彩色多普勒超聲在頸部血管應(yīng)用勇強

1、彩色多普勒超聲在頸部血管應(yīng)用勇強 優(yōu)點優(yōu)點 缺點缺點 快速確定血管壁和走行有無異?？焖俅_定血管壁和走行有無異常 角度依賴，角度依賴， 提供血流速度、方向提供血流速度、方向 偽像，易混疊，外溢偽像，易混疊，外溢 高速血流診斷狹窄高速血流診斷狹窄 靈敏度相對較低靈敏度相對較低 CDICDE 優(yōu)點 缺點 角度“非依賴性”（很?。?無方向性， 靈敏度提高34倍 不易區(qū)分動、靜脈 無混疊，血流信號充盈充分 對運動過于敏感 使斑塊表面形態(tài)清晰 彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲 在頸部血管的應(yīng)用在頸部血管的應(yīng)用頸部血管檢查方法頸部血管檢查方法顯示頸總動脈縱斷面后，慢慢向后外移動掃顯示頸總動脈縱斷面后，慢慢向后外

2、移動掃查，尋找頸椎的橫突（間斷排列并具有明顯查，尋找頸椎的橫突（間斷排列并具有明顯聲影的強回聲），再于橫突間尋找椎動、靜聲影的強回聲），再于橫突間尋找椎動、靜脈的管腔結(jié)構(gòu)（椎動脈多在下方）。脈的管腔結(jié)構(gòu)（椎動脈多在下方）。文獻報道約文獻報道約60%60%以上的頸內(nèi)、外動脈在分叉以以上的頸內(nèi)、外動脈在分叉以上可在同一平面顯示，其余的在頸總動脈的水上可在同一平面顯示，其余的在頸總動脈的水平僅可見一條血管。一般情況下，頸外動脈較平僅可見一條血管。一般情況下，頸外動脈較細且有分支，頸內(nèi)動脈往往較粗且無分支。細且有分支，頸內(nèi)動脈往往較粗且無分支。頸外頸外A A的顳淺動脈扣擊試驗的顳淺動脈扣擊試驗: :扣

3、擊顳淺扣擊顳淺A A后頸外后頸外A A頻譜出現(xiàn)鋸齒狀改變頻譜出現(xiàn)鋸齒狀改變- 斑塊的定義斑塊的定義突入血管腔突入血管腔有較清晰的范圍有較清晰的范圍該處該處IMT超過臨近位置超過臨近位置IMT 的的50%動脈疾病主要病因動脈疾病主要病因 動脈硬化動脈硬化 大動脈炎大動脈炎病變主要種類病變主要種類 狹窄狹窄 閉塞閉塞 動脈瘤：動脈瘤： 真性動脈瘤真性動脈瘤 夾層動脈瘤夾層動脈瘤 假性動脈瘤假性動脈瘤 動動- -靜脈瘺靜脈瘺斑塊類型及其超聲表現(xiàn)斑塊類型及其超聲表現(xiàn)均質(zhì)斑塊：均質(zhì)斑塊： 均勻回聲類型均勻回聲類型 病理：纖維、結(jié)締組織病理：纖維、結(jié)締組織 （ 鈣化斑）鈣化斑）非均質(zhì)斑塊：非均質(zhì)斑塊： 混

4、合型回聲類型混合型回聲類型 至少一個或多個局部強回聲至少一個或多個局部強回聲 病理：斑塊內(nèi)出血和（或）病理：斑塊內(nèi)出血和（或） 含有類脂、膽固醇、蛋含有類脂、膽固醇、蛋 白物質(zhì)白物質(zhì) 常用分類常用分類扁平斑扁平斑軟斑軟斑硬斑硬斑潰瘍型斑塊潰瘍型斑塊斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血1998年提出穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊年提出穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 同心同心 偏心偏心 脂質(zhì)壞死核心小或無脂質(zhì)壞死核心小或無 大大 纖維帽較厚纖維帽較厚 較薄或易變較薄或易變 平滑肌細胞多平滑肌細胞多 少少 炎性細胞少炎性細胞少 多多 膠原多膠原多 少少 強度大強度大 小小 不易破裂不易破裂 易破

5、裂易破裂 不穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定型斑塊 穩(wěn)定與不穩(wěn)定（易損）型斑塊穩(wěn)定與不穩(wěn)定（易損）型斑塊肩部肩部厚度炎癥反應(yīng)脂核體積脂核對斑塊內(nèi)部壓力斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血-不穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定型斑塊斑塊邊緣或基底部毛細血管形成斑塊邊緣或基底部毛細血管形成毛細血管基底膜發(fā)育不良，易破裂出血毛細血管基底膜發(fā)育不良，易破裂出血 CDFI:（ +） 斑塊血栓形成，脫落斑塊血栓形成，脫落-栓塞栓塞斑塊體積增大斑塊體積增大CDFI:（-） 掃查方法掃查方法IVUSIVUS與與DSADSA IVUS 1995 IVUS 1995年始用于臨床年始用于臨床 優(yōu)越性優(yōu)越性 顯像技術(shù)顯像技術(shù)+ +介入手段介入手段 血管內(nèi)對血管進行顯

6、像血管內(nèi)對血管進行顯像 高質(zhì)量管腔、管壁圖像高質(zhì)量管腔、管壁圖像 血管壁的局部解剖血管壁的局部解剖 并發(fā)癥并發(fā)癥 A A痙攣、夾層形成、痙攣、夾層形成、 急性血管閉塞、血栓形成急性血管閉塞、血栓形成IVUSIVUS與與DSADSA DSA DSA評價動脈形態(tài)的評價動脈形態(tài)的“金標準金標準”顯示造影劑充填顯示造影劑充填管腔的大小管腔的大小管壁結(jié)構(gòu)提供的管壁結(jié)構(gòu)提供的信息很少信息很少 狹窄程度評價方法狹窄程度評價方法 直徑狹窄百分比：直徑狹窄百分比： 面積狹窄百分比：面積狹窄百分比： 不對稱狹窄，面積狹窄最好不對稱狹窄，面積狹窄最好 直徑狹窄百分比與面積狹窄百分比關(guān)系：直徑狹窄百分比與面積狹窄百分

7、比關(guān)系： 直徑狹窄直徑狹窄505060%60%面積狹窄面積狹窄80%80% 頻帶增寬頻帶增寬頻帶增寬頻帶增寬 血管疾病血管疾病 2D，CDI確定原因確定原因鑒別鑒別:假性頻帶增寬假性頻帶增寬 增益過大增益過大 取樣容積過大取樣容積過大 分叉處分叉處 迂曲血管迂曲血管 非動脈硬化性病變非動脈硬化性病變 （A瘤，夾層）瘤，夾層） 動脈狹窄前、狹窄、狹窄后頻譜表現(xiàn)動脈狹窄前、狹窄、狹窄后頻譜表現(xiàn)動脈狹窄診斷方法動脈狹窄診斷方法PSVPSV2m/s 2m/s 直徑狹窄直徑狹窄 50% 50%PSVPSV狹窄狹窄前狹窄狹窄前2-4mm2 2-4mm2 直徑狹窄直徑狹窄 50% 50%PSV-PSV-狹窄

8、假陽性狹窄假陽性 角度不當(dāng)角度不當(dāng) 見于見于: : 血管迂曲血管迂曲 側(cè)枝血管內(nèi)取樣側(cè)枝血管內(nèi)取樣動脈狹窄診斷方法動脈狹窄診斷方法 狹窄程度 直徑狹窄 輕度 4059% 中度 6079% 重度 80% 閉塞 100%動脈閉塞診斷方法動脈閉塞診斷方法無血流信號無血流信號 閉塞閉塞/ /幾乎完全閉塞幾乎完全閉塞 鈣化鈣化DOPPLERDOPPLER不敏感不敏感動脈內(nèi)有回聲動脈內(nèi)有回聲-血栓形成血栓形成CDICDI發(fā)現(xiàn)大側(cè)枝發(fā)現(xiàn)大側(cè)枝-更遠端閉塞更遠端閉塞/ /高度狹窄高度狹窄收縮、舒張期低持續(xù)正向血流收縮、舒張期低持續(xù)正向血流 - -取樣在閉塞取樣在閉塞/ /高度狹窄遠端高度狹窄遠端 A A栓塞栓

9、塞 A A狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)急性血栓形成DSA DSA 不易鑒別不易鑒別US AUS A內(nèi)中膜較光滑內(nèi)中膜較光滑 A A內(nèi)中膜存在不規(guī)則增厚內(nèi)中膜存在不規(guī)則增厚 多無明顯增厚多無明顯增厚 斑塊斑塊CDFICDFI在診斷在診斷A A栓塞和在栓塞和在A A狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)的急性血栓形狹窄基礎(chǔ)上繼發(fā)的急性血栓形成常常優(yōu)于成常常優(yōu)于DSADSA。大量國內(nèi)、外文獻表明大量國內(nèi)、外文獻表明CDFICDFI在較淺表的外周在較淺表的外周A A病變價病變價值優(yōu)于值優(yōu)于DSADSA支架支架較好力學(xué)性質(zhì)材料較好力學(xué)性質(zhì)材料 -NiTi -NiTi記憶合金和記憶合金和316L316L不銹鋼不銹鋼理

10、想的血管內(nèi)支架理想的血管內(nèi)支架 - -較好生物力學(xué)相容性較好生物力學(xué)相容性 輸送時良好彎曲血管通過性輸送時良好彎曲血管通過性 撐開后足夠支撐強度和良好的血管順應(yīng)性撐開后足夠支撐強度和良好的血管順應(yīng)性 病變部位良好的定位性病變部位良好的定位性 血管壁最小損傷性血管壁最小損傷性 較好支架表面積、展開面積以及支架擴張率較好支架表面積、展開面積以及支架擴張率支架植入前超聲診斷支架植入前超聲診斷-降低介入治療嚴重并發(fā)癥降低介入治療嚴重并發(fā)癥病變病變A A嚴重迂曲嚴重迂曲A A斑塊中有嚴重的環(huán)形或馬蹄形鈣化斑塊中有嚴重的環(huán)形或馬蹄形鈣化不穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定型斑塊-腦卒中腦卒中 頸頸A A內(nèi)保護傘未打開，導(dǎo)管

11、在內(nèi)保護傘未打開，導(dǎo)管在A A管腔內(nèi)行管腔內(nèi)行進過程中極有可能造成不穩(wěn)定型斑塊上的進過程中極有可能造成不穩(wěn)定型斑塊上的新鮮血栓脫落而造成發(fā)生新鮮血栓脫落而造成發(fā)生 術(shù)中超聲監(jiān)測十分重要！術(shù)中超聲監(jiān)測十分重要！支架釋放后支架釋放后 支架管徑增大支架管徑增大+ +非線性縮短非線性縮短 支架管徑擴張到最大時，其縮短最明顯支架管徑擴張到最大時，其縮短最明顯 支架過分縮短支架過分縮短 管腔病變不能完全被覆蓋管腔病變不能完全被覆蓋 血管受到來自支架縱向剪切力損傷血管受到來自支架縱向剪切力損傷WallstentWallstent支架釋放后縮短約支架釋放后縮短約20%20%40%40%Elastalloy E

12、SElastalloy ES支架充分釋放后縮短約支架充分釋放后縮短約35%35% 頸動脈支架術(shù)中血管腔內(nèi)超聲監(jiān)測頸動脈支架術(shù)中血管腔內(nèi)超聲監(jiān)測血管內(nèi)超聲和血管鏡證實血管血管內(nèi)超聲和血管鏡證實血管造影對于顯示殘留斑塊、有意造影對于顯示殘留斑塊、有意義的夾層及不理想的擴張等缺義的夾層及不理想的擴張等缺乏敏感性乏敏感性血管內(nèi)多普勒超聲血流速度血管內(nèi)多普勒超聲血流速度測量能評價中度狹窄的嚴重測量能評價中度狹窄的嚴重性，不依賴血管造影檢查性，不依賴血管造影檢查血管內(nèi)超聲是一種定量評價血管內(nèi)超聲是一種定量評價介入性治療較可靠方法介入性治療較可靠方法術(shù)中超聲監(jiān)測術(shù)中超聲監(jiān)測頸頸A A、鎖骨下、鎖骨下A A支

13、架植入術(shù)中超聲監(jiān)測部位遠離股支架植入術(shù)中超聲監(jiān)測部位遠離股A A穿刺部位對手術(shù)者操作影響小穿刺部位對手術(shù)者操作影響小-易進行易進行 2D2D、CDICDI較容易地測量出病變處動脈管腔內(nèi)、外徑較容易地測量出病變處動脈管腔內(nèi)、外徑-擴張球囊和植入支架型號的選擇擴張球囊和植入支架型號的選擇DSADSA術(shù)中要先將造影劑未顯示時血管內(nèi)所使用導(dǎo)管的外術(shù)中要先將造影劑未顯示時血管內(nèi)所使用導(dǎo)管的外徑測量值作為血管內(nèi)徑測量的參考值，然后再對造影劑徑測量值作為血管內(nèi)徑測量的參考值，然后再對造影劑顯示最充分時的血管影像進行測量，從而得到血管內(nèi)徑顯示最充分時的血管影像進行測量，從而得到血管內(nèi)徑 術(shù)中超聲監(jiān)測術(shù)中超聲監(jiān)

14、測超聲可以很容易判斷支架釋放位置是否正確、植入的超聲可以很容易判斷支架釋放位置是否正確、植入的支架是否完全覆蓋整個病變，從而決定是否需要再放支架是否完全覆蓋整個病變，從而決定是否需要再放置第二個支架置第二個支架通過觀察植入后支架內(nèi)血流通過的管腔截面積可較快通過觀察植入后支架內(nèi)血流通過的管腔截面積可較快速判斷支架是否充分釋放以及是否需要進行再次擴張速判斷支架是否充分釋放以及是否需要進行再次擴張使植入支架完整附壁使植入支架完整附壁 支架植入術(shù)后主要急性并發(fā)癥支架植入術(shù)后主要急性并發(fā)癥 A A夾層形成夾層形成 A A血栓血栓 A A損傷損傷 腦卒中腦卒中 擴張球囊擴張球囊 血管內(nèi)中膜損傷血管內(nèi)中膜損

15、傷 支架周圍大量內(nèi)膜組織支架周圍大量內(nèi)膜組織增生增生 術(shù)后再狹窄術(shù)后再狹窄支架與支架與A A管腔內(nèi)液體作用管腔內(nèi)液體作用 凝血凝血金屬支架金屬支架 血管管壁炎癥血管管壁炎癥/ /損傷損傷支架內(nèi)低剪切力支架內(nèi)低剪切力/ /血流停止區(qū)血流停止區(qū) 血流動力學(xué)影響血流動力學(xué)影響血液蛋白血液蛋白/ /血小板支架表面沉積血小板支架表面沉積 血栓形成血栓形成跨關(guān)節(jié)的髂跨關(guān)節(jié)的髂A A內(nèi)支架內(nèi)支架關(guān)節(jié)活動關(guān)節(jié)活動支架變形、移位支架變形、移位（ Serruys Serruys ）支架再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后支架再狹窄一般發(fā)生在術(shù)后3 36 6個月個月6 6個月以后病變進展緩慢或停止個月以后病變進展緩慢或停止一年后少

16、有狹窄發(fā)生一年后少有狹窄發(fā)生術(shù)后超聲監(jiān)測術(shù)后超聲監(jiān)測切割球囊擴張切割球囊擴張 適用外周、腹腔適用外周、腹腔A A支架術(shù)后支架術(shù)后60%-70%60%-70%狹窄狹窄 支架術(shù)后阻塞支架術(shù)后阻塞-無能為力無能為力5-HT5-HT2 2受體阻滯劑對支架術(shù)后早期再狹窄有一定的治受體阻滯劑對支架術(shù)后早期再狹窄有一定的治療效果療效果CDI-CDI-重要價值重要價值 發(fā)現(xiàn)支架變形、移位早期術(shù)后再狹窄發(fā)現(xiàn)支架變形、移位早期術(shù)后再狹窄 評估切割球囊對支架術(shù)后再狹窄的擴張效果和評估切割球囊對支架術(shù)后再狹窄的擴張效果和5-HT5-HT2 2受體阻滯劑治療療效受體阻滯劑治療療效夾層動脈瘤夾層動脈瘤病因：病因： 頸部少

17、見頸部少見 動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征多見動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合征多見臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一般無明顯癥狀一般無明顯癥狀 有時病變處捫及搏動性包塊，聞及血管雜音有時病變處捫及搏動性包塊，聞及血管雜音 內(nèi)膜撕裂過程中可有疼痛內(nèi)膜撕裂過程中可有疼痛 瘤體增大可產(chǎn)生壓迫性癥狀。瘤體增大可產(chǎn)生壓迫性癥狀。夾層動脈瘤夾層動脈瘤2D：在管腔內(nèi)可見線樣長條狀中強內(nèi)膜回聲，將動脈管壁分為真、假在管腔內(nèi)可見線樣長條狀中強內(nèi)膜回聲，將動脈管壁分為真、假兩腔，真腔一般較細兩腔，真腔一般較細收縮期內(nèi)膜擺動方向即為假腔的位置收縮期內(nèi)膜擺動方向即為假腔的位置CDICDI：假腔內(nèi)可出現(xiàn)紅藍相間湍流假腔內(nèi)可出現(xiàn)紅藍相間湍流

18、真腔可表現(xiàn)正?；颡M窄血流特征真腔可表現(xiàn)正?；颡M窄血流特征PWPW：假腔內(nèi)檢測到雜亂湍流頻譜假腔內(nèi)檢測到雜亂湍流頻譜真腔內(nèi)可檢測到正?；蚋咚傺餍盘栒媲粌?nèi)可檢測到正?；蚋咚傺餍盘杽用}真性動脈瘤動脈真性動脈瘤多由多由A A粥樣硬化引起，亦可由先天性粥樣硬化引起，亦可由先天性A A壁結(jié)構(gòu)異常、多發(fā)性大壁結(jié)構(gòu)異常、多發(fā)性大A A炎、纖維肌性炎、纖維肌性增生、馬凡氏綜合征、囊性中層壞死增生、馬凡氏綜合征、囊性中層壞死及梅毒等病變引起。及梅毒等病變引起。首發(fā)癥狀多為搏動性腫物首發(fā)癥狀多為搏動性腫物頸動脈于頸動脈于CCACCA分叉處最多見，其次為分叉處最多見，其次為ICA ICA 假性動脈瘤假性動脈瘤 病

19、因：病因： 外傷和人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后多見外傷和人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后多見 感染和動脈硬化感染和動脈硬化臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 頸部搏動性腫物多為首發(fā)癥狀頸部搏動性腫物多為首發(fā)癥狀 瘤體積較大時會出現(xiàn)壓迫癥狀和心悸瘤體積較大時會出現(xiàn)壓迫癥狀和心悸 體格檢查在頸部可觸及搏動性腫物體格檢查在頸部可觸及搏動性腫物 有時可聞及收縮期雜音有時可聞及收縮期雜音頸動脈假性動脈瘤頸動脈假性動脈瘤2D：與與A A相鄰的囊性腫物相鄰的囊性腫物囊壁薄厚不均囊壁薄厚不均其內(nèi)可見云霧狀強回聲。其內(nèi)可見云霧狀強回聲。瘤體直接或通過竇道與瘤體直接或通過竇道與A A管壁破口相通。管壁破口相通。CDICDI：瘤腔內(nèi)彩色血流信號形成紅藍兩色

20、的瘤腔內(nèi)彩色血流信號形成紅藍兩色的“陰陽征陰陽征”。 PWPW：A A與瘤腔相通的竇道內(nèi)可探及高速血流，呈與瘤腔相通的竇道內(nèi)可探及高速血流，呈“往復(fù)征往復(fù)征”，瘤腔，瘤腔呈湍流。呈湍流。 頸動脈體瘤頸動脈體瘤 副神經(jīng)節(jié)瘤副神經(jīng)節(jié)瘤位于頸動脈分叉位于頸動脈分叉良性良性多有完整包膜可雙側(cè)，有雜音，多有完整包膜可雙側(cè)，有雜音，術(shù)中術(shù)中/ /術(shù)后可有血壓改變術(shù)后可有血壓改變CDICDI：頸動脈分叉富血管軟組織團塊：頸動脈分叉富血管軟組織團塊鑒別：鑒別： 血管外腫物血管外腫物 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 血腫、膿腫壓迫頸動脈或使頸動脈移位血腫、膿腫壓迫頸動脈或使頸動脈移位 創(chuàng)傷性假性動脈瘤創(chuàng)傷性假性動脈瘤椎動脈明顯狹

21、窄多見于起始段，國外文獻超聲檢椎動脈明顯狹窄多見于起始段，國外文獻超聲檢出率可達出率可達6070%。橫突之間的椎動脈的椎動脈頻譜呈顯著的延遲的，小橫突之間的椎動脈的椎動脈頻譜呈顯著的延遲的，小的波形時，考慮椎動脈起始段存在狹窄。的波形時，考慮椎動脈起始段存在狹窄。值得注意的是正常椎動脈管徑差異大，速度測量值得注意的是正常椎動脈管徑差異大，速度測量不能作為判斷狹窄的可靠標準不能作為判斷狹窄的可靠標準 。 鎖骨下動脈竊血鎖骨下動脈竊血病因病因 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 大動脈炎大動脈炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 頭暈、上肢麻木、無力頭暈、上肢麻木、無力 上肢動脈搏動減弱或消失上肢動脈搏動減弱或消失 雙側(cè)血壓

22、相差雙側(cè)血壓相差 20mmHg20mmHg 鎖骨下動脈竊血鎖骨下動脈竊血雙側(cè)椎動脈通暢雙側(cè)椎動脈通暢 椎動脈無逆流椎動脈無逆流潛在性逆流潛在性逆流誘發(fā)試驗誘發(fā)試驗不完全性逆流不完全性逆流誘發(fā)試驗誘發(fā)試驗完全性逆流完全性逆流誘發(fā)試驗陽性：誘發(fā)試驗陽性：分鐘上肢運動袖袋加壓、握拳分鐘上肢運動袖袋加壓、握拳椎椎A(chǔ) A完倒流特點：完倒流特點：椎椎A(chǔ) A，椎，椎V V同色同色 椎椎A(chǔ) A，CCACCA異色異色鎖骨下鎖骨下A A竊血類型竊血類型 頭臂型大動脈炎較嚴重的病例常為頭臂型大動脈炎較嚴重的病例常為SCASCA起起始段、遠段，雙側(cè)始段、遠段，雙側(cè)CCACCA等多條頸部大動脈等多條頸部大動脈同時受累，導(dǎo)致腦部嚴重缺血，但可已同時受累，導(dǎo)致腦部嚴重缺血，但可已不再發(fā)生自顱內(nèi)向上肢的竊血。不再發(fā)生自顱內(nèi)向上肢的竊血。 頭臂型大動脈炎與椎動脈倒流頭臂型大動脈炎與椎動脈倒流轉(zhuǎn)流人工血管與兩側(cè)腋轉(zhuǎn)流人工血管與兩