常見風濕病中骨質疏松癥幾個臨床問題

1、常見風濕病中骨質疏松癥幾個臨床問題骨量下降骨量下降3030才能才能顯現(xiàn)，對早期診斷顯現(xiàn)，對早期診斷意義不大意義不大 一名婦女一生發(fā) 生的 危險性 為30-40%全球50歲的婦女中 椎體骨折的發(fā)生率為每年11/1000歐洲估計800萬婦女骨質疏松癥，2200萬婦女骨質減少美國我國總患病率16.1%。原發(fā)性12.4%（其中80%是女性 ）。60-69歲人群：女性50-70%，男性：30%。骨質疏松相關骨折發(fā)生率：27.5-32.6%。中國危險因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、 咖啡及碳酸飲料等體力活動缺乏鈣和/或VitD缺乏疾病和藥物人種 老齡 女性絕經 母系家族史危害危害問題問題ABCDE椎體

2、骨折橈骨遠端骨折髖部骨折髖部骨折肱骨外科頸骨折等等38%19%19%疼痛脆性骨折3脊柱變形身高縮短駝背2呼吸功能障礙4 以腰背痛多見以腰背痛多見，占疼痛患者中的，占疼痛患者中的70%-80%70%-80%。一般骨。一般骨量丟失量丟失12%12%以上時以上時即可出現(xiàn)骨痛。即可出現(xiàn)骨痛。 胸、腰椎壓縮性骨胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣，可使肺活量和最大換氣量顯著減少，可出現(xiàn)胸悶量顯著減少，可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀、氣短、呼吸困難等癥狀。1 骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、彎腰抱起小

3、孩時、屈身撿拾東西時、回頭轉個身時。一般骨量丟失、回頭轉個身時。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有縮性骨折約有20%-50%的病人的病人無明顯癥狀。無明顯癥狀。 脊椎椎體前部幾乎多為松質骨組成，而脊椎椎體前部幾乎多為松質骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第1111、1212胸椎及第胸椎及第3 3腰椎，負荷量更大，腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。每人有加劇，形成駝背。每人有2424節(jié)椎體節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約，正常人每一椎體高度約2cm

4、2cm左右，左右，老年人骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮老年人骨質疏松時椎體壓縮，每椎體縮短短2mm2mm左右，身長平均縮短左右，身長平均縮短3-6cm3-6cm。（70-85%）絕經后骨質疏松（型）發(fā)病機理：發(fā)病機理：與雌激素缺乏直接相關老年性骨質疏松（型） 發(fā)病機理：發(fā)病機理：見于男性和女性源于骨形成下降和老年人腎臟生理變化的結果，引起骨皮質以及骨小梁的丟失（15-20%）疾病或藥物六、骨疏松癥的分類六、骨疏松癥的分類 彌漫性結締組織?。◤浡越Y締組織病（類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等） 血清陰性脊柱關節(jié)?。ㄑ尻幮约怪P節(jié)?。◤娭毙约怪椎葟娭毙约怪椎龋┫到y(tǒng)性

5、硬化癥系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性紅斑系統(tǒng)性紅斑 狼瘡狼瘡類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎原發(fā)性干燥原發(fā)性干燥 綜合征綜合征多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 和皮肌炎和皮肌炎強直性脊柱炎強直性脊柱炎RARA是臨床引起骨質疏松最是臨床引起骨質疏松最常見的風濕性疾病常見的風濕性疾病關節(jié)局部關節(jié)局部 骨破壞骨破壞關節(jié)周圍關節(jié)周圍骨損傷骨損傷全身性骨量全身性骨量減少減少 骨吸收骨吸收骨形成骨形成破骨細胞破骨細胞過度成熟、活化過度成熟、活化關節(jié)骨侵蝕、關節(jié)骨侵蝕、局部或全身的骨量減少局部或全身的骨量減少系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性紅斑系統(tǒng)性紅斑 狼瘡狼瘡類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎原發(fā)性

6、干燥原發(fā)性干燥 綜綜合征合征多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎 和皮和皮肌炎肌炎強直性脊柱炎強直性脊柱炎臨床上多種風濕性疾病需使用臨床上多種風濕性疾病需使用GCGC治療治療成骨細胞：增殖成骨細胞：增殖 、分化分化 、凋亡凋亡 影響骨骼局部因子合成影響骨骼局部因子合成腸鈣吸收腸鈣吸收 尿鈣排泄尿鈣排泄 PTH（甲狀旁腺素）（甲狀旁腺素） 性激素合成性激素合成 破骨細胞：聚集破骨細胞：聚集 、分化、分化 骨形成骨形成 骨吸收骨吸收 糖皮質激素骨骨內內主主要要途途徑徑骨骨外外主主要要途途徑徑骨量骨量丟失丟失Frank Buttgereit et al.,ARTHRITIS & RHEUMATISM 200

7、4;50(11):3408-3417.35加強宣教，早期發(fā)現(xiàn)易感人群，降低風險。加強宣教，早期發(fā)現(xiàn)易感人群，降低風險。提倡運動和充足的鈣攝入。提倡運動和充足的鈣攝入。成年后的預防主要包括降低骨丟失速率與預成年后的預防主要包括降低骨丟失速率與預防骨折的發(fā)生。防骨折的發(fā)生。婦女圍絕經后婦女圍絕經后5 5年內是治療絕經后骨質疏松年內是治療絕經后骨質疏松癥的關鍵時段。癥的關鍵時段。一般防治一般防治繼發(fā)于風濕病的骨質疏松癥治療方法繼發(fā)于風濕病的骨質疏松癥治療方法藥物治療藥物治療抑制抑制骨吸收骨吸收雙膦酸鹽雙膦酸鹽降鈣素降鈣素性激素性激素替代替代補腎中藥補腎中藥繼發(fā)于風濕病的骨質疏松癥治療方法繼發(fā)于風濕病

8、的骨質疏松癥治療方法藥物治療藥物治療促進骨促進骨形成形成他汀類他汀類藥物藥物氟化物氟化物甲狀旁甲狀旁腺素腺素補腎中藥補腎中藥GIOPGIOP預防和治療指南預防和治療指南*等于或相當于強的松使用劑量等于或相當于強的松使用劑量虛虛（陰陽、氣血、臟腑等）（陰陽、氣血、臟腑等） 程度：程度：1100邪邪（風、寒、濕、熱、燥等）（風、寒、濕、熱、燥等） 程度：程度：1100瘀瘀（瘀血、痰濁、氣郁等）（瘀血、痰濁、氣郁等） 程度：程度：1100風濕病患者：風濕病患者：虛（陰陽、氣血、臟腑等）虛（陰陽、氣血、臟腑等）程度：程度：1100 邪（風寒濕熱燥等）邪（風寒濕熱燥等） 瘀（瘀血、痰濁、氣郁等）瘀（瘀血

9、、痰濁、氣郁等）程度：程度：1100 程度：程度：1100治療的關鍵是打破虛邪瘀三者之間的雙向惡性循環(huán)：治療的關鍵是打破虛邪瘀三者之間的雙向惡性循環(huán)：1.組方原則：扶正、祛邪、活血兼顧。組方原則：扶正、祛邪、活血兼顧。2.選藥原則：扶正不礙祛邪、祛邪不傷正氣（這里的選藥原則：扶正不礙祛邪、祛邪不傷正氣（這里的“邪邪”包括邪、瘀）。包括邪、瘀）。. .易導致骨松癥的風濕病治療現(xiàn)狀易導致骨松癥的風濕病治療現(xiàn)狀 問題一 許多百姓和鄉(xiāng)村醫(yī)生將關節(jié)炎分為風濕和類風濕兩大類，認為會反復發(fā)作，與天氣變化有關但不破壞關節(jié)，而是相對固定的多關節(jié)炎，會損害關節(jié)，甚至會導致殘疾。這種分類方法在風濕免疫科醫(yī)生眼里是荒

10、謬的，是一個嚴重的誤區(qū)。 實際上“風濕性關節(jié)炎”是一個不規(guī)范的病名，現(xiàn)代醫(yī)學（西醫(yī)）疾病名稱中沒有這一病名，中醫(yī)的疾病分類也沒有“風濕性關節(jié)炎”之說，關節(jié)炎在中醫(yī)屬于“痹證”。許多人將風濕熱引起的多關節(jié)炎稱為“風濕性關節(jié)炎”，這是不嚴謹?shù)摹τ谝躁P節(jié)炎為主要表現(xiàn)風濕熱患者，應該診斷為風濕熱。就如同以關節(jié)炎為主要表現(xiàn)的紅斑狼瘡患者應該診斷為紅斑狼瘡，而不是診斷為狼瘡性關節(jié)炎。還有一種反應性關節(jié)炎，與鏈球菌感染相關，稱為“鏈球菌感染后反應性關節(jié)炎”。問題二 受到上述錯誤的關節(jié)炎分類法的影響，人們自然地將大多數(shù)非類風濕的關節(jié)炎統(tǒng)統(tǒng)診斷為“風濕性關節(jié)炎”，因此在治療上形成了“靜脈滴注抗生素+激素”的錯

11、誤配方。由于其中的激素，如地塞米松對各種關節(jié)炎具有很強抗炎鎮(zhèn)痛作用，用藥后關節(jié)腫痛迅速好轉。病人滿意度高、醫(yī)生的信心也增強了，激素的作用被誤認為是抗生素治療有效，這種的錯誤配方在鄉(xiāng)村醫(yī)院非常流行，被作為治療關節(jié)炎最經典的療法。對于絕大多數(shù)關節(jié)炎而言，使用抗生素并無益處，只是增加了過敏的風險和造成抗生素濫用。地塞米松是一種長效激素，不應該用于治療關節(jié)炎。雖然有一些免疫相關的關節(jié)炎在治療初期可以使用小劑量激素，但必須與緩解病情抗風濕藥聯(lián)合使用，才不會發(fā)生激素依賴，而造成副作用。問題三在港澳和東南亞，風靡多種治療風濕病的“特效藥”，成分是地塞米松（激素）、吲哚美辛（消炎痛）和B族維生素，貼有中英文標簽，但中文標簽不注明成份，或只標幾味中藥，產地多是德國、美國等。但是在德國