經(jīng)顱多普勒超聲收縮峰值流速與磁共振表觀彌散系數(shù)的相關(guān)性及對(duì)溶栓預(yù)后的意義.docx

1、-論著-經(jīng)顱多普勒超聲收縮峰值流速與磁共振表觀彌散系數(shù)的相關(guān)性及對(duì)溶栓預(yù)后的意義李育臣王宇馬銀霞崔建嶺王建茹劉俊艷馬曉輝中圖分類號(hào)R743.33文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1001-9057(2003)07-0372-03摘要目的探討腦梗死超早期經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)與磁共振表觀彌散系數(shù)(ADC)的關(guān)系，及二者對(duì)大劑量尿激酶靜脈溶栓近期預(yù)后的意義。方法對(duì)超早期腦梗死患者的TCD及ADC進(jìn)行相關(guān)分析及Logistic回歸分析。結(jié)果Vs與ADC呈較顯著正相關(guān),Pearson相關(guān)系數(shù)=0.715,P=0.000；Logistic回歸TCD及Vsl進(jìn)入方程式,其分類正確率為95.1%,x?=38.908,P

2、=0.000o結(jié)論腦梗死超早期TCD與ADC關(guān)系密切，且均對(duì)大劑量尿激酶附脈溶栓近期預(yù)后的估計(jì)具有重要價(jià)值。關(guān)鍵詞經(jīng)顱多普勒超聲；腦梗死；Logistic回歸CorrelationonVsofTCDwithADCofMRIandtheirrolesontheoutcomeofthrombolysisthera*pyUYuchen,WANGYu,MAYinxia,etal.DepartmentofNeurology,theThirdHospital,HebeiMedicalUnweniti,Shijiazhuang050051,ChinaAbstractObjectiveTostudythere

3、lationshipofTCDwithapparentdiffusioncoefficient(ADC)inhyperacutecerebralinfarction,andtodeterminetheirrolesontheoutcomeofintravenousthrombolytictherapywithhigh-doseurokinase(UK).MethodsTTicywereanalyzedaboutthecorrelationanalysisofTCDwithADCandtheirLogisticregressionanalysisinhyperacutecerebralinfar

4、ction.ResultsTherewasasignificantrelationshipofpositivecorrelationbetweenVsandADC.Peaisoncoefficientis0.715(P=0.000,P<0.01)；IntheLogisticregressionanalysis,TCDandVslwereselectedintothee-quations.Itscorrectratefortheequationsis95.1%(x=38.908,P=0.000,P<0.01).ConclusionsItwascloseabouttherelation

5、shipofTCDwithADCinhyperacutecerebralinfarction,andbothTCDandADChadanimportantvaluetodetenninetheoutcomeoftheultra-earlyintravenousthrombolysiswithhigh-doseurokinase.KeywordsTCD；Hyperacutecerebralinfaction；Logisticregression在腦梗死超早期，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）往往能發(fā)現(xiàn)顯著的血流動(dòng)力學(xué)異常，這些信息對(duì)估計(jì)溶栓的預(yù)后多具有重要價(jià)值;另一重要指標(biāo)一磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）

6、,亦對(duì)超早期腦梗死非常敏感，能夠作定量分析，可對(duì)治療效果及預(yù)后評(píng)價(jià)提供重要信基金項(xiàng)目：本課題受河北省衛(wèi)生廳基金資助（01090）作者單位：050051石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院息M2）。我們探討了超早期腦梗死TCD與DWI的重要參數(shù)一表觀彌散系數(shù)（ADC）的相關(guān)性，并試圖應(yīng)用TCD及ADC之Logistic回歸分析資料，估計(jì)超早期腦梗死大劑最尿激酶靜脈溶栓的近期預(yù)后。對(duì)象與方法1.對(duì)象：1999年1月2001年10月我院47例患lin-likegrowthfactor(1GF)-1.andtheirrelationshiptoIGF-bindingprotein(BP)-1,IGFBP-

7、2,1GFBP-3,insulin,andgrowthhormone.IntJObes,1997,21：355-359.4 ScharfJG,RamadoriG,BrauikeT,etd.Cellularlocalizationandhormonalregulationofbiosyntyeaiaofinsulin-likegrowthfactorbindingproteinsandofacid-kbilesubunitwithinratliver.ProgGrowthFactorRes,1995,6:175-180.5 JonesJl,ClemmonsDR.Insulin-likegrowt

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9、leranceandcardiovascularriskintwopopulations.Diabetologia,2001,44：333.8 SasaokaT,KobeyashiM.TakataY,etal.Clarificationofsignallingpathwaysmediatedbyinsulinand1GF-1receptorsinfibroblastsfrompatientswithspecificdefectininsulinreceptor.Diabetes,1998,31：1515-1523.(收精日期=2002-06-10)(本文編輯:李宇奇)373者，男性21例，女性

10、20例，平均年齡60歲±5歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)分會(huì)各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中腦梗死診斷要點(diǎn)：（1）年齡<75歲；（2）無嚴(yán)重意識(shí)障礙；（3）癱瘓肢體肌力<DI級(jí)；（4）血壓<180/110mmHg；（5）CT除外腦出血；（6）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；（7）無出凝血機(jī)制障礙；（8）無嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，非潰瘍病活動(dòng)期；（9）家屬同意溶栓并簽字。2. 方法（1）治療方法:發(fā)病6小時(shí)內(nèi)給1.5萬U/kg尿激酶，溶于100ml生理鹽水中,0.5小時(shí)內(nèi)靜滴完畢，而后即刻給20%甘露醇125ml靜滴，并據(jù)病情酌情再用;706代血漿500ml、維生素C3.0g,1次/d,靜滴，共

11、1周；尼莫地平30mg,維生素E0.1g,3次/d,口服，阿斯匹林腸溶片50mgj次/d,口服。（2）療效評(píng)定方法:依據(jù)1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，治療7天后復(fù)評(píng)。（3）TCD檢測(cè)方法：采用德國DWL公司產(chǎn)Muli-DopX4型經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀,患者仰臥位，用2MHz探頭經(jīng)瀕窗探測(cè)患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度各參數(shù)，包括收縮峰值流速（Vs）、平均流速（Vm）、舒張末期流速（Vd）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值與舒張末血流速度比值（S/D）等。41例患者均于出現(xiàn)腦梗死癥狀后6小時(shí)內(nèi)行TCD探查。全部檢測(cè)均在本院功能科完成。（4）數(shù)據(jù)整理：將Vs變?yōu)榈?/p>

12、級(jí)資料，Vs為50-140cm/S,數(shù)量化=1；Vs>140-200cm/S,數(shù)量化=2；Vs>200cm/St數(shù)量化=3；Vs<50cm/S,數(shù)量化=4O將Vs<100cm/S的病例另建一數(shù)據(jù)庫。有報(bào)道梗死的體積與Vs下降的程度有關(guān)，而ADC下降的程度亦與缺血的程度有關(guān)，建立此數(shù)據(jù)庫的目的是便于Vs與ADC之間進(jìn)行相關(guān)分析。（5）ADC檢測(cè)方法:磁共振檢查采用西門子1.5T掃描機(jī),DWI采用SE序列T?加權(quán)的單次激發(fā)平面回波成像（EPI）,b值為1000"mm?,分析病變?cè)贒W1上的表現(xiàn)，在DWI上對(duì)病變區(qū)計(jì)算ADCO計(jì)算公式如T：lnS,/S0=-bxAD

13、C,（S°、S|分別為未加彌散梯度和加彌散梯度的信號(hào)強(qiáng)度，in為自然對(duì)數(shù)），每一R0I的ADC值為不同彌散梯度方向上所測(cè)ADC的平均值,R0I取責(zé)任病灶的中央部分，范圍固定為5pixels。ADC檢測(cè)在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成。（6）Logistic回歸分析:根據(jù)溶栓后7天時(shí)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的改變,將患者分為惡化組及非惡化組，將溶栓前TCD各參數(shù)（包括Vs等級(jí)資料）及ADC作為變量值，并將Vs整理為等級(jí)資料（Vsl）后行Logistic回歸分析，建立Logistic回歸方程,及其分類概率方程。最終ADC及Vsl進(jìn)入方程式,Logistic回歸分-12.776-1.4S6V.13.735A

14、DC類概率方程為:P=|.12.776-1.4S6V.13.73SADC3. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS10.0計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行以下統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：（1）相關(guān)分析:分別計(jì)算ADC與TCD各參數(shù)間的相關(guān)系數(shù)，以了解各參數(shù)間有無相關(guān)性。（2）顯著性檢驗(yàn):將惡化組、非惡化組溶栓前TCD之Vs及ADC進(jìn)行比較，以了解兩組各參數(shù)間有無顯著性差異。結(jié)果1. TCD各參數(shù)與ADC的相關(guān)分析:用上述TCD各參數(shù)分別與ADC進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示TCD各參數(shù)與ADC無明顯相關(guān)。整理數(shù)據(jù)僅取Vs<100cm/S的31例病例組成數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)Vs與ADC之間有明顯的相關(guān)關(guān)系，Pearson相關(guān)系數(shù)=0.715,P

15、=0.000o此結(jié)果說明，Vs的下降與ADC的降低成較為顯著的正相關(guān)，當(dāng)Vs下降明顯時(shí)，往往ADC也呈降低表現(xiàn)（當(dāng)Vs>100cm/S時(shí)，Vs與ADC之間卻無明顯的正或負(fù)相關(guān)關(guān)系）。這種現(xiàn)象說明，當(dāng)大腦中動(dòng)脈狹窄，甚至是重度狹窄時(shí)，如僅是腦組織缺血而未發(fā)生細(xì)胞毒性水腫,ADC可以下降不明顯甚至完全正常，如若狹窄進(jìn)一步加重導(dǎo)致大腦中動(dòng)脈血流速度減慢，血液循環(huán)失代償導(dǎo)致腦組織產(chǎn)生細(xì)胞毒性水腫，則ADC發(fā)生明顯下降。2. Logistic回歸分析:將ADC及VS1進(jìn)入方程式后的計(jì)算結(jié)果與臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較，該方程分類正確率達(dá)95.1%,x?=38.908,P=0.000。根據(jù)回歸方程

16、，若一超早期腦梗死患者其Vsl評(píng)分為4,ADC為1,則PrO,此時(shí)即使患者癥狀較輕亦應(yīng)注意溶栓的結(jié)局不理想;若Vsl為1,ADC為10,則按上式計(jì)算P«l,此時(shí)即使患者病情嚴(yán)重也應(yīng)積極溶栓，溶栓結(jié)局一般較好。此方程表明ADC及Vs等級(jí)資料對(duì)溶栓預(yù)后的估計(jì)有較重要的意義。3. TCD、ADC與溶栓結(jié)果的關(guān)系：將惡化組、非惡化組溶栓前TCD之Vs進(jìn)行比較，均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差分別為43.25±13.93及74.20±12.14,r=5.590,P<0.001；兩組ADC比較，分別為2.91±1.75及6.38±1.05,1=6.741,P<0.

17、001。顯示兩組各參數(shù)間有顯著性差異。討論TCD可對(duì)各種腦血管病產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)變化提供客觀的診斷依據(jù)，特別是對(duì)頸動(dòng)脈硬化性血管狹窄或閉塞的顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)異常的檢測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性婦。在顯示閉塞血管的血流動(dòng)力學(xué)改變特別是側(cè)支循環(huán)方面比MRI更敏感。Zanette分型法將大腦中動(dòng)脈阻塞分為以下四型。I型阻塞位于大腦中動(dòng)脈主干，接近豆紋動(dòng)脈起始點(diǎn)；II型阻塞遠(yuǎn)離豆紋動(dòng)脈,接近瀕葉分支動(dòng)脈；皿型阻塞遠(yuǎn)離瀕葉分支；IV型為大腦中動(dòng)脈周圍分支阻塞。東方人的顱內(nèi)血管狹窄較顱外部分常見,二者的發(fā)生比率約為3：1(7，顱內(nèi)血管狹窄最常見的部位是大腦中動(dòng)脈的水平段，此處側(cè)支循環(huán)差,隨著動(dòng)脈硬化管腔狹窄越來越嚴(yán)

18、重，其遠(yuǎn)端的腦組織供血越來越差,梗死范圍也越來越大，當(dāng)遇有急性缺血的誘因時(shí)極易發(fā)生大的梗死，此時(shí)，大腦中動(dòng)脈之Vs顯著降低。ADC是磁共振彌散加權(quán)成像的一個(gè)重要參數(shù),Norris等人認(rèn)為,ADC的降低機(jī)制與細(xì)胞毒性水腫等因素有關(guān)。據(jù)推測(cè)，梗死腦組織內(nèi)高能鈉/鉀泵衰竭導(dǎo)致水由細(xì)胞外間隙大量流入細(xì)胞內(nèi)間隙，由此引發(fā)的細(xì)胞毒性水腫限制水的彌散，使ADC降低。Nagesh報(bào)道，通常在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，缺血病變的大部分由低ADC區(qū)域組成。TCD之Vs與MRI之ADC均為綜合反映腦梗死超早期腦組織缺血程度的非常靈敏的參數(shù)。我們認(rèn)為，二者之間存在著必然的內(nèi)在聯(lián)系，當(dāng)大腦中動(dòng)脈不同程度的阻塞時(shí)，隨著有效供血

19、量的不足，腦組織缺血代謝障礙漸趨嚴(yán)重，Vs逐漸下降，細(xì)胞內(nèi)毒性水腫逐漸產(chǎn)生，導(dǎo)致ADC降低，且二者呈顯著的正相關(guān)。TCD與ADC實(shí)際上綜合的反映了腦組織的缺血程度，而在超早期的缺血程度與溶栓的預(yù)后有顯著的關(guān)系，如前所述，大腦中動(dòng)脈水平段發(fā)生阻塞的機(jī)率最高,此處血管管徑細(xì)，血管難于溶通，加之此處側(cè)支循環(huán)差，所以，其狹窄的程度實(shí)際上反映了腦組織缺血的程度,Vs及ADC從機(jī)理上正是反映了這種缺血狀況，當(dāng)大腦中動(dòng)脈為輕中度狹窄時(shí),Vs及ADC下降不明顯，而這種類型的病變臨床證實(shí)主要為小面積梗死或放射冠區(qū)的腔隙型梗死，臨床溶栓效果多較理想；反之，大腦中動(dòng)脈狹窄太嚴(yán)重，甚至完全閉塞時(shí),Vs顯著下降甚至無信

20、號(hào)，此時(shí)多產(chǎn)生嚴(yán)重的大面積梗死，在超早期病灶中心部位的細(xì)胞毒性水腫也比小片梗死嚴(yán)重得多，因此,ADC明顯降低。從本試驗(yàn)來看,TCD之Vs等級(jí)資料及MRI之ADC參數(shù),從某種程度上及限定的范圍內(nèi)起到了預(yù)測(cè)溶栓結(jié)局的作用。摻考文獻(xiàn)1RowleyHA,GrantPE,RobertsTP.DiffusionMRimagine.Theoryandapplications.NeuroimagingQinNAm,1999,9:343-361.2 SchaeferPW,GrantPE.GonialezRG.Diffusion-weightedMRimagingofthebrain.Radiology.2000

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