多器官功能障礙綜合征衛(wèi)生部第七輪《急診醫(yī)學》講義

1、多器官功能障礙綜合征衛(wèi)生部第七輪急診醫(yī)學講義多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功能障礙 第一節(jié)第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學內(nèi)容主要教學內(nèi)容 概 述 1 病理生理機制 2 臨床特點及診斷 3 治 療 4多器官功能障礙綜合征周榮斌一、概一、概 念念 是指機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征

2、 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥 反應(yīng)綜合征 嚴重膿毒癥 多器官功能障礙綜合征周榮斌 感染因素 v 細 菌 v 病 毒 v 真 菌 v 寄生蟲病 因 非感染因素 v 創(chuàng)傷、燒傷 v 休 克 v DIC v 重癥胰腺炎 v 再灌注損傷 病 因 分 類 多器官功能障礙綜合征周榮斌感染、感染、SIRSSIRS與膿毒癥關(guān)系與膿毒癥關(guān)系 多器官功能障礙綜合征周榮斌二、病理生理機制二、病理生理機制 SIRS發(fā)病機制發(fā)病機制 免疫功能 失 調(diào) 炎癥細胞 激 活 炎癥介質(zhì) 釋 放 生 理 效 應(yīng) 多器官功能障礙綜合征周榮斌炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 多器官功能障礙綜合征周榮斌SIRS的發(fā)

3、展階段的發(fā)展階段 嚴重全身反應(yīng)期 全身炎癥反應(yīng)始動期 局 部 反 應(yīng) 期 過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 多器官功能障礙綜合征周榮斌促 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質(zhì) 過 度 產(chǎn) 生 全 身 反 應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 細胞調(diào)亡 SIRS過度 免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休 克 SIRS過度 局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì) 多器官功能障礙綜合征周榮斌三、臨床特點及診斷三、臨床特點及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/

4、分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 0.10 SIRS 診斷標準 多器官功能障礙綜合征周榮斌四、治四、治 療療 1.1.去除誘因去除誘因 2.2.病因治療病因治療 3.3.拮抗炎癥拮抗炎癥介質(zhì)和免疫介質(zhì)和免疫調(diào)理調(diào)理 4.4.對癥支持對癥支持 5.5.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 第二節(jié)第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官

5、功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學內(nèi)容主要教學內(nèi)容 概 述 1 臨床表現(xiàn) 2 診斷標準 3 急診處理 4多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài) 衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日 概概 念念v MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治

6、療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征周榮斌單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征周榮斌器官衰竭發(fā)生率及次序器官衰竭發(fā)生率及次序 多器官功能障礙綜合征周榮斌1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥 2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 v MODS需排除的情況需排除的情況 概概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌病病 因因

7、嚴重感染嚴重感染 休休 克克 心肺復蘇后心肺復蘇后 嚴重創(chuàng)傷嚴重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 多器官功能障礙綜合征周榮斌 嚴重燒（燙、凍）傷嚴重燒（燙、凍）傷 擠壓綜合征擠壓綜合征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 病病 因因 多器官功能障礙綜合征周榮斌誘發(fā)誘發(fā)MODS主要高危因素主要高危因素v復蘇不充分或延遲復蘇v 持續(xù)存在感染病灶v 持續(xù)存在炎癥病灶v 基礎(chǔ)臟器功能失常v 年齡55歲v 嗜酒v 大量反復輸血v 創(chuàng)傷嚴重評分 25分v 長期禁食 高危因素 v 營養(yǎng)不良v 腸道缺血性損傷v 外科手術(shù)意外事故v 糖尿病v 糖皮質(zhì)激素過量v 惡性腫瘤v 使用抑制胃酸藥物v 高血

8、糖、高血納v 高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病機制發(fā)病機制 二次打擊或雙相預激 組織缺血再灌注損傷 基因調(diào)控 細菌毒素 炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機制學說多器官功能障礙綜合征周榮斌第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復 SIRS 康 復 MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說多器官功能障礙綜合征周榮斌 組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷 細胞功能障礙 炎癥反應(yīng)/全身性感染 MODS 缺血再灌注導致的MODS多器官功能障礙綜合征

9、周榮斌預預 后后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差，尚無有效特異治療方法，預后差多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)累及臟器數(shù)死亡率（死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征周榮斌二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征周榮斌 臨臨 床床 特特 征征 有一定的時間間隔有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官多是受損器官的遠隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝

10、狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 多器官功能障礙綜合征周榮斌分類分型分類分型 原發(fā)性 嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類多器官功能障礙綜合征周榮斌MODS 分型分型 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 反復型反復型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙 3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮斌MODS臨床分期及

11、臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1 期期2 2 期期3 3 期期4 4 期期一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，

12、乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌三、診斷標準三、診斷標準 器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)診診 斷斷 標標 準準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限

13、的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)505010109 9L L或減少2525，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSWGSW7 7分分多器官功能障礙綜合征周榮斌四、急診處理四、急診處理v 控制原發(fā)病 v器官功能支持v易受損器官保護v代謝支持和調(diào)理v合理使用抗生素v免疫調(diào)理治療 v連續(xù)性腎臟替代 治療 v中醫(yī)藥治療 MODS治療 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能支持器官功能支持-提高氧供提高氧供氧療機械通氣 補充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃

14、度 紅細胞比容 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持 降 溫 第三節(jié)第三節(jié) 膿毒癥膿毒癥 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學內(nèi)容主要教學內(nèi)容 概 念 1 病理生理機制 2 臨床表現(xiàn)及診斷標準 3 治 療 4多器官功能障礙綜合征周榮斌 是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴重膿毒癥一

15、、概一、概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌膿膿 毒毒 癥癥 特特 點點全身炎癥反應(yīng)嚴重感染最終導致MODS病理過程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無關(guān)血培養(yǎng)有或無陽性結(jié)果可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過程中多器官功能障礙綜合征周榮斌二、病理生理機制二、病理生理機制炎癥失衡及免疫功能紊亂神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌心肌抑制內(nèi)皮細胞受損及血管通透性增加凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機制病理生理機制多器官功能障礙綜合征周榮斌高代謝和營養(yǎng)不良 腸道細菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素 受體與信號轉(zhuǎn)導 基因多態(tài)性 病理生理機制病理生理機制多器官功能障礙綜合征周榮斌內(nèi)皮

16、細胞和微循環(huán)變化內(nèi)皮細胞和微循環(huán)變化多器官功能障礙綜合征周榮斌凝血機制變化凝血機制變化多器官功能障礙綜合征周榮斌三、臨床表現(xiàn)及診斷標準三、臨床表現(xiàn)及診斷標準臨床癥狀及監(jiān)測指標組織灌注變 化 血流動力 學 全身表現(xiàn) 感 染 代謝變化 器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮斌膿毒癥診斷標準膿毒癥診斷標準一般指征炎癥反應(yīng)指標 血流動力學指標 組織灌注指標 器官功能障礙指標膿毒癥 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥 白細胞增多 C反應(yīng)蛋白 正常值2個標準差 降鈣素原正常值2個標準差 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數(shù) 3.5L/（minm2） 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛細血管再充盈時間延長 2秒或皮膚出現(xiàn)花斑多器官功能障礙綜合征周榮斌四、治四、治 療療膿毒癥v 抗感染治療v 糖皮質(zhì)激素v 低潮氣量通氣v 對癥治療v 器官功能 監(jiān)測和支持v 免疫調(diào)理 治療 液體復蘇 中醫(yī)中藥治療多器官功能障礙綜合征周榮斌1補液補液使CVP達到812mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目標治療2血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液 體 復 蘇多器官功能障礙綜合征周榮斌3