中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南陳湛愔課件

1、中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期2015中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南解讀中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期前言 缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）是常見的腦血管病類型，我國腦）是常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)據(jù)的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)顯示，我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。有效的二。有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重

2、要手段。級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。 為了規(guī)范中國腦血管病二級預(yù)防臨床實(shí)踐，中華為了規(guī)范中國腦血管病二級預(yù)防臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組的專家對醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組的專家對2010年二級年二級預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂。預(yù)防指南進(jìn)行了更新修訂。中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期目錄危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制口服抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中口服抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用二級預(yù)防中的應(yīng)用心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中癥

3、狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療的非藥物治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性指南指導(dǎo)的二級預(yù)防藥物依從性中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期危險(xiǎn)因素控制1、高血壓、高血壓2、脂代謝異常、脂代謝異常3、糖代謝異常和糖尿病、糖代謝異常和糖尿病4、吸煙、吸煙5、睡眠呼吸暫停、睡眠呼吸暫停6、高同型半胱氨酸血癥、高同型半胱氨酸血癥1、年齡、年齡2、性別、性別3、家族史、家族史可預(yù)防可預(yù)防不可預(yù)防不可預(yù)防中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級

4、預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期危險(xiǎn)因素控制高血壓1、既往未接受降壓治療的缺血性卒中、既往未接受降壓治療的缺血性卒中/TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓壓140mmHg或舒張壓或舒張壓90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療（，應(yīng)啟動降壓治療（級推薦，級推薦，A級級證據(jù)證據(jù)），對于血壓），對于血壓140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（的患者，其降壓獲益并不明確（級級推薦，推薦，B級證據(jù)級證據(jù)）2、既往有高血壓病史長期接受降壓藥物治療的、既往有高血壓病史長期接受降壓藥物治療的缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者，患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)

5、重新啟動降壓治療如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療級推薦，級推薦，A級證級證據(jù)據(jù)）3、由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率、由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-90%）導(dǎo)致的）導(dǎo)致的缺血性缺血性卒中卒中/TIA患者，推薦收縮壓降至患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至以下，舒張壓降至90mmHg以下（以下（級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)）由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或由于低血流動力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學(xué)影響（度對患者耐受性及血流動力學(xué)影響（級推薦，級推薦，D級證據(jù)級證據(jù)）4、降壓藥

6、物種類和計(jì)量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮、降壓藥物種類和計(jì)量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者三方面的因素（藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者三方面的因素（級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)）中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期危險(xiǎn)因素控制脂代謝異常1、對于非心源性卒中、對于非心源性卒中/TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件

7、的風(fēng)險(xiǎn)（級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)）。有證據(jù)表明，當(dāng)）。有證據(jù)表明，當(dāng)LDL-C下降下降50%或或LDL-C1.8mmol/L時(shí)，二級預(yù)防更為有效（時(shí)，二級預(yù)防更為有效（級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)）2、對于、對于LDL-C2.6mmol/L的非心源性卒中的非心源性卒中/TIA，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（級推薦，級推薦，A級證據(jù)級證據(jù)），對于），對于LDL-C2.6mmol/L的卒中的卒中/TIA患者，目前尚缺乏證據(jù)推薦強(qiáng)化他汀藥物治療患者，目前尚缺乏證據(jù)推薦強(qiáng)化他汀藥物治療（級推薦，級推薦，C級證據(jù)級證據(jù)）

8、3、由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率、由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-90%）導(dǎo)致的缺血性卒中）導(dǎo)致的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事患者，推薦給予高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為件的風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值為LDL-C1.8mmol/L（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）顱級證據(jù)）顱外大動脈狹窄導(dǎo)致的外大動脈狹窄導(dǎo)致的缺血性卒中缺血性卒中/TIA患者，患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件（以減少腦卒中和心血管事件（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）4、長期使用他汀類

9、藥物總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血、長期使用他汀類藥物總體上是安全的。有腦出血病史的非心源性缺血性卒中性卒中/TIA患者應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)合理使用（患者應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)合理使用（級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)）NEW中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期危險(xiǎn)因素控制吸煙1、建議有吸煙史

10、的缺血性腦卒中或、建議有吸煙史的缺血性腦卒中或TIA患者戒煙（患者戒煙（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。2、建議、建議缺血性腦卒中或缺血性腦卒中或TIA患者避免被動吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所患者避免被動吸煙，遠(yuǎn)離吸煙場所（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。3、可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙、可能有效的戒煙手段包括勸告、尼古丁替代產(chǎn)品或口服戒煙藥物藥物（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期危險(xiǎn)因素控制呼吸睡眠暫停1、鼓勵有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或、鼓勵

11、有條件的醫(yī)療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進(jìn)行睡眠患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測（呼吸監(jiān)測（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）2、使用、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預(yù)后，腦卒中患者的預(yù)后，可考慮對這些患者進(jìn)行可考慮對這些患者進(jìn)行CPAP治療治療（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）。中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期危險(xiǎn)因素控制高同型半胱氨酸血癥 對近期發(fā)生對近期發(fā)生缺血性腦卒中或缺血性腦卒中或TIA患者且血同型半胱氨酸輕度患者且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維

12、生素到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6以及維生素以及維生素B12可降低同可降低同型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減型半胱氨酸水平。尚無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用1、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他

13、心血管事件的發(fā)生血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。2、阿司匹林（、阿司匹林（50325mg/d）或氯吡格雷（）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（均可以作為首選抗血小板藥物（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。阿司匹林單級證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為藥抗血小板治療的最佳劑量為75100mg/d。阿司匹林（。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）2次次/d或西洛他唑（或西洛他唑（100mg）2次次/d，均，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（可作為阿司匹林

14、或氯吡格雷的替代藥物治療（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）。級證據(jù)）?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)抗血小板藥應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇（上進(jìn)行個(gè)體化選擇（級推薦，級推薦，C級證據(jù)）。級證據(jù)）。3、發(fā)病在、發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評分評分4分分)的的急性非心源性急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評分評分3分），分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（級推薦，級推薦，A級證據(jù)），級證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血

15、風(fēng)險(xiǎn)。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥（腦卒中長期二級預(yù)防一線用藥（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期4、發(fā)病、發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率7090）的缺血性腦卒中或）的缺血性腦卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（級推薦，級推薦，B級證級證據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可

16、作為長期二級據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級預(yù)防一線用藥（預(yù)防一線用藥（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。5、伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦、伴有主動脈弓動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性腦卒中或卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯級證據(jù)）?？诜鼓幬锱c阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論（吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論（級推薦，級推薦，B級證級證據(jù)）。據(jù)）。6、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)

17、用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期心源性栓塞的抗栓治療-心房顫動1、對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中、對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性卒中/TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在在2.0-3.0（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）2

18、、新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口、新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班（沙班（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化級證據(jù)）選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。因素。3、伴有心房顫動的缺血性卒中、伴有心房顫動的缺血性卒中/TIA患者，若不能接受患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（級級推薦，推薦，A級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗級證據(jù)）。也可以選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（血小板治療

19、（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期4、伴有心房顫動的缺血性卒中、伴有心房顫動的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程患者，應(yīng)根據(jù)缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝時(shí)機(jī)。建議出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14d內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延內(nèi)給予抗凝治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，對于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)適當(dāng)延長抗凝時(shí)機(jī)（長抗凝時(shí)機(jī)（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）5、缺血性卒中、缺血性卒中/TIA患者，盡可能接受患

20、者，盡可能接受24h動態(tài)心電圖檢查。對動態(tài)心電圖檢查。對于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時(shí)間，以確定有無抗凝治療于原因不明的患者，建議延長心電監(jiān)測時(shí)間，以確定有無抗凝治療指征（指征（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期心源性栓塞的抗栓治療-其他心源性栓塞伴有急性心肌梗死的缺血性卒中伴有急性心肌梗死的缺血性卒中/TIA患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)左室附壁血栓形成，推薦給予至少壁血栓形成，推薦給予至少3個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)個(gè)月的華法林口服抗凝治療（目標(biāo)INR

21、值為值為2.5；范圍；范圍2.0-3.0；級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)） 對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險(xiǎn)因素（如頸動脈對于有風(fēng)濕性二尖瓣病變但無心房顫動及其他危險(xiǎn)因素（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中狹窄）的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目患者，推薦給予華法林口服抗凝治療（目標(biāo)標(biāo)INR值為值為2.5；范圍；范圍2.0-3.0；級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)）對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性對于已使用華法林抗凝治療的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，發(fā)生缺血性卒中卒中/TIA后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（后，不應(yīng)常規(guī)聯(lián)用抗血小板治療（級推薦，級推薦，

22、C級證據(jù)級證據(jù)）。）。但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中但在使用足量的華法林治療過程中仍出現(xiàn)缺血性卒中/TIA時(shí)，可加時(shí)，可加用阿司匹林抗血小板治療（用阿司匹林抗血小板治療（級推薦，級推薦，B級證據(jù)級證據(jù)）中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他二尖瓣病不伴有心房顫動的非風(fēng)濕性二尖瓣病變或其他二尖瓣病變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的變（局部主動脈弓、二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者，可以考慮抗血小板聚集治療患者，可以考慮抗

23、血小板聚集治療（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）對于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中對于植入人工心臟瓣膜的缺血性卒中/TIA患者，推薦給患者，推薦給予長期華法林口服抗凝治療（予長期華法林口服抗凝治療（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中對于已經(jīng)植入人工心臟瓣膜的既往有缺血性卒中/TIA病病史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加史的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，可在華法林抗凝的基礎(chǔ)上加用阿司匹林（用阿司匹林（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期癥狀

24、性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療頸動脈顱外段狹窄頸動脈顱外段狹窄顱外椎動脈狹窄顱外椎動脈狹窄鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療1、對于近期發(fā)生、對于近期發(fā)生TIA/6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴(yán)重狹窄（狹窄（70-99%）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)6%，推薦行，推薦

25、行CEA或或CAS治療（治療（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）2、對于近期發(fā)生對于近期發(fā)生TIA/6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動脈顱外段中度狹窄（狹窄（50-69%）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期死亡和卒中復(fù)發(fā)6%，推薦行，推薦行CEA或或CAS治療（治療（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）3、頸動脈顱外段狹窄程度、頸動脈顱外段狹窄程度50%時(shí)，不推薦行時(shí)，不推薦行CEA或或CAS治療（治療（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）4、當(dāng)缺血性卒中、當(dāng)缺血性卒中/TIA患者有行患者有行CEA或或CAS治療的指征時(shí)，如

26、果無早起再治療的指征時(shí)，如果無早起再通禁忌癥，應(yīng)在通禁忌癥，應(yīng)在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）頸動脈顱外段狹頸動脈顱外段狹窄窄中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療癥狀性顱外椎動脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效癥狀性顱外椎動脈狹窄患者，內(nèi)科藥物治療無效時(shí)，可選擇支架植入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技時(shí)，可選擇支架植入術(shù)作為內(nèi)科藥物治療輔助技術(shù)手段術(shù)手段（級推薦，級推薦，C級證據(jù)）級證據(jù)）顱外椎動脈狹窄顱外椎動脈狹窄中國缺血性卒中中國缺血性卒中T

27、IA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療1、鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀、鎖骨下動脈狹窄或閉塞引起后循環(huán)缺血癥狀（鎖骨下動脈盜血綜合征）的缺血性卒中或（鎖骨下動脈盜血綜合征）的缺血性卒中或TIA患者，患者，如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行如果標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（級推薦，級推薦，C級證據(jù)）級證據(jù)）2、頸總動脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的卒中、頸總動脈或者頭臂干病變導(dǎo)致的卒中/TIA內(nèi)科藥內(nèi)科藥物治療無效，且無手術(shù)禁忌，

28、可行支架置入術(shù)或外物治療無效，且無手術(shù)禁忌，可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療（科手術(shù)治療（級推薦，級推薦，C級證據(jù)）級證據(jù)）鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹鎖骨下動脈狹窄和頭臂干狹窄窄中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA的非藥物治療對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄對于癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄70%的卒中的卒中/TIA患者，患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療 的輔助技術(shù)手段，的輔助技術(shù)手段，但患者的選

29、擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重（級推薦，級推薦，C級證據(jù)）級證據(jù)）顱內(nèi)動脈狹窄顱內(nèi)動脈狹窄中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期其他特殊情況下腦卒中患者的治療動脈夾層動脈夾層卵圓孔未閉卵圓孔未閉未破裂動脈瘤未破裂動脈瘤煙霧病煙霧病顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應(yīng)用顱內(nèi)出血后抗栓藥物的應(yīng)用中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期其他特殊情況下腦卒中患者的治療1、顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中、顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中/TIA至至少進(jìn)行少

30、進(jìn)行3-6個(gè)月的抗凝或抗血小板治療（個(gè)月的抗凝或抗血小板治療（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）2、有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或、有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺血事件，可以考慮支架置入術(shù)（血事件，可以考慮支架置入術(shù)（級推薦，級推薦，C級證據(jù)）級證據(jù)）3、顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或、顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患患者，如果不具有血管內(nèi)治療指征或血管內(nèi)治療失敗，者，如果不具有血管內(nèi)治療指征或血管內(nèi)治療失敗，可以考慮外科手術(shù)治療（可以考慮外科手術(shù)治療（級推薦，級推薦

31、，C級證據(jù)）級證據(jù)）動脈夾層動脈夾層中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期1、伴有、伴有PFO的的缺血性卒中缺血性卒中/TIA，如果無法接受抗凝治療，如果無法接受抗凝治療，可給予抗血小板治療可給予抗血小板治療2、PFO伴有靜脈源性栓塞的伴有靜脈源性栓塞的缺血性卒中缺血性卒中/TIA，推薦抗凝，推薦抗凝治療治療（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）；當(dāng)存在抗凝禁忌時(shí)，可考級證據(jù)）；當(dāng)存在抗凝禁忌時(shí)，可考慮放置下腔靜脈過濾器（慮放置下腔靜脈過濾器（級推薦，級推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）3、PFO不伴深靜脈血栓的缺血性卒中不伴深靜脈血栓的缺血性卒中/TIA患者，不建議患者，不建議行行PFO封堵術(shù)（封堵術(shù)（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）。級證據(jù)）。PFO伴有深靜脈伴有深靜脈血栓的缺血性卒中血栓的缺血性卒中/TIA患者，可以考慮患者，可以考慮PFO封堵術(shù)（封堵術(shù)（級級推薦，推薦，B級證據(jù)）級證據(jù)）卵圓孔未閉卵圓孔未閉中國缺血性卒中中國缺血性卒中TIA二級預(yù)防指南二級預(yù)防指南-陳湛愔陳湛愔中華神經(jīng)科雜志2015年4月第48卷第4期伴有小的未破裂動