胸痛的鑒別診斷

1、編輯ppt胸痛診斷及鑒別診斷胸痛診斷及鑒別診斷編輯ppt引起胸痛的病因v皮膚帶狀皰疹v皮下軟組織炎癥v肌肉勞損v頸椎病、肩周炎v肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經痛v胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、氣胸v心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死v主動脈瘤、主動脈夾層v胃食管病變v膽道系統(tǒng)疾病v神經官能癥編輯ppt胸痛的來源v胸廓或胸壁疾病胸廓或胸壁疾?。盒乇诩∪鈩趽p、肋間神經痛、帶狀皰疹等。v胸腔內臟器的病變胸腔內臟器的病變：急性冠狀動脈綜合征、心包炎、主動脈夾層、胸膜炎、肺動脈栓塞、氣胸等。v腹部病變腹部病變：膽囊炎、胰腺炎等編輯ppt急性胸痛鑒別診斷思路急性胸痛鑒別診斷思路 v依病因分為：心源性胸痛依病因分為：

2、心源性胸痛 非心源性胸痛非心源性胸痛. .v依危險程度分為：高危的胸痛依危險程度分為：高危的胸痛 低危的胸痛低危的胸痛編輯ppt急性胸痛鑒別診斷原則急性胸痛鑒別診斷原則v一是要快速一是要快速排除排除最危急最危急的疾病的疾病v二是對不能確診者應常規(guī)留觀二是對不能確診者應常規(guī)留觀編輯ppt胸痛的鑒別 器官器官/ /系統(tǒng)系統(tǒng)危重癥診斷危重癥診斷急癥診斷急癥診斷非急癥診斷非急癥診斷心臟血管心臟血管急性心肌梗死急性心肌梗死急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征主動脈夾層主動脈夾層心臟壓塞心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣變異性心絞痛變異性心絞痛心肌炎心肌炎心臟瓣膜病心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄主動

3、脈瓣狹窄二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂肥厚性心肌病肥厚性心肌病胸肺胸肺肺栓塞肺栓塞張力性氣胸張力性氣胸氣胸氣胸縱隔炎縱隔炎肺炎肺炎胸膜炎胸膜炎腫瘤腫瘤消化道系統(tǒng)消化道系統(tǒng)食道損傷食道損傷食道撕裂食道撕裂膽囊炎膽囊炎胰腺炎胰腺炎食道反流食道反流消化性潰瘍消化性潰瘍膽囊炎膽囊炎骨骼、肌肉、關節(jié)骨骼、肌肉、關節(jié)肌肉勞損肌肉勞損肋骨骨折肋骨骨折關節(jié)炎關節(jié)炎腫瘤腫瘤非特異性胸壁痛非特異性胸壁痛神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)脊神經根受壓脊神經根受壓胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征帶狀皰疹帶狀皰疹其他其他心理性過度通氣心理性過度通氣編輯ppt急診常見四大高危胸痛急診常見四大高危胸痛v急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）v主動

4、脈夾層主動脈夾層v肺栓塞（肺栓塞（PEPE）v張力性氣胸張力性氣胸 編輯ppt編輯ppt急性胸痛診斷流急性胸痛診斷流程程編輯ppt鑒別流程鑒別流程 (1) (1) 判斷病情判斷病情, , 穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定生命體征 (2) (2) 獲取病史和體征獲取病史和體征; ;(3) (3) 針對性的輔助檢查針對性的輔助檢查; ;(4) (4) 明確病因的立即針對性的治療明確病因的立即針對性的治療; ; (5) (5) 對不能明確病因的對不能明確病因的, ,留院觀察。留院觀察。編輯ppt 據(jù)美國據(jù)美國MIRNETMIRNET的資料的資料, ,在在青壯年人群青壯年人群中中, ,神經肌肉源性疼痛占神經肌肉源性疼

5、痛占36%,36%,胃腸源性疼痛胃腸源性疼痛占占19%,19%,而心源性疼痛僅占而心源性疼痛僅占16%.16%.在在年輕人和更年期女性年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中出現(xiàn)的胸痛中, ,功能性胸痛占有相當?shù)谋壤δ苄孕赝凑加邢喈數(shù)谋壤? ,在在6060歲以上的人群歲以上的人群中中, ,心源性胸痛所占心源性胸痛所占比例大大高于比例大大高于50%.50%.編輯ppt以下幾個方面不容忽視：以下幾個方面不容忽視：1 1、年齡、性別、年齡、性別2 2、社會心理因素、吸煙、飲酒、社會心理因素、吸煙、飲酒3 3、基礎病史（糖尿病、高脂血癥、左室肥厚、高血、基礎病史（糖尿病、高脂血癥、左室肥厚、高血壓等）壓等）4

6、 4、家族史、家族史 對于評估患者的對于評估患者的胸痛病因胸痛病因至關重要，至關重要，也是評估患者也是評估患者胸痛危險分層胸痛危險分層的重要依據(jù)。的重要依據(jù)。編輯pptACSv定義：指冠狀動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠端血栓，導致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，容易導致大面積心機壞死甚至猝死。編輯ppt編輯pptACS臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部、左前臂尺側放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥。癥狀持續(xù)時間：1020分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時常提示急性心

7、肌梗死。編輯ppt編輯pptvSTEMISTEMI：STST段弓背向上抬高，段弓背向上抬高，CK-MBCK-MB升升 高高2 2倍以上，倍以上，cTnTcTnT或或cTnIcTnI陽性。陽性。vNSTEMINSTEMI：有持久的胸痛，：有持久的胸痛，ECGECG無無STST段抬段抬 高，但高，但CK-MBCK-MB升高升高2 2倍以上，倍以上， cTnT cTnT或或cTnIcTnI陽性。陽性。vUAUA：ECGECG無無STST段抬高，段抬高，CK-MBCK-MB可升高，可升高， 但不超過正常值高限的但不超過正常值高限的2 2倍，倍，cTnT cTnT 或或cTnIcTnI陰性陰性。編輯pp

8、t主動脈夾層主動脈夾層定義 指各種病因導致主動脈內膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液沿破損的主動脈內膜進入主動脈中膜內，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成真假兩腔的病理狀態(tài)。編輯ppt主動脈夾層主動脈夾層主要易患因素v高血壓、主動脈粥樣硬化：占70%-90%v主動脈中層病變：Marfan綜合征等編輯ppt主動脈夾層主動脈夾層分型編輯ppt編輯ppt主動脈夾層主動脈夾層臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特點特點：多樣性、復雜性、易漏診、易誤診癥狀癥狀突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，持續(xù)不緩解，有遷移特征，常提示夾層進展途徑。體征體征接診時血壓正常或血壓較高，但外周末梢灌注多不良，表現(xiàn)為面色蒼白、尿量減少

9、、四肢冰冷。出現(xiàn)心包填塞、主動脈破裂、主動脈關閉不全、急性心衰時血壓下降。兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別。編輯ppt主動脈夾層主動脈夾層診斷診斷主動脈造影主動脈造影編輯ppt肺栓塞肺栓塞v肺栓塞（PE）:體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈系統(tǒng)引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。v最常見的肺栓子為血栓，由血栓引起的肺栓塞也稱肺血栓栓塞（PTE）。v肺動脈栓塞后，若其支配的肺組織血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）.編輯ppt肺栓塞肺栓塞臨床表現(xiàn)癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。嚴重程度亦差異很大，可從無癥狀、隱匿的，至血液動力學不穩(wěn)定，甚或猝死。編輯ppt肺栓塞肺栓塞癥狀癥狀原因不明的呼吸困難及氣短，尤其

10、在活動后加重，為最常見癥狀；胸痛，可是胸膜性胸痛或心絞痛樣胸痛；暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀；煩躁不安，驚恐甚至瀕死感；咯血，常見小量咯血，大咯血少見；咳嗽。心悸等。臨床上所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時或先后出現(xiàn)呼吸困難、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有診斷意義。編輯ppt肺栓塞肺栓塞體征體征v呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：以呼吸急促為最常見v循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：心動過速；低血壓或休克v其他：其他：可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病人有38以上編輯ppt肺栓塞肺栓塞DVT癥狀與體征v特別下肢DVT，主要表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和壓痛、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但半數(shù)或以上病人無自覺癥狀或無明顯體征。

11、編輯ppt肺栓塞肺栓塞疑診檢查疑診檢查v1.動脈血氣分析：動脈血氣分析： 常表現(xiàn)為低碳酸血癥、低氧血癥，肺泡動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大v2.心電圖：心電圖： 約70%PTE出現(xiàn)心電圖改變。但缺乏特異性。v3.X線胸片：線胸片： 胸片異常的發(fā)生率約84%（浸潤影、線性肺不張；不對稱肺紋理減少、肺A增寬、右心室擴大、肺A高壓）。v4.超聲心動圖：超聲心動圖： 有提示診斷和除外其他心血管疾患有重要價值。v5.血漿血漿D-二聚體：二聚體：如在正常范圍，則急性PTE的可能性較小。編輯ppt肺栓塞肺栓塞確診檢查確診檢查1.肺通氣、灌注掃描（肺通氣、灌注掃描（ECT）：）：對PTE的診斷可能性分為正

12、常、低度可能性、中度可能性及高度可能性。高度可能性具有診斷意義；低、中度可能性應結合臨床及其他檢查確定。2.胸部胸部CT肺動脈造影（肺動脈造影（CTPA）:螺旋CT和電子束CT肺動脈造影對診斷PTE的敏感性為72%，特異性為95%。位于中心動脈栓塞診斷價值更高，敏感性與特異性均為94%。但對亞段肺動脈栓塞診斷敏感性僅為13%。編輯ppt3.肺動脈造影：肺動脈造影：傳統(tǒng)的肺動脈造影仍為診斷PTE的金標準。4.胸部核磁共振成像胸部核磁共振成像:對段以上的肺動脈內血栓的敏感性和特異性均較高。適用于碘造影過敏的患者編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt編輯ppt 張力性氣胸 張力氣胸不多見張力氣胸不