建立通路）術(shù)后要高?；颊撸ㄌ悄虿?、老

16、年，某一末端多次嘗試建立通路）術(shù)后要連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測2424小時：小時： 主觀感覺不適：包括感覺冷、麻木、刺痛和運動障礙（不局限主觀感覺不適：包括感覺冷、麻木、刺痛和運動障礙（不局限于術(shù)后疼痛）于術(shù)后疼痛） 客觀指標(biāo)：皮膚溫度、整體感覺，動脈搏動（與對側(cè)相比）客觀指標(biāo)：皮膚溫度、整體感覺，動脈搏動（與對側(cè)相比） 教育患者，感覺冷、運動喪失、感覺顯著減退要立刻報告教育患者，感覺冷、運動喪失、感覺顯著減退要立刻報告B.B.已經(jīng)建瘺的患者每月評估一次，以下為部分評估項目已經(jīng)建瘺的患者每月評估一次，以下為部分評估項目 透析過程中末端發(fā)冷、疼痛、感覺降低、無力或功能減退以及透析過程中末端發(fā)冷、疼痛、感覺

17、降低、無力或功能減退以及皮膚改變皮膚改變 查體有無異常查體有無異常p患者出現(xiàn)肢體缺血跡象（見上述患者出現(xiàn)肢體缺血跡象（見上述A3.A3.）應(yīng)緊急手術(shù)）應(yīng)緊急手術(shù)p單純皮膚溫度降低，隨訪觀察，不須緊急處理單純皮膚溫度降低，隨訪觀察，不須緊急處理慢性血管通路血栓及狹窄慢性血管通路血栓及狹窄年發(fā)生率年發(fā)生率 AVGAVG（31%31%）高于）高于AVFAVF（6%6%）原發(fā)性、非進展性原發(fā)性、非進展性繼發(fā)性繼發(fā)性1.1.動脈內(nèi)徑過小：動脈內(nèi)徑過?。?A A粥樣硬化（老年、糖尿?。┲鄻佑不ɡ夏?、糖尿?。?血管鈣化（甲旁亢、痛風(fēng)等）血管鈣化（甲旁亢、痛風(fēng)等）2.2.靜脈條件差靜脈條件差 內(nèi)徑纖細或深部

18、纖維化內(nèi)徑纖細或深部纖維化 血流紊亂血流紊亂 返流性靜脈血流返流性靜脈血流早期栓塞（早期栓塞（666周）周） 血管內(nèi)膜增生血管內(nèi)膜增生 靜脈狹窄靜脈狹窄 中心靜脈狹窄中心靜脈狹窄 動脈瘤動脈瘤內(nèi)瘺血栓形成因素內(nèi)瘺血栓形成因素早期（術(shù)后早期（術(shù)后4-64-6周）：周）： 纖維化、硬化、過早使用、纖維化、硬化、過早使用、BP BP 、心功、心功、容量、容量、 壓迫壓迫、穿刺血腫、穿刺血腫后期（術(shù)后后期（術(shù)后66周）：周）： 91% 91%伴解剖因素，如內(nèi)膜增生肥厚、伴解剖因素，如內(nèi)膜增生肥厚、V V狹窄、瘺過早使用、中狹窄、瘺過早使用、中心心V V縮窄、縮窄、A A瘤等。約瘤等。約8787有狹窄，

19、多見于有狹窄，多見于V V支或吻合口，支或吻合口，A A支支病變僅病變僅1717。全身因素：全身因素：(1)(1)促凝因子促凝因子 ：血小板活化、血管內(nèi)皮組織因子高表達、血：血小板活化、血管內(nèi)皮組織因子高表達、血液濃縮、內(nèi)皮損傷、液濃縮、內(nèi)皮損傷、EPOEPO作用作用(2)(2)抗凝因子抗凝因子 ：PGIPGI2 2 、AT AT 、組織血漿素原活化、組織血漿素原活化 、血栓調(diào)控物血栓調(diào)控物(3)(3)代謝因素：低蛋白血癥代謝因素：低蛋白血癥(30g/L)(57mg/d1)(LPa57mg/d1)、抗磷脂抗體、抗磷脂抗體、C C蛋白或蛋白或S S蛋白缺陷、凝血因子蛋白缺陷、凝血因子1010等等

20、移植血管血栓形成移植血管血栓形成發(fā)生率：約發(fā)生率：約1-1.51-1.5次人次人/ /年年 原因：原因：90% V90% V狹窄狹窄 ，術(shù)后立即閉塞，術(shù)后立即閉塞 解剖因素解剖因素 58-8158-81 （中心（中心V V及吻合口及吻合口2-3cm2-3cm內(nèi)內(nèi)V V或移植物本身或移植物本身狹窄狹窄 ）繼發(fā)因素：低血壓、容量缺失、壓迫繼發(fā)因素：低血壓、容量缺失、壓迫 、急性血栓形成、急性血栓形成 、切、切應(yīng)力效應(yīng)及生長因子應(yīng)力效應(yīng)及生長因子自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的監(jiān)測自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄監(jiān)督同動靜脈移植血管瘺。如果可能自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄監(jiān)督同動靜脈移植血管瘺。如果可能，直接監(jiān)

21、測流量。監(jiān)測動靜脈移植血管瘺的方法（即動態(tài)，直接監(jiān)測流量。監(jiān)測動靜脈移植血管瘺的方法（即動態(tài)、靜態(tài)靜脈壓）對自體動靜脈內(nèi)瘺來說不夠精確、靜態(tài)靜脈壓）對自體動靜脈內(nèi)瘺來說不夠精確血流量血流量300ml/min20%/20%/月，提示需要早期干預(yù)月，提示需要早期干預(yù)分型：分型：瘺口狹窄瘺口狹窄 50%50% 近瘺口近瘺口V V彎曲段彎曲段 狹窄少進展狹窄少進展 近瘺口近瘺口V V直行段直行段狹窄進展狹窄進展瘺閉瘺閉形態(tài)學(xué)分類：形態(tài)學(xué)分類： 軟性軟性58% 58% 硬性硬性8% 8% 混合性混合性32% 32% 鈣化鈣化 移植血管瘺狹窄的前瞻性監(jiān)測移植血管瘺狹窄的前瞻性監(jiān)測 A.A.通路流量：通路流

22、量：600ml/min0.4 0.4 造影造影C.C.動態(tài)靜脈壓：血透開始的動態(tài)靜脈壓：血透開始的5min5min，血流，血流200ml/min200ml/min，1515號針測定。界限號針測定。界限 125-150mmHg 125-150mmHg D.D.測量通路再循環(huán)測量通路再循環(huán)F.F.無法解釋的透析劑量下降（無法解釋的透析劑量下降（URRURR，KT/VKT/V）G.G.查體，手臂持續(xù)腫脹，移植血管血塊凝集，拔針后出血時間延長，瘺搏查體，手臂持續(xù)腫脹，移植血管血塊凝集，拔針后出血時間延長，瘺搏動和震顫的性質(zhì)改變動和震顫的性質(zhì)改變H.H.泵前動脈負壓增加，阻止血流量上升泵前動脈負壓增加，

23、阻止血流量上升血管通路狹窄干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)血管通路狹窄干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)狹窄程度狹窄程度移植血管移植血管內(nèi)瘺內(nèi)瘺動脈端動脈端靜脈端靜脈端動脈端動脈端靜脈端靜脈端直徑直徑50%50%直徑直徑50%50%0.350.350.740.740.150.150.490.490.130.130.430.430.080.080.340.34流出靜脈流出靜脈0.75or0.50.75or0.50.43or0.350.43or0.35通路內(nèi)通路內(nèi)0.650.65或或0.50.50.430.43或或0.350.35流入動脈流入動脈0.30.3臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)0.13+0.13+臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血管通路再循環(huán)血管通路

24、再循環(huán)透析器后的透析器后的V V管路血直接回流透析器管路血直接回流透析器 ，即，即A-VA-V瘺針之間的逆流瘺針之間的逆流 當(dāng)泵入透析器的血流超過通路中的血流量時當(dāng)泵入透析器的血流超過通路中的血流量時再循環(huán)再循環(huán) 原因：原因：(1)(1)通路狹窄，通常在通路狹窄，通常在V V吻合口或近端吻合口或近端（2 2）周圍血管病、心輸出量減少）周圍血管病、心輸出量減少 (3)(3)穿刺針位置不當(dāng)，針距太近或穿刺針位置不當(dāng)，針距太近或A-VA-V針置反。針置反。 危害危害: : 清除率下降清除率下降意義：意義：（1 1）判斷內(nèi)瘺是否存在狹窄或血流量是否充足）判斷內(nèi)瘺是否存在狹窄或血流量是否充足（2 2）連

25、續(xù)測定再循環(huán)率，更易于判斷內(nèi)瘺狹窄或血栓形成）連續(xù)測定再循環(huán)率，更易于判斷內(nèi)瘺狹窄或血栓形成尿素再循環(huán)：尿素再循環(huán)：測定方法簡單測定方法簡單不需要特殊設(shè)備不需要特殊設(shè)備重復(fù)性較差重復(fù)性較差首選首選2 2針測定法針測定法 尿素再循環(huán)尿素再循環(huán)2 2針測定法針測定法停止超濾停止超濾分別從動脈（分別從動脈（A A）和靜脈（和靜脈（V V）端采血端采血將血泵速度降至將血泵速度降至120120ml/minml/min，持續(xù)持續(xù)1010秒秒停血泵停血泵從動脈采血點取系統(tǒng)（從動脈采血點取系統(tǒng)（S S）血標(biāo)本血標(biāo)本再循環(huán)：再循環(huán)：URUR（% %）=100=100（S-AS-A）/ /（S-VS-V）UR10

26、%UR10%，應(yīng)行血管造影或多普勒超聲檢查應(yīng)行血管造影或多普勒超聲檢查血管通路再循環(huán)測定血管通路再循環(huán)測定壓迫穿刺針間的瘺管壓迫穿刺針間的瘺管 ，V V壓壓,A,A壓壓或無變化或無變化 功能良好功能良好 （1 1）壓力變化則相反）壓力變化則相反 存在再循環(huán)存在再循環(huán) （2 2）V V出口狹窄出口狹窄 ，V V回路壓回路壓 ，A A壓壓- ; - ; A A狹窄時，透析器狹窄時，透析器A A管壓可管壓可 （3 3）透析器前后）透析器前后BUNBUN：Fr=(CsFr=(CsCa)Ca)(Cs(CsCv) Cv) 大于大于1515 血管狹窄血管狹窄 Fr:Fr:再循環(huán)分數(shù)；再循環(huán)分數(shù)；CaCa、C

27、v:Cv:透析器透析器A-VA-V端端BUNBUN；Cs:Cs:外周血外周血BUNBUN ( (在低流量在低流量50ml/min 150ml/min 1分鐘后或停流后，取對側(cè)分鐘后或停流后，取對側(cè)V V血測定血測定 ) )靜脈壓監(jiān)測靜脈壓監(jiān)測VPVP用于判斷靜脈針下游是否存在狹窄用于判斷靜脈針下游是否存在狹窄VPVP監(jiān)測方法：監(jiān)測方法：動態(tài)動態(tài)VPVP靜態(tài)靜態(tài)VPVP靜態(tài)靜態(tài)VPVP排除了動態(tài)排除了動態(tài)VPVP監(jiān)測中一些人為影響因素，因監(jiān)測中一些人為影響因素，因此提高了判斷狹窄的準(zhǔn)確度此提高了判斷狹窄的準(zhǔn)確度動態(tài)動態(tài)VPVP測定測定在首次使用內(nèi)瘺時，應(yīng)測定在首次使用內(nèi)瘺時，應(yīng)測定VPVP基礎(chǔ)值

28、基礎(chǔ)值選用選用1515G G穿刺針，血泵速度為穿刺針，血泵速度為200200ml/minml/minVPVP必須連續(xù)必須連續(xù)3 3次超過高限，才確定為有意義次超過高限，才確定為有意義VPVP值呈逐漸增長趨勢更有預(yù)示價值值呈逐漸增長趨勢更有預(yù)示價值VPVP連續(xù)連續(xù)3 3次超過次超過125125mmHgmmHg，則狹窄的可能性高于則狹窄的可能性高于50% 50% ，需，需行血管造影或多普勒超聲檢查行血管造影或多普勒超聲檢查靜態(tài)靜態(tài)VPVP測定測定首次使用內(nèi)瘺時，測定首次使用內(nèi)瘺時，測定VPVP基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值測量內(nèi)瘺對側(cè)手臂測量內(nèi)瘺對側(cè)手臂MAPMAP停泵，在靜脈壺上游夾住靜脈管路停泵，在靜脈壺上游夾

29、住靜脈管路監(jiān)測監(jiān)測30304040秒，確定靜脈壺壓力（秒，確定靜脈壺壓力（VPVPDCDC）已穩(wěn)定已穩(wěn)定內(nèi)瘺內(nèi)瘺VPVP（VPVPIAIA）：）：VPVPIAIAVPVPDCDC（0.350.35H H3.43.4）校正校正VPVP（VPVPIAIA）/MAP/MAP校正校正VPVP連續(xù)連續(xù)2 2周周0.500.50，則存在狹窄的可能性，則存在狹窄的可能性50%50%，建議，建議血管造影或多普勒超聲檢查血管造影或多普勒超聲檢查內(nèi)內(nèi) 容容內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管評估及術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)瘺血管術(shù)后護理內(nèi)瘺血管術(shù)后護理內(nèi)瘺血管使用前檢查內(nèi)瘺血管使用前檢查如何使用及穿刺技巧如何使用及穿刺技巧內(nèi)瘺血管使用

30、后評估內(nèi)瘺血管使用后評估內(nèi)瘺血管健康教育內(nèi)瘺血管健康教育永久性內(nèi)瘺維護評估步驟永久性內(nèi)瘺維護評估步驟血管通路檢測（每月血管通路檢測（每月1 1次）次）異常：異常：移植性內(nèi)瘺移植性內(nèi)瘺600ml/min600ml/min自體內(nèi)瘺自體內(nèi)瘺500ml/min500ml/min四個月內(nèi)流量減少四個月內(nèi)流量減少25%25%正常：正常：移植性內(nèi)瘺移植性內(nèi)瘺600ml/min600ml/min自體內(nèi)瘺自體內(nèi)瘺500ml/min500ml/min異常：異常：自體內(nèi)瘺自體內(nèi)瘺2000ml/min2000ml/min查找是否存在竊血綜合癥，查找是否存在竊血綜合癥，高心輸出量和心功能不全高心輸出量和心功能不全瘺管造

31、影瘺管造影正常：正常：5%5%異常：異常：95%95%介入治療：介入治療：PTA/PTA/溶栓溶栓/ /支架支架治療失敗治療失敗再次評價血再次評價血管通路檢測管通路檢測手術(shù)修整或重建手術(shù)修整或重建動靜脈流量比原來增加動靜脈流量比原來增加300-400300-400或達或達1000ml/min1000ml/min，恢復(fù)基礎(chǔ)水平，恢復(fù)基礎(chǔ)水平不達標(biāo)不達標(biāo)達標(biāo)達標(biāo)腎病專家再次評估通路功腎病專家再次評估通路功能不全原因能不全原因警警 告告警警 告告透析作用和內(nèi)瘺壽命受不正確的穿刺技術(shù)影響：錯誤的穿刺透析作用和內(nèi)瘺壽命受不正確的穿刺技術(shù)影響：錯誤的穿刺方法、隨便選擇穿刺部位、沒有計劃的使用血管，都可能造

32、方法、隨便選擇穿刺部位、沒有計劃的使用血管，都可能造成或加重血管損傷，發(fā)生并發(fā)癥，使血管失去功能，縮短使成或加重血管損傷，發(fā)生并發(fā)癥，使血管失去功能，縮短使用壽命。用壽命。再循環(huán)率降到最低依賴于正確的穿刺位置：剛透析過的血液再循環(huán)率降到最低依賴于正確的穿刺位置：剛透析過的血液又直接回到透析器，即稱為通路再循環(huán)，再循環(huán)的血液越少又直接回到透析器，即稱為通路再循環(huán)，再循環(huán)的血液越少越好，合適的動脈和靜脈穿刺間距可以使再循環(huán)的血液減少越好，合適的動脈和靜脈穿刺間距可以使再循環(huán)的血液減少。最佳的穿刺針直徑保證以最小的阻力提供最大的血流速度：粗細最佳的穿刺針直徑保證以最小的阻力提供最大的血流速度：粗細適

33、宜的穿刺針能夠以最小的阻力使足夠多的血流通過，并且保證適宜的穿刺針能夠以最小的阻力使足夠多的血流通過，并且保證紅細胞不受到破壞。紅細胞不受到破壞。正確的拔針方法減少對血管壁的損傷：動作穩(wěn)、順應(yīng)性強、正確的拔針方法減少對血管壁的損傷：動作穩(wěn)、順應(yīng)性強、壓迫點準(zhǔn)確、壓迫力度適宜，能夠使血管的損傷降低。壓迫點準(zhǔn)確、壓迫力度適宜，能夠使血管的損傷降低。穿刺前的評估穿刺前的評估穿刺前必須進行評估穿刺前必須進行評估簡單的方法簡單的方法 望：望：紅、腫、皮疹、淤青紅、腫、皮疹、淤青 觸：觸：用手觸摸吻合口處的用手觸摸吻合口處的“貓喘貓喘” 扎上止血帶，觸摸靜脈彈性、深淺扎上止血帶，觸摸靜脈彈性、深淺清潔與消

34、毒的問題清潔與消毒的問題消毒時止血帶必須松開，建議消毒時止血帶必須松開，建議使用自己的止血帶或者不用止使用自己的止血帶或者不用止血帶血帶肥皂清洗穿刺處（家中）肥皂清洗穿刺處（家中）護士的手衛(wèi)生護士的手衛(wèi)生治療盤或治療車是清潔的治療盤或治療車是清潔的穿刺處鋪有治療巾穿刺處鋪有治療巾消毒的范圍達標(biāo)、次數(shù)達標(biāo)消毒的范圍達標(biāo)、次數(shù)達標(biāo)碘酒或碘伏消毒碘酒或碘伏消毒也可以使用其它的廣也可以使用其它的廣譜殺菌劑譜殺菌劑不建議使用酒精消毒不建議使用酒精消毒遵循遵循sopsop標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)嚴格無菌操作嚴格無菌操作穿刺的部位穿刺的部位選擇成熟的內(nèi)瘺血管穿刺，有計劃的進行選擇成熟的內(nèi)瘺血管穿刺，有計劃的進行穿刺，為長期

35、使用做準(zhǔn)備穿刺，為長期使用做準(zhǔn)備避免穿刺疤痕、靜脈瓣或動脈瘤處避免穿刺疤痕、靜脈瓣或動脈瘤處穿刺的順序穿刺的順序建議先穿刺靜脈建議先穿刺靜脈也可以根據(jù)護士個人喜好，先穿刺容易穿刺的也可以根據(jù)護士個人喜好，先穿刺容易穿刺的部位部位兩次穿刺不成功一定尋求他人的幫助兩次穿刺不成功一定尋求他人的幫助穿刺針的斜面穿刺針的斜面DOQIDOQI指南：拉緊皮膚，斜面向上指南：拉緊皮膚，斜面向上2525度角緩慢進度角緩慢進針，穿刺成功后，將其翻轉(zhuǎn)針，穿刺成功后，將其翻轉(zhuǎn)180180度，斜面向下再度，斜面向下再緩慢進針達到需要深度后將針翻轉(zhuǎn)緩慢進針達到需要深度后將針翻轉(zhuǎn)180180度。度。穿刺的方向穿刺的方向DO

36、KIDOKI指南：動脈端離心方向穿刺，靜脈端向心方向穿刺：能指南：動脈端離心方向穿刺，靜脈端向心方向穿刺：能夠提供最大血流量，使再循環(huán)量小于夠提供最大血流量，使再循環(huán)量小于10%10%或不存在。或不存在。專家建議：不影響血流速的情況下，動脈穿刺針應(yīng)指向近心專家建議：不影響血流速的情況下，動脈穿刺針應(yīng)指向近心端（向心方向）端（向心方向）已經(jīng)成熟的內(nèi)瘺可以離心方向穿刺也可以向心方向穿刺已經(jīng)成熟的內(nèi)瘺可以離心方向穿刺也可以向心方向穿刺 - - 摘自王玉柱摘自王玉柱血液凈化通路血液凈化通路穿刺的方向穿刺的方向有文獻報道：有文獻報道：2020例患者例患者200200次向心穿刺次向心穿刺200200次離心

37、穿刺，再循環(huán)率和透次離心穿刺，再循環(huán)率和透析充分性比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。析充分性比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異。 - -向心方向穿刺動靜脈內(nèi)瘺的再循環(huán)率對比研究及其對透析充分性的向心方向穿刺動靜脈內(nèi)瘺的再循環(huán)率對比研究及其對透析充分性的影響影響王雪梅王雪梅護理研究護理研究再循環(huán)測定方法：再循環(huán)測定方法：R=(S-A)/(S-V).100%R=(S-A)/(S-V).100%透析充分性透析充分性(Kt/v)(Kt/v)測定測定 如：費森尤斯透析機的在線尿素清除率測定功能如：費森尤斯透析機的在線尿素清除率測定功能 穿刺針的間距穿刺針的間距傳統(tǒng)的穿刺原則認為針距是影響再循環(huán)的重要因素，認為針據(jù)傳統(tǒng)的穿刺原則認為針

38、距是影響再循環(huán)的重要因素，認為針據(jù)8cm8cm能降低再循環(huán)。能降低再循環(huán)。臨床中穿刺處的選擇受限于某個區(qū)域，在有限的區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿臨床中穿刺處的選擇受限于某個區(qū)域，在有限的區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，造成血管壁嚴重損傷，彈性降低。刺，造成血管壁嚴重損傷，彈性降低。近年來的研究發(fā)現(xiàn)近年來的研究發(fā)現(xiàn)1 1、粗細適宜的有背孔的穿刺針能減少再循環(huán)、粗細適宜的有背孔的穿刺針能減少再循環(huán)2 2、針距、針距10cm10cm沒有再循環(huán)發(fā)生沒有再循環(huán)發(fā)生3 3、內(nèi)瘺血管超聲顯示血流、內(nèi)瘺血管超聲顯示血流600ml/min600ml/min，間距，間距4cm4cm時，沒有再循環(huán)發(fā)生時，沒有再循環(huán)發(fā)生新內(nèi)瘺的穿刺方法新內(nèi)瘺的穿刺

39、方法前幾次成功穿刺尤為重要前幾次成功穿刺尤為重要先使用小號的穿刺針，先使用小號的穿刺針，3-53-5次后再使用大號穿刺針次后再使用大號穿刺針動脈穿刺點距離吻合口要稍遠動脈穿刺點距離吻合口要稍遠5cm5cm，避免較大的血流，避免較大的血流沖擊力造成穿刺處的血腫沖擊力造成穿刺處的血腫如果血流量足夠，可以選擇肘正中靜脈或貴要靜脈作如果血流量足夠，可以選擇肘正中靜脈或貴要靜脈作為動脈，下肢或?qū)?cè)上臂的靜脈作為回路，待內(nèi)瘺血為動脈，下肢或?qū)?cè)上臂的靜脈作為回路，待內(nèi)瘺血管進一步成熟后再使用管進一步成熟后再使用穿刺點的移動穿刺點的移動堅決不打堅決不打“定點針定點針”：使穿刺處血管形成瘢痕或動脈瘤：使穿刺處血管形成瘢痕或動脈