休克病人的護(hù)理詳解

1、編輯ppt 休克的護(hù)理休克的護(hù)理 編輯ppt血壓下降？血壓下降？意識(shí)喪失？意識(shí)喪失？休克的概念休克的概念編輯ppt經(jīng)典癥狀描述經(jīng)典癥狀描述意識(shí)障礙意識(shí)障礙紫紺紫紺脈壓減少脈壓減少血壓下降血壓下降脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速皮膚蒼白濕冷皮膚蒼白濕冷尿少尿少編輯ppt 休克是機(jī)體由于各種病因引起休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。受損的綜合征。 休克的概念休克的概念 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 細(xì)胞代謝障礙細(xì)胞代謝障礙 組織灌注不足組織灌注不足 器官功能受損器官功能受損休克休克 綜合征綜合征

2、編輯ppt休克分期休克分期 引起休克的原因雖不同，但都具有共同的引起休克的原因雖不同，但都具有共同的病理生理基礎(chǔ)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)病理生理基礎(chǔ)，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過(guò)程變化規(guī)律，休克的發(fā)展過(guò)程一般分一般分3 3期期 休克代償期休克代償期又稱微循環(huán)收縮期、缺血缺氧又稱微循環(huán)收縮期、缺血缺氧期。期。 休克期休克期又稱淤血缺氧期或微循環(huán)擴(kuò)張期又稱淤血缺氧期或微循環(huán)擴(kuò)張期 休克晚期休克晚期又稱又稱C C期期編輯ppt休克的分休克的分類類臨床上常按病因不同分為五類臨床上常按病因不同分為五類 低血容量休克低血容量休克大量出血、失水（嚴(yán)重吐瀉、糖尿病酸中大量出血、失水（嚴(yán)重吐瀉、

3、糖尿病酸中毒、大量利尿、嚴(yán)重?zé)齻┗騽?chuàng)傷引起。大量血液、血毒、大量利尿、嚴(yán)重?zé)齻┗騽?chuàng)傷引起。大量血液、血漿或水分的丟失使血容量突然減少漿或水分的丟失使血容量突然減少30%40%30%40%甚至更多，致甚至更多，致靜脈壓減低，回心血量減少，心排血量減少，血壓降低靜脈壓減低，回心血量減少，心排血量減少，血壓降低和組織灌注不足。和組織灌注不足。 感染性休克感染性休克也稱中毒性、敗血癥，有化膿感染引起的稱也稱中毒性、敗血癥，有化膿感染引起的稱膿毒性休克膿毒性休克 心源性休克心源性休克由于心臟排血功能急劇下降所致由于心臟排血功能急劇下降所致 神經(jīng)性休克由外傷、劇痛、脊髓損傷或麻醉意外等引起神經(jīng)性休克由

4、外傷、劇痛、脊髓損傷或麻醉意外等引起 過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克對(duì)藥物或血清制劑過(guò)敏所致。對(duì)藥物或血清制劑過(guò)敏所致。 常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫編輯ppt亦稱休克早期、休克代償期，此期特點(diǎn)少灌少流。亦稱休克早期、休克代償期，此期特點(diǎn)少灌少流。 致休克的動(dòng)因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心率加快心肌收縮力加強(qiáng)脈搏細(xì)速脈壓減少腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強(qiáng)烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血 臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級(jí)部位興奮出汗煩躁不安注意注意: : 血壓變化，可正常、可降低血壓變化，可正常、可降低（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）休克早期

5、（微循環(huán)收縮期）7編輯ppt休克早期休克早期 表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚血壓尚正常，甚至稍高或稍低正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）8編輯ppt亦稱休克進(jìn)展期、可逆性失代償期，此期特點(diǎn)灌亦稱休克進(jìn)展期、

6、可逆性失代償期，此期特點(diǎn)灌 流。流。毛細(xì)血管血流減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張腎淤血回心血量 淤血血細(xì)胞粘附 心輸出量 腎血流量 動(dòng)脈血壓 腦缺血 神志淡漠昏迷 少尿無(wú)尿 皮膚紫紺出現(xiàn)花斑 （2）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期）休克期（微循環(huán)擴(kuò)張期） 編輯ppt休克中期休克中期 表現(xiàn)：患者煩躁，表現(xiàn)：患者煩躁， 意識(shí)不清，呼吸表淺，意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細(xì)血管充盈細(xì)數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩，血壓遲緩，血壓9070mmHg9070mmHg，脈壓差小于，脈壓差小于 20mmHg,20mmH

7、g,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；如原皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。期。 編輯ppt（3）休克晚期（微循環(huán)）休克晚期（微循環(huán) 亦稱休克難治期、亦稱休克難治期、DICDIC期，此期特點(diǎn)不灌期，此期特點(diǎn)不灌不流。不流。 微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠呈高凝狀態(tài)微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠呈高凝狀態(tài) 血小板聚集血小板聚集 DICDIC發(fā)生發(fā)生 促發(fā)內(nèi)凝血促發(fā)內(nèi)凝血及外凝血系統(tǒng)及外凝血系統(tǒng) 形成廣泛的微血栓形成廣泛的微血栓 細(xì)胞缺氧，胞膜損傷細(xì)胞缺氧，胞膜損傷 細(xì)胞壞死自溶細(xì)胞壞死自溶

8、凝血因子消耗過(guò)多凝血因子消耗過(guò)多 MODS11編輯ppt編輯ppt代謝變化代謝變化 組織灌流不足和細(xì)胞缺氧時(shí)，葡萄糖組織灌流不足和細(xì)胞缺氧時(shí)，葡萄糖以無(wú)氧酵解供能，以無(wú)氧酵解供能，ATPATP減少減少丙酮酸和丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過(guò)多乳酸產(chǎn)生過(guò)多代謝性酸中毒代謝性酸中毒蛋白蛋白分解加速分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加；量增加； 代謝性酸中毒代謝性酸中毒影響細(xì)胞膜的屏障功影響細(xì)胞膜的屏障功能能鈉鈉- -鉀泵失調(diào)鉀泵失調(diào)細(xì)胞膜受損時(shí)釋放細(xì)胞膜受損時(shí)釋放自溶酶自溶酶組織蛋白酶組織蛋白酶 組織蛋白分解組織蛋白分解生成多種活性肽生成多種活性肽 進(jìn)一步加重休克。進(jìn)一步加重休克。13編輯

9、ppt 休克時(shí)細(xì)胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害休克時(shí)細(xì)胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1 1）細(xì)胞：缺氧）細(xì)胞：缺氧 、溶酶體膜破裂、壞死、溶酶體膜破裂、壞死（2 2）心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮）心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮力下降和心功能衰竭力下降和心功能衰竭（3 3）肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起）肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起氧分壓下降氧分壓下降, , 引起紫紺、進(jìn)行性呼吸困難引起紫紺、進(jìn)行性呼吸困難（4 4）腎臟：急性腎功能衰竭）腎臟：急性腎功能衰竭（5 5）腦：腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高）腦：腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高（6 6）胃腸道：消化道潰瘍、腸源性感染）胃腸道：消化道潰

10、瘍、腸源性感染（7 7）肝：黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷）肝：黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝昏迷14編輯ppt 休克的監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)測(cè) 重要性重要性 了解病情的嚴(yán)重程度了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果判斷搶救措施的效果編輯ppt病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容病情觀察重點(diǎn)內(nèi)容尿液尿液皮膚皮膚頸靜脈頸靜脈甲床甲床粘膜粘膜脈搏脈搏神志狀態(tài)神志狀態(tài)周?chē)o脈周?chē)o脈呼吸呼吸觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容編輯ppt一般監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)1 1 神志神志 反映腦灌注反映腦灌注2 2 皮膚溫度及色澤皮膚溫度及色澤 反映體表灌注反映體表灌注3 3 血壓血壓 持續(xù)下降，收縮壓持續(xù)下降，收縮壓90mmHg90mmHg， 脈壓差脈壓差20mmHg20mmHg，示休

11、克存在。，示休克存在。4 4 脈率脈率 整體循環(huán)情況整體循環(huán)情況 5 5 尿量尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，提示休克存在。，提示休克存在。6 6 血色素或血球壓積血色素或血球壓積編輯ppt特殊監(jiān)測(cè)特殊監(jiān)測(cè)1 1 心電圖心電圖（ECGECG）2 2 中心靜脈壓中心靜脈壓（CVPCVP）3 3 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治觯╣ases analysis of gases analysis of artery bloodartery blood）編輯pptCVP監(jiān)測(cè)意義 CVPCVP指右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的

12、壓指右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，反映血容量和右心功能情況。力，反映血容量和右心功能情況。 正常值：正常值：6-12cmH6-12cmH2 2O O CVPCVP5cmH5cmH2 2O,O,提示血容量不足；提示血容量不足； CVPCVP15cmH15cmH2 2O O提示心功能不全，提示心功能不全， CVPCVP20cmH20cmH2 2O O提示充血性心力衰竭。提示充血性心力衰竭。19編輯ppt20編輯ppt休克的處理原則休克的處理原則1 1）一般）一般緊急措施緊急措施 積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血（加控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）；壓包扎、上止血帶、休克褲）

13、； 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 采取采取休克臥位休克臥位 保暖，禁用暖水瓶，加蓋棉被保暖，禁用暖水瓶，加蓋棉被21編輯ppt( (2 2) )補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟多少補(bǔ)多少，失血補(bǔ)血，失水補(bǔ)水，丟多少補(bǔ)多少，先晶后膠、先快后慢。先晶后膠、先快后慢。 常用膠體液有：右旋糖酐、常用膠體液有：右旋糖酐、706706代血漿、代血漿、賀斯、血漿等。賀斯、血漿等。22編輯ppt3 3）積極處理原發(fā)?。夯謴?fù)有效循環(huán)血容量）積極處理原發(fā)病：恢復(fù)有效循環(huán)血容量4 4）糾正酸堿失衡：）糾正酸堿失衡：5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉5 5）應(yīng)用血管活性藥物：多巴胺、去甲腎、）應(yīng)用血管活性藥物：多巴

14、胺、去甲腎、間羥胺間羥胺6 6）DICDIC治療：小劑量肝素抗凝治療治療：小劑量肝素抗凝治療7 7）激素及其他藥物應(yīng)用）激素及其他藥物應(yīng)用23編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理 病情評(píng)估與護(hù)理病情評(píng)估與護(hù)理 液體復(fù)蘇的護(hù)理液體復(fù)蘇的護(hù)理編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 臥位臥位 為利于休克患者血液循環(huán)，為利于休克患者血液循環(huán)，暢通氣道和便于嘔吐物流出，防止暢通氣道和便于嘔吐物流出，防止窒息及吸入性肺炎，應(yīng)使患者取窒息及吸入性肺炎，應(yīng)使患者取平平臥位或中凹臥位，即頭偏向一側(cè)，臥位或中凹臥位，即頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部抬高頭胸部1010 20 20，抬高下肢，抬高下肢2020 30 30

15、以促進(jìn)靜脈回流，增加以促進(jìn)靜脈回流，增加回心血量（疑有脊柱損傷時(shí)禁用此回心血量（疑有脊柱損傷時(shí)禁用此體位）。并注意體位）。并注意盡量減少對(duì)患者的盡量減少對(duì)患者的搬動(dòng)，保持安靜。搬動(dòng)，保持安靜。編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 吸氧吸氧 休克患者均存在不同程度休克患者均存在不同程度的低氧血癥，通常以的低氧血癥，通常以鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧（2 6L/min2 6L/min）或面罩供氧，）或面罩供氧，必要必要時(shí)可進(jìn)行人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔時(shí)可進(jìn)行人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。如有痰液，應(yīng)及時(shí)助呼吸。如有痰液，應(yīng)及時(shí)吸痰吸痰，以保持以保持呼吸道通暢，呼吸道通暢，保證氧療效果。保證氧療效果。編輯ppt休克

16、的護(hù)理休克的護(hù)理 保暖保暖 注意四肢和軀干的注意四肢和軀干的保暖保暖，適，適當(dāng)加蓋棉被、毛毯但對(duì)高熱患者應(yīng)當(dāng)加蓋棉被、毛毯但對(duì)高熱患者應(yīng)降溫，以降溫，以物理降溫物理降溫為主，以免因藥為主，以免因藥物降溫導(dǎo)致出汗過(guò)多而加重休克，物降溫導(dǎo)致出汗過(guò)多而加重休克，尤其對(duì)尤其對(duì)低血壓和低血容量者絕對(duì)忌低血壓和低血容量者絕對(duì)忌用藥物降溫用藥物降溫。頭部可置冰帽，以降。頭部可置冰帽，以降低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。低腦代謝，保護(hù)腦細(xì)胞。編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 及早建立靜脈通道及早建立靜脈通道 快速建立有效快速建立有效的的靜脈輸液通道是擴(kuò)充血容量的先靜脈輸液通道是擴(kuò)充血容量的先決條件，并可同時(shí)抽血進(jìn)行血型檢

17、決條件，并可同時(shí)抽血進(jìn)行血型檢查及配血。一般應(yīng)選用粗針頭或套查及配血。一般應(yīng)選用粗針頭或套管針，建立管針，建立兩條或兩條以上的靜脈兩條或兩條以上的靜脈通道，通道，以保障擴(kuò)容治療和各類藥物以保障擴(kuò)容治療和各類藥物的即使使用，其中的即使使用，其中一條應(yīng)為深靜脈，一條應(yīng)為深靜脈，以供監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。以供監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。 編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛 劇烈疼痛可引起和加劇烈疼痛可引起和加重休克，因此，對(duì)創(chuàng)傷性休克、神重休克，因此，對(duì)創(chuàng)傷性休克、神經(jīng)源性休克、急性心肌梗死引起的經(jīng)源性休克、急性心肌梗死引起的心源性休克等患者，應(yīng)注意及時(shí)控心源性休克等患者，應(yīng)注意及時(shí)控制劇烈疼痛，遵醫(yī)囑

18、使用相應(yīng)藥物制劇烈疼痛，遵醫(yī)囑使用相應(yīng)藥物。編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 預(yù)防感染預(yù)防感染 觀察與感染有關(guān)的征觀察與感染有關(guān)的征象，做好血、尿標(biāo)本的收集和送檢，象，做好血、尿標(biāo)本的收集和送檢，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類情況，做好監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類情況，做好傷口、靜脈切口、靜脈留置導(dǎo)管、傷口、靜脈切口、靜脈留置導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、氣管插管、切開(kāi)等的護(hù)理。導(dǎo)尿管、氣管插管、切開(kāi)等的護(hù)理。編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 （二）病情評(píng)估與護(hù)理（二）病情評(píng)估與護(hù)理 1.“1.“看看” 觀察意識(shí)、呼吸、膚觀察意識(shí)、呼吸、膚色。色。 2.“2.“摸摸” 觸摸脈搏、四肢及皮觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫度與濕度。膚的溫度與

19、濕度。 3.“3.“查查” 檢查受傷部位、數(shù)目、檢查受傷部位、數(shù)目、大小、出血情況。大小、出血情況。 4.“4.“測(cè)測(cè)” 測(cè)量血壓、尿量。測(cè)量血壓、尿量。 編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 1.“1.“看看”觀察意識(shí)、呼吸、膚色。觀察意識(shí)、呼吸、膚色。（1 1）意識(shí)：）意識(shí)：患者的意識(shí)狀況常反映神經(jīng)中樞的血液灌注。在休克患者的意識(shí)狀況常反映神經(jīng)中樞的血液灌注。在休克早期早期，腦組，腦組織缺血缺氧尚不明顯，常表現(xiàn)為織缺血缺氧尚不明顯，常表現(xiàn)為煩躁不安、緊張、激動(dòng)煩躁不安、緊張、激動(dòng)等植物神經(jīng)興奮癥狀；等植物神經(jīng)興奮癥狀；此時(shí)需耐心勸慰患者，使之積極配合治療護(hù)理。若休克進(jìn)一步發(fā)展，此時(shí)需耐心勸慰患者

20、，使之積極配合治療護(hù)理。若休克進(jìn)一步發(fā)展，腦組織腦組織嚴(yán)重缺血缺氧，嚴(yán)重缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞功能受到抑制，則可表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞功能受到抑制，則可表現(xiàn)為表情淡漠、意識(shí)模糊甚表情淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷；至昏迷；此時(shí)應(yīng)給予此時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)約束，加用床擋以防墜床。適當(dāng)約束，加用床擋以防墜床。（2 2）呼吸：早期）呼吸：早期由于缺氧和代謝性酸中毒，由于缺氧和代謝性酸中毒，呼吸深快；晚期呼吸深快；晚期由于呼吸中樞受由于呼吸中樞受抑制，抑制，呼吸淺慢甚至不規(guī)則。呼吸淺慢甚至不規(guī)則。（3 3）膚色：）膚色：觀察膚色常用的部位是面頰、口唇和甲床。皮膚顏色觀察膚色常用的部位是面頰、口唇和甲床。皮膚顏色由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)

21、為蒼白蒼白是休克的是休克的重要體征重要體征，反映外周血管收縮，血流量減少；若口唇和（或）反映外周血管收縮，血流量減少；若口唇和（或）甲床發(fā)紺則說(shuō)明微循環(huán)瘀滯，休克在繼續(xù)惡化；皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑，提示甲床發(fā)紺則說(shuō)明微循環(huán)瘀滯，休克在繼續(xù)惡化；皮膚有出血點(diǎn)或瘀斑，提示可能發(fā)生可能發(fā)生DICDIC。膚色的改變往往出現(xiàn)在血壓、脈搏變化之前，而恢復(fù)則在其后，膚色的改變往往出現(xiàn)在血壓、脈搏變化之前，而恢復(fù)則在其后，應(yīng)注意仔細(xì)觀察。應(yīng)注意仔細(xì)觀察。編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 2. “2. “摸摸” 觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫度與濕度。度與濕度。 （1 1）脈搏：）脈搏：休克時(shí)脈率增

22、快常出現(xiàn)在血壓下降之前，休克時(shí)脈率增快常出現(xiàn)在血壓下降之前，隨著病情惡化，脈率加速，脈搏變?yōu)榧?xì)弱甚至觸不到。隨著病情惡化，脈率加速，脈搏變?yōu)榧?xì)弱甚至觸不到。若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。病情好轉(zhuǎn)。 （2 2）肢端溫濕度：）肢端溫濕度：肢端溫度降低和肢端與軀體溫差加肢端溫度降低和肢端與軀體溫差加大，是因周?chē)苁湛s，血流量減少所致。休克早期，大，是因周?chē)苁湛s，血流量減少所致。休克早期，僅有手足發(fā)涼，干燥或潮濕，若溫度降低范圍擴(kuò)大，延僅有手足發(fā)涼，干燥或潮濕，若溫度降低范圍擴(kuò)大，延及肘及膝部以上，四肢濕冷或伴出冷汗，表

23、示休克程度及肘及膝部以上，四肢濕冷或伴出冷汗，表示休克程度加重。溫差的縮小或加大，可作為判斷周?chē)h(huán)血液灌加重。溫差的縮小或加大，可作為判斷周?chē)h(huán)血液灌注狀態(tài)的參考。注狀態(tài)的參考。編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理3. “3. “查查”檢查受傷部位、數(shù)目、大小、出檢查受傷部位、數(shù)目、大小、出血情況。血情況。由于休克患者病情危重，護(hù)士常由于休克患者病情危重，護(hù)士常忙于搶救而忽視對(duì)傷口的細(xì)致觀察。值得忙于搶救而忽視對(duì)傷口的細(xì)致觀察。值得注意的是，不少休克患者，其休克本身，注意的是，不少休克患者，其休克本身，與傷口的繼發(fā)性出血、大量滲血、化膿感與傷口的繼發(fā)性出血、大量滲血、化膿感染、骨折端壓迫疼痛等有

24、直接因果關(guān)系。染、骨折端壓迫疼痛等有直接因果關(guān)系。因此，應(yīng)注意仔細(xì)檢查患者的受傷部位、因此，應(yīng)注意仔細(xì)檢查患者的受傷部位、數(shù)目及大小，經(jīng)常觀察傷口有無(wú)出血、腫數(shù)目及大小，經(jīng)常觀察傷口有無(wú)出血、腫脹，分泌物顏色、氣味，有無(wú)氣泡等，發(fā)脹，分泌物顏色、氣味，有無(wú)氣泡等，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?，F(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理4. “4. “測(cè)測(cè)”測(cè)量血壓、尿量。測(cè)量血壓、尿量。（1 1）血壓：低血壓是診斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是一個(gè)早期）血壓：低血壓是診斷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是一個(gè)早期指標(biāo)。指標(biāo)。休克早期血壓變化不明顯，收縮壓尚能維持在正常范圍內(nèi)；休克早期血壓變化不明顯，收

25、縮壓尚能維持在正常范圍內(nèi)；但由于周?chē)苁湛s，舒張壓升高更為明顯，因而脈壓差減小，但由于周?chē)苁湛s，舒張壓升高更為明顯，因而脈壓差減小，這是休克早期特征性的血壓變化。當(dāng)休克進(jìn)入失代償期，血壓明這是休克早期特征性的血壓變化。當(dāng)休克進(jìn)入失代償期，血壓明顯下降。臨床常用休克指數(shù)（脈率與收縮壓的比值）來(lái)判斷休克顯下降。臨床常用休克指數(shù)（脈率與收縮壓的比值）來(lái)判斷休克的嚴(yán)重程度。的嚴(yán)重程度。休克指數(shù)正常值為休克指數(shù)正常值為0.50.5，若上升至，若上升至1.0 1.51.0 1.5時(shí)患者時(shí)患者即以處于休克狀態(tài)，而達(dá)即以處于休克狀態(tài)，而達(dá)2.02.0以上時(shí)，患者已處于嚴(yán)重休克狀態(tài)。以上時(shí)，患者已處于嚴(yán)重

26、休克狀態(tài)。（2 2）尿量：是反映腎臟血液灌流情況的重要指標(biāo)之一，）尿量：是反映腎臟血液灌流情況的重要指標(biāo)之一，借此也可借此也可反映生命器官血液灌流情況。反映生命器官血液灌流情況。休克時(shí)應(yīng)及早留置導(dǎo)尿管，觀察每休克時(shí)應(yīng)及早留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量，小時(shí)尿量，并測(cè)定尿液比重、并測(cè)定尿液比重、pHpH及有無(wú)蛋白及管型等。若尿量每及有無(wú)蛋白及管型等。若尿量每小時(shí)少于小時(shí)少于25ml25ml，比重增加表明腎血管收縮仍存在或血容量仍不足；，比重增加表明腎血管收縮仍存在或血容量仍不足；若血壓正常，但尿量少，比重降低，則應(yīng)警惕急性腎衰竭的發(fā)生，若血壓正常，但尿量少，比重降低，則應(yīng)警惕急性腎衰竭的發(fā)生，應(yīng)注意控制輸液量。應(yīng)注意控制輸液量。如尿量穩(wěn)定在每小時(shí)如尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30ml30ml以上時(shí)，表示休克以上時(shí)，表示休克糾正。糾正。編輯ppt休克的護(hù)理休克的護(hù)理 （三）液體復(fù)蘇的護(hù)理（三）液體復(fù)蘇的護(hù)理 液體復(fù)蘇時(shí)護(hù)士液體復(fù)蘇時(shí)護(hù)士不僅需遵醫(yī)囑迅速建立輸液通道并保持輸