國(guó)際高血壓治療的新進(jìn)展

1、國(guó)際高血壓治療的新進(jìn)展作者：夢(mèng)幻精靈 出自：*夢(mèng)*幻*精*靈* 瀏覽/評(píng)論：394/0 日期：2005年7月14日 11:11近年來(lái)隨著人們對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)的不斷深入，高血壓的治療也出現(xiàn)了一些新的進(jìn)展，下面就一些主要的進(jìn)展做一介紹：1.中性?xún)?nèi)肽酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(NEP ACEI) 這類(lèi)藥對(duì)NEP、ACE有雙重抑制作用。NEP結(jié)構(gòu)類(lèi)似ACEI,可抑制心房鈉利尿肽(ANP)的代謝,擴(kuò)張血管,增加尿鈉排瀉,降低醛固酮分泌。NEP ACEI既可升高血漿中ANP的濃度,又可阻滯RAS,使引起血管收縮的血管緊張素生成減少,使具有血管擴(kuò)張作用的緩激肽水平升高。初步研究表明,Omapatrilat與其它

2、降壓藥相比,具有更優(yōu)良的效果,在改善心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量方面優(yōu)于賴(lài)諾普利。2.一氧化氮(NO)實(shí)驗(yàn)證明,敲除3類(lèi)一氧化氮合酶(NOS)基因的小鼠將發(fā)生輕度高血壓,它們的基礎(chǔ)血壓水平比對(duì)照組高20mmHg;另一方面,增強(qiáng)小鼠NOS表達(dá)將使其平均動(dòng)脈壓降低18mmHg左右。增加NO生成也部分解釋了目前一些降壓藥物的作用機(jī)制,如HMG CoA還原酶抑制劑可使血管內(nèi)皮細(xì)胞的G蛋白激酶活化,增強(qiáng)其N(xiāo)OS表達(dá),而且,有研究證明,神經(jīng)源性的NO可降低腦干交感神經(jīng)的興奮性,從而減弱 腎上腺素受體介導(dǎo)的血管收縮效應(yīng)。故NO不論是引起主動(dòng)的血管擴(kuò)張,還是降低中樞交感興奮性,都可降低外周血管緊張度,引起血壓下降,這為今

3、后的抗高血壓治療提供了一個(gè)新視點(diǎn)。3.維生素C及超氧化物歧化酶維生素C有抑制NOS的作用,有研究顯示,患中、重度高血壓的39例患者隨機(jī)分為2組,治療組單服維生素C500mg/d,持續(xù)1個(gè)月,可使收縮壓和舒張壓分別下降11mmHg和6mmHg。國(guó)外對(duì)超氧化物歧化酶降壓機(jī)理的研究正在進(jìn)行,雖然還未見(jiàn)明確報(bào)道,但前景應(yīng)該是誘人的。4.新型多巴胺受體激動(dòng)劑多巴胺受體分為5型,在腎臟均有表達(dá)。多巴胺從近端腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)分泌入管腔,與多巴胺型受體結(jié)合,可抑制上皮細(xì)胞的Na+ H+交換和Na+ K+-ATP酶的活性,從而減少Na+重吸收,減輕心臟前負(fù)荷。研究表明,減少腎臟多巴胺的分泌或多巴胺型受體 G蛋白

4、系統(tǒng)解耦聯(lián)都可導(dǎo)致腎性Na+潴留。5.性激素24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)表明,絕經(jīng)前女性血壓比同齡男性低,但絕經(jīng)后情況相反,且女性患心血管疾病及腎臟疾病的可能性高得多。然而,單純雌激素替代療法并不能有效降低血壓,說(shuō)明雌激素不足并非女性絕經(jīng)后血壓升高的唯一原因。相比之下,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),“壓力 利鈉”關(guān)系存在于雄性自發(fā)性高血壓大鼠及雙側(cè)卵巢切除、睪酮喂養(yǎng)的雌性自發(fā)性高血壓大鼠中,而調(diào)節(jié)“壓力 利鈉”關(guān)系的關(guān)鍵正是RAS,所以推斷雌激素升高血壓的機(jī)制在于RAS。6.粘附分子受體拮抗劑高血壓易出現(xiàn)全身血管結(jié)構(gòu)的異常,尤其是微血管管徑變狹窄,管壁變厚等,其原因主要是一些細(xì)胞外基質(zhì)如膠原、彈性蛋白等在局部的沉積,

5、而整合素等粘附分子的受體拮抗劑可減少細(xì)胞外基質(zhì)在局部的沉積,從而減輕高血壓的血管病變。7.內(nèi)皮素 1(ET1)受體拮抗劑ET1是由21個(gè)氨基酸組成的多肽,不僅具有強(qiáng)大的血管收縮功能,而且能夠刺激多種細(xì)胞有絲分裂,增強(qiáng)血管緊張素、醛固酮分泌,降低抗利尿激素分泌,在黑人高血壓的發(fā)病中起著重要作用,研究ET1受體拮抗劑的抗高血壓作用近來(lái)逐漸成為熱點(diǎn)之一。8.其他血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞再生,保護(hù)其功能;K+通道開(kāi)放劑、腺苷受體激動(dòng)劑可舒張血管,改善心功能,是治療缺血型心臟病的新途徑。歐洲最新高血壓治療指南2003年6月15日,歐洲高血壓學(xué)會(huì)和歐

6、洲心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表了2003歐洲高血壓治療指南。它是世界公認(rèn)的腳權(quán)威的兩個(gè)治療指南之一。背景多年來(lái)歐洲始終根據(jù)世界衛(wèi)生組織與國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WHO/ISH)制定的指南指導(dǎo)高血壓治療。然而,歐洲目前已經(jīng)成為全球高血壓流行最嚴(yán)重的地區(qū),35歲以上人群血壓的平均水平(136/83mmHg)和高血壓患病率(44 2%)明顯高于北美,而社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療條件又不同于發(fā)展中國(guó)家。因此,按照第四版或1999年WHO/ISH高血壓治療指南中關(guān)于各個(gè)地區(qū)或國(guó)家按照實(shí)際情況制定治療指南的建議,在WHO/ISH認(rèn)可下,歐洲高血壓學(xué)會(huì)(RSH)和心臟病學(xué)會(huì)(ESC)的學(xué)術(shù)團(tuán)體以臨床試驗(yàn)和研究獲得的證據(jù)為基礎(chǔ),以教育

7、和提供較全面平衡的信息知識(shí)為目的,起草并在2003年6月Journal of Hypertension第21卷1011至1053頁(yè)上發(fā)表了首次歐洲高血壓治療指南,即ESH/ESC指南。要點(diǎn)1.維持原有的血壓分類(lèi)仍將血壓水平分為理想、正常、正常高值、高血壓1級(jí)、高血壓2級(jí)和高血壓3級(jí)。18歲以上成年人高血壓定義為收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg。認(rèn)為血壓水平與心、腦血管病之間是連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系,高血壓定義是人為劃分的,判斷某個(gè)具體人是否血壓升高,不僅從血壓水平而且要根據(jù)心血管危險(xiǎn)因素情況而定。新指南廢除了臨界高血壓概念,保留了單純收縮期高血壓定義。2.強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)分層新指南繼續(xù)采

8、用心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害和有關(guān)的心、腦、腎、血管并發(fā)癥情況進(jìn)行心血管絕對(duì)危險(xiǎn)性水平分層的指導(dǎo)原則,分為低危、中危、高危、極高危四種,分別表示10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率為<15%、15%20%、20%30%、>30%,并對(duì)各項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)做了修正,進(jìn)一步具體化。新納入的危險(xiǎn)因素是腹部肥胖(腹部周徑:男102cm,女88cm)和炎癥標(biāo)記物血漿反應(yīng)蛋白增高CRP1mg/dl(10mg/L)。血脂異常不僅包括總膽固醇升高(TC>6 5mmol/L),而且還包括低密度脂蛋白膽固醇升高(LDL C>4 0mmol/L)或高密度脂蛋白膽固醇降低(HDL C:男<1 0m

9、mol/L,女<1 2mmol/L)。將糖尿病從危險(xiǎn)因素中分出來(lái),單獨(dú)作為分層的重要依據(jù)。靶器官損害的指標(biāo)中,剔除了眼底視網(wǎng)膜血管1級(jí)和2級(jí)病變,對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)列出了具體的判斷標(biāo)準(zhǔn):左心室肥厚指心電圖Sokolow Lyons電壓>38mV或Cornell電壓乘積2440mm.ms,或者超聲心動(dòng)圖計(jì)算的左心室重量指數(shù)增大(LVMI:男125g/m2,女110g/m2);頸動(dòng)脈超聲有內(nèi)膜中層增厚(I MT0 9mm)或粥樣斑塊證據(jù);血肌酐輕度升高(男115133mmol/L,女107124mmol/L);尿有微量白蛋白(30300mg/24h)。這樣的分層原則有利于根據(jù)患者具體病情實(shí)施不

10、同強(qiáng)度的降壓治療,也使一部分血壓水平在120139/8089mmHg的高?；颊呓邮芙祲褐委煵闹蝎@益。3.重視長(zhǎng)期降壓治療策略新指南認(rèn)為,利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、CCB、ARB都是可用于啟動(dòng)和持續(xù)治療的合適降壓藥物,因?yàn)殡S機(jī)臨床試驗(yàn)還未能提供不同類(lèi)型降壓藥在血壓降低程度相同時(shí)對(duì)長(zhǎng)期結(jié)果有不同的影響。關(guān)鍵的問(wèn)題是如何使患者長(zhǎng)期依從治療,提出應(yīng)該更多關(guān)注治療過(guò)程中的不良反應(yīng),主張低劑量單藥或低劑量聯(lián)合治療開(kāi)始,推薦使用長(zhǎng)效降壓藥。降壓藥物的選擇主要取決于具體患者的降壓療效、禁忌證、不良反應(yīng)以及價(jià)格。新指南確立的血壓控制目標(biāo)值與JNC-7相同,認(rèn)為要達(dá)到此目標(biāo)值,目前主要通過(guò)聯(lián)合治療方法。新指

11、南推薦比以往更多的聯(lián)合治療方案:利尿劑和受體阻滯劑,利尿劑和CCB,利尿劑和ACEI或ARB,二氫吡啶類(lèi)CCB和受體阻滯劑,CCB和ACEI或ARB,受體阻滯劑和受體阻滯劑。美國(guó)最新高血壓治療指南美國(guó)高血壓預(yù)防、監(jiān)測(cè)、評(píng)估和治療委員會(huì)（JNC）于2003年第7次報(bào)告時(shí)公布了美國(guó)的高血壓治療指南（以下簡(jiǎn)稱(chēng)JNC 7）這一指南是世界最權(quán)威的有關(guān)高血壓的指導(dǎo)性文件，下面介紹一下有關(guān)此指南的情況。背景JNC 7指南為美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療聯(lián)合委員會(huì)第七份報(bào)告(簡(jiǎn)要版本),2003年5月在美國(guó)Journal of AmericanMedical Association第289卷2560至257

12、2頁(yè)上發(fā)表。自從1997年JNC 6公布以來(lái)的6年間,全球已經(jīng)有30多個(gè)大規(guī)模高血壓治療臨床試驗(yàn)獲得結(jié)果。這些研究結(jié)果幾乎一致地證實(shí),不論年齡、性別、種族與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況如何,降低血壓具有決定意義的重要性,這些研究結(jié)果為制定新的較簡(jiǎn)易的治療方案提供了更充分的依據(jù)。美國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率在近年來(lái)略有改善,分別從10年前的68%、54%、27%增長(zhǎng)到目前的70%、59%、34%。雖然有所改善,但是治療率和控制率仍然較低,控制率與2010年預(yù)定達(dá)到的50%目標(biāo)相差還較大,其中一個(gè)重要原因是患者未得到有效的治療,過(guò)去較復(fù)雜的評(píng)估與治療方案相當(dāng)程度上妨礙了臨床醫(yī)師對(duì)人數(shù)眾多高血壓患者實(shí)施治療。

13、為了加速血壓控制率提高的步伐,治療指南應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn),汲取科學(xué)研究的新成果,因此美國(guó)心、肺、血液研究院(NHLBI)的全國(guó)高血壓教育項(xiàng)目(NHBPEP)協(xié)調(diào)委員會(huì)組織了專(zhuān)門(mén)的JNC 7起草組,制定一份簡(jiǎn)明、可操作性強(qiáng)的新指南。要點(diǎn)1 調(diào)整血壓分類(lèi)新分類(lèi)將血壓水平分為正常、高血壓前期、高血壓1級(jí)、高血壓2級(jí)。而過(guò)去的JNC 6將血壓分為理想、正常、正常高值、高血壓1級(jí)、高血壓2級(jí)和高血壓3級(jí)。JNC 7的正常血壓等同于過(guò)去的理想血壓收縮壓<120mmHg(1mmHg=0.133kPa)和舒張壓<80mmHg;將過(guò)去的正常血壓(收縮壓<130mmHg和舒張壓<85mmHg)和

14、正常高值(收縮壓130139mmHg或舒張壓8589mmHg)合并為現(xiàn)在的“高血壓前期”,即:收縮壓120139mmHg或舒張壓8089mmHg。作出這種劃分的依據(jù)是:(1)Framingham研究顯示,在過(guò)去認(rèn)為屬于正?；蛘８咧笛獕旱?5歲人群中,90%以上以后將發(fā)生高血壓;(2)年齡4070歲、100萬(wàn)人群的血壓與心、腦血管病危險(xiǎn)關(guān)系的分析顯示,心、腦血管病危險(xiǎn)性從115/75mmHg開(kāi)始隨著血壓升高而增大,血壓從115/75185/115mmHg范圍內(nèi),收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg,心、腦血管病發(fā)生的危險(xiǎn)加倍,即使血壓在過(guò)去劃定屬正?；蛘８咧捣秶鷥?nèi)也是如此。新分

15、類(lèi)的目的在于推動(dòng)健康教育,促使人們及早采取預(yù)防措施。按照血壓新分類(lèi),美國(guó)成人54%血壓正常,22%處在“高血壓前期”,24%有高血壓。預(yù)防措施是指改善生活行為,提倡以蔬菜、水果和脫脂牛奶為主的飲食途徑阻止高血壓(dietary approaches to stop hypertension),目前并不主張采用藥物治療。新分類(lèi)的高血壓1級(jí)為收縮壓140159mmHg或舒張壓9099mmHg;而將過(guò)去的高血壓2級(jí)(收縮壓160179mmHg或舒張壓100109mmHg)與3級(jí)(收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg)進(jìn)行合并(現(xiàn)在的高血壓2級(jí)為收縮壓160mmHg或舒張壓100mmHg),認(rèn)為

16、2級(jí)與3級(jí)的治療原則和方案基本上相同,過(guò)細(xì)分類(lèi)對(duì)指導(dǎo)治療的意義不大。 2 簡(jiǎn)化治療流程將降壓治療對(duì)象分為無(wú)強(qiáng)制和強(qiáng)制治療指征。在無(wú)強(qiáng)制治療指征的1級(jí)高血壓患者,推薦大多數(shù)使用噻嗪類(lèi)利尿劑,單獨(dú)或者與其他降壓藥物聯(lián)合使用;也可以使用受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)開(kāi)始治療;2級(jí)高血壓患者,即血壓水平的目標(biāo)控制值在20/10mmHg以上,應(yīng)該采取2種降壓藥物聯(lián)合開(kāi)始治療,處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合,有利于血壓在相對(duì)較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。新指南顯然采納了ALLHAT、LIFE等臨床試驗(yàn)和BPLT前瞻性薈萃分析的最新證據(jù),既強(qiáng)調(diào)了利尿

17、劑的基礎(chǔ)治療地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降壓治療能有效減少心、腦血管病。需要指出,新指南對(duì)CCB和ARB的評(píng)價(jià)不同于JNC 6。JNC 6實(shí)際上并未對(duì)長(zhǎng)效CCB治療高血壓作總體評(píng)價(jià)(除了治療老年單純性收縮期高血壓),因?yàn)楫?dāng)時(shí)長(zhǎng)效CCB治療高血壓的一些臨床試驗(yàn)還正在進(jìn)行之中。由于在ALLHAT研究中,長(zhǎng)效CCB的安全性不僅再次得到證實(shí),而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高齡老年人、不同種族)顯示出療效的一致性,因此JNC 7肯定了長(zhǎng)效CCB的治療地位,這對(duì)美國(guó)臨床醫(yī)師改變觀點(diǎn)尤為重要。對(duì)ARB的評(píng)價(jià),JNC 6僅將它作為不能耐受ACEI的時(shí)候使用,而JNC 7擴(kuò)大了ARB可使用的對(duì)象

18、。由于70%以上高血壓患者需要2種以上降壓藥物聯(lián)合使用,新指南改變過(guò)去開(kāi)始治療時(shí)一律采用單種藥物小劑量、然后遞增劑量、再聯(lián)合治療的流程,采用聯(lián)合治療方式對(duì)高血壓2級(jí)患者開(kāi)始治療;當(dāng)然對(duì)老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血壓下降過(guò)快和體位性低血壓。新指南對(duì)強(qiáng)制治療指征(包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性腎臟病、腦血管病)按照循證醫(yī)學(xué)原則,根據(jù)證據(jù)強(qiáng)度采取藥物優(yōu)先選擇的原則。3 強(qiáng)調(diào)收縮壓控制雖然新指南定義正常血壓為<120/80mmHg,但是目前尚無(wú)非常充分的證據(jù)認(rèn)為降壓治療后血壓<120/80mmHg肯定比<140/90mmHg能獲得更大的益處和安全性,而且較低的血壓控制目標(biāo)值需要耗費(fèi)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源。因此,降壓治療的血壓控制目標(biāo)值仍然為<140/90mmHg,但在糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者改為<130/80mmHg(JNC 6指南為<130/85mmHg)。盡管目前血壓控制目標(biāo)值不很低,然而患者治療后能達(dá)到此目標(biāo)的比例卻并不高;在美國(guó),約2/3的高血壓患者未達(dá)標(biāo),主要是收縮壓未獲得控制?；颊唠S年齡增長(zhǎng),治療率有所提高,但血壓控制率反而下降,收縮壓控制率明顯低于舒張壓控制率。HOT、ALLHAT等重要臨床試驗(yàn)和許多觀察性資料中都顯示,降壓藥物聯(lián)合治療能使90%的患者舒張壓控制在90mmHg以下,但只有60%左右的患者