血尿鑒別診斷

1、L/O/G/O編輯編輯ppt 血尿的鑒別診斷血尿的鑒別診斷編輯編輯ppt病史摘要病史摘要 患者王，男，59歲，已婚。持續(xù)性無痛血尿一年余入院 一年前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性、間歇性全程肉無痛性、間歇性全程肉眼血尿眼血尿，鮮紅色，勞累后血尿加重，偶有扁平血塊，尿稍頻尿稍頻，每天10余次，夜尿2-3次，無明顯尿無明顯尿急、尿痛，無發(fā)熱急、尿痛，無發(fā)熱。腰痛，稍感乏力，不時(shí)左鎖骨隱痛。曾在院外用氟派酸、先鋒、安絡(luò)血等治療，療效欠佳。 既往有間隙腰痛15年，有頸椎、腰椎增生史。編輯編輯ppt體格檢查體格檢查 T ：36.7 BP：16/10Kpa (120/75mmHg) P ：74次/分、 R ：18次

2、/分。 一般情況良好，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（），肝脾未捫及，左鎖骨隱壓痛左鎖骨隱壓痛。脊柱四肢無壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。直腸指檢：前列腺直腸指檢：前列腺增大約增大約45cm，質(zhì)較硬，表面欠光滑。，質(zhì)較硬，表面欠光滑。編輯編輯ppt實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 Hb ：95g/L RBC ：3.2x1012/L WBC ：4.3X109/L N：59% L ：41% PLT： 115109/L 尿蛋白+ 白細(xì)胞5-8/hp 紅細(xì)胞滿視野 鏡檢紅細(xì)胞形態(tài)基本正常. 尿三杯試驗(yàn)：全程血尿三杯試驗(yàn)：全程血尿。尿。 中段尿培養(yǎng)3次陰性，尿沉渣找抗酸桿菌5次陰性 BUN ：7.7mmol/L Cr ：90mol/

3、L ESR：50mm/h ACP： 5.5U/L編輯編輯ppt 拍片：肋骨、骨盆及腰椎見骨質(zhì)密度不均骨質(zhì)密度不均，腹部平片未見結(jié)石 B超：雙腎無異常，前列腺增大前列腺增大，未見膀胱結(jié)石及占位性病變，不排除膀胱炎編輯編輯ppt血尿的基本概念血尿的基本概念血尿定義血尿定義：尿內(nèi)含一定量的紅細(xì)胞，稱血尿。按程度分類按程度分類：肉眼血尿和鏡下血尿。 肉眼血尿：肉眼血尿：每1L尿液中含ml以上的血液稱肉眼血尿，呈紅色或呈洗肉水色。 鏡下血尿：鏡下血尿：離心尿液中顯微鏡下每高倍鏡視野含3個(gè)以上的紅細(xì)胞即為鏡下血尿。按病因分類按病因分類：腎小球性血尿和非腎小球性血尿 腎小球性血尿：腎小球性血尿：由腎小球病變

4、引起的血尿，通常伴有蛋白尿、浮腫、高血壓、出血傾向及發(fā)熱等全身癥狀。 非腎小球性血尿非腎小球性血尿: :源于腎小球以下泌尿系統(tǒng)的血尿，由腎盂腎盞、輸尿管、膀胱、前列腺病變引起血管破裂導(dǎo)致的；也可由腎動(dòng)靜脈病變引起。編輯編輯ppt血尿的病因血尿的病因病因病因尿路鄰近器官疾病：尿路鄰近器官疾?。海?）前列腺炎）前列腺炎（2）急性闌尾炎）急性闌尾炎 （3）子宮、陰道或）子宮、陰道或直腸的腫瘤侵及尿路直腸的腫瘤侵及尿路泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾?。?）炎癥（）炎癥（2）結(jié)石）結(jié)石 （3）腫瘤（）腫瘤（4）外傷）外傷 （5）藥物刺激）藥物刺激（6）先天畸形）先天畸形藥物和化學(xué)因素藥物和化學(xué)因素功能性血尿功能

5、性血尿全身性疾病全身性疾?。?）出血性疾?。┏鲅约膊。?）結(jié)締組織病）結(jié)締組織?。?）感染性疾患）感染性疾患（4）心血管疾?。┬难芗膊?（5）內(nèi)分泌代謝疾病）內(nèi)分泌代謝疾病 其他其他編輯編輯ppt血尿的來源血尿的來源 第一杯為血尿表示血來自尿第一杯為血尿表示血來自尿道道 第三杯血尿?yàn)榻K未第三杯血尿?yàn)榻K未血尿，病變多在膀血尿，病變多在膀胱或后尿道胱或后尿道 第二杯（即后段）第二杯（即后段）含血液，表示病變含血液，表示病變部位在膀胱頸部何部位在膀胱頸部何三角區(qū)或后尿道等三角區(qū)或后尿道等部位部位 第一杯取第一杯取前段尿前段尿第三杯取第三杯取后段尿后段尿第二杯取第二杯取中段尿中段尿可大致了解血尿產(chǎn)

6、可大致了解血尿產(chǎn)生的部位。生的部位。第一杯、第二杯、第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即第三杯均呈血色即全程血尿，提示病全程血尿，提示病變?cè)谀I臟或在膀胱變?cè)谀I臟或在膀胱以上的泌尿道。要以上的泌尿道。要明確血尿是由哪種明確血尿是由哪種疾病引起的，還是疾病引起的，還是根據(jù)癥狀和體征，根據(jù)癥狀和體征，進(jìn)行各種檢查才能進(jìn)行各種檢查才能確診。確診。 編輯編輯ppt血尿的來源血尿的來源 尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查： 腎小球來源的紅細(xì)胞因受腎小球基底膜的機(jī)械損傷及/或腎內(nèi)滲透壓梯度變化等影響，形態(tài)常發(fā)生畸變。 而非腎小球性血尿的尿紅細(xì)胞形態(tài)一般無上述變化發(fā)生，表現(xiàn)出均一的正形性。籍此可以幫助區(qū)分腎小

7、球性血尿及非腎小球性血尿。 編輯編輯ppt血尿的形成機(jī)制血尿的形成機(jī)制 非腎性血尿非腎性血尿泌尿系統(tǒng)結(jié)石血尿形成機(jī)制：泌尿系統(tǒng)結(jié)石血尿形成機(jī)制：1、結(jié)石在腎、輸尿管或膀胱內(nèi)移動(dòng)，造成輸尿管膀胱黏膜機(jī)械性損傷，黏膜紅腫充血，而產(chǎn)生血尿。2、尿路結(jié)石造成腎、輸尿管或膀胱炎癥感染，造成黏膜炎癥性紅腫充血而引起血尿。膀胱炎血尿的形成機(jī)制：膀胱炎血尿的形成機(jī)制： 膀胱炎絕大多數(shù)發(fā)生在膀胱黏膜上皮，生長較快，表面容易出現(xiàn)破潰、出血，從而導(dǎo)致血尿。編輯編輯ppt 前列腺增生血尿形成機(jī)制：前列腺增生血尿形成機(jī)制： 前列腺體增大后，前列腺表面的黏膜內(nèi)毛細(xì)血管出現(xiàn)充血、擴(kuò)張、扭曲，當(dāng)受到膀胱收縮或增大的前列腺牽拉

8、時(shí)，這些毛細(xì)血管就會(huì)破裂，引起血尿。 腫瘤：腫瘤： 因腫瘤血管異常豐富而且容易破裂會(huì)引起血尿。編輯編輯ppt血尿形成機(jī)制血尿形成機(jī)制 腎性血尿的形成機(jī)制：腎性血尿的形成機(jī)制：腎性血尿是指血尿來源于腎小球，多為腎臟病變導(dǎo)致出血。編輯編輯ppt X片：腹部平片未見結(jié)石片：腹部平片未見結(jié)石 B超：未見膀胱結(jié)石及占位性病變超：未見膀胱結(jié)石及占位性病變 WBC未升高，抗生素使用療效不佳未升高，抗生素使用療效不佳 中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)3次陰性，尿沉渣找抗酸桿菌次陰性，尿沉渣找抗酸桿菌5次陰性次陰性 排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石，結(jié)核，膀胱炎排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石，結(jié)核，膀胱炎編輯編輯ppt腎臟疾病腎臟疾病血尿？血尿？尿三杯

9、實(shí)驗(yàn)?zāi)蛉瓕?shí)驗(yàn)鏡檢紅細(xì)胞形態(tài)基本正常鏡檢紅細(xì)胞形態(tài)基本正常均一性血尿，非腎性均一性血尿，非腎性偶有扁平血塊提示非腎小球血尿偶有扁平血塊提示非腎小球血尿B超：雙腎無異常超：雙腎無異常肌酐肌酐(Cr):是肌肉組織代謝產(chǎn)生的物質(zhì)。肌酐僅由腎小球?yàn)V過不被腎小管重吸收，所以血清肌酐濃度是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的重要指標(biāo)。血肌酐：正常人的血清肌酐在53140moI/L ，患者90moI/L，正常。尿素氮：尿素氮：是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，通常腎臟為排泄尿素的主要器官。正常成人空腹BUN為32-7.1mmol/L(9-20mg/d1)。各種腎實(shí)質(zhì)性病變，如腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、急慢性腎功能衰竭、腎內(nèi)占位

10、性和破壞性病變均可使血尿素氮增高?；颊?.7mmol/L(9-20mg/d1）。血肌酐Scr和尿素氮BuN在腎功能正常的情況下，這些小分子物質(zhì)從腎小球?yàn)V出，故可用作腎小球?yàn)V過功能的診斷和過篩指標(biāo)。當(dāng)腎小球?yàn)V過功能減低時(shí)，血肌酐和尿素氮 因潴留而增高。 排除腎臟疾病排除腎臟疾病編輯編輯ppt 59歲老年男性 尿稍頻，每天10余次，夜尿2-3次 無痛性、間歇性全程肉眼血尿，鮮紅色，勞累后血尿加重， 直腸指檢：前列腺增大約45cm，質(zhì)較硬，表面欠光滑 B超：前列腺增大 病變部位前列腺病變部位前列腺編輯編輯ppt前列腺炎前列腺炎 急性細(xì)菌性前列腺炎臨床癥狀：高熱、乏力、惡心嘔吐；尿液渾濁，尿頻，尿急，

11、尿痛，尿不盡，血尿，排尿困難；直腸刺激癥狀：肛門墜脹、便意急迫、便時(shí)疼痛、會(huì)陰部疼痛。體征：直腸指檢前列腺明顯腫大，灼熱，觸痛。若有波動(dòng)感提示膿腫形成。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、N 、尿三杯實(shí)驗(yàn)第三杯RBC WBC 慢性前列腺炎常見臨床癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿多體征：慢性細(xì)菌性、非細(xì)菌性前列腺炎直腸指檢：前列腺體積可增大或縮小，偏硬，部分稍硬或部分柔韌，有時(shí)有壓痛編輯編輯ppt排除前列腺炎排除前列腺炎 無痛性血尿，無明顯尿急尿痛，無發(fā)熱，抗生素使用無效（氟哌酸即諾氟沙星，喹諾酮類藥物，主要用于敏感菌所致的胃腸道、泌尿道感染；先鋒霉素V即頭孢唑啉，第一代頭孢類，主要用于治療敏感菌所致呼吸道和尿道感

12、染）。WBC不升高，尿液白細(xì)胞5-8/Hp(10)正常，中段尿培養(yǎng)三次陰性，尿沉渣找抗酸桿菌5次陰性。編輯編輯ppt前列腺增生前列腺增生 是老年男性的常見疾病，50歲以上男性，有尿頻及排尿困難癥狀時(shí)，需考慮前列腺增生可能。 臨床表現(xiàn)：尿頻尿急及夜尿次數(shù)增多，急迫尿失禁，而尿頻是BPH的常見癥狀。梗阻癥狀：排尿困難是BPH的主要癥狀，常備誤認(rèn)為老年人的自然現(xiàn)象而不被重視。編輯編輯ppt診斷依據(jù)診斷依據(jù) 前列腺增生？前列腺增生？ 無痛性全程血尿前列腺增生血尿形成機(jī)制：無痛性全程血尿前列腺增生血尿形成機(jī)制： 勞累后血尿加重勞累后血尿加重 尿稍頻，尿稍頻，10余次余次/d,夜尿夜尿2-3次次尿頻尿頻

13、ACP(酸性磷酸酶) ：前列腺患者以及出現(xiàn)肝炎、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、紅血球病變等疾病時(shí)，血清中酸性磷酸酶的活力都會(huì)升高。為了鑒別血清中增加的酸性磷酸酶是來自前列腺還是來自其他器官，必須加以區(qū)別。男性總ACP 2.45.0U/L；PAP1.2U/L；ESR 50mm/h非特異性指標(biāo)，炎癥、腫瘤、組織損傷、貧血等都可以升高 前列腺增大前列腺增大約約45cm，質(zhì)較硬，表面欠光滑，質(zhì)較硬，表面欠光滑。編輯編輯ppt診斷依據(jù)診斷依據(jù) 前列腺腫瘤？骨轉(zhuǎn)移？前列腺腫瘤？骨轉(zhuǎn)移？因腫瘤血管異常豐富而且容易破裂會(huì)引起血尿。無痛性、間歇性全程肉眼血尿，鮮紅色 。直腸指檢：前列腺增大約45cm，質(zhì)較硬，表面欠光滑。

14、ESR 50mm/h（惡性腫瘤時(shí)會(huì)加快） ACP 5.5U/L （酸性磷酸酶，與前列腺腫瘤檢查有關(guān)，特異性不高）B超：前列腺增大左鎖骨隱壓痛 X片：肋骨、骨盆及腰椎見骨質(zhì)密度不均 前列腺腫瘤易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但患者有頸椎、腰椎增生史，老年人易發(fā)生骨質(zhì)疏松。編輯編輯ppt初步診斷初步診斷 前列腺增生？前列腺增生？ 前列腺腫瘤？前列腺腫瘤？ 輕度貧血（輕度貧血（持續(xù)血尿1年余，Hg 95g/L, RBC3.2x109/L)編輯編輯ppt明確診斷所需實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷所需實(shí)驗(yàn)室檢查PSA:前列腺特異性抗原，由前列腺分泌性上皮細(xì)胞產(chǎn)生。前列腺癌多有血清PSA增高，當(dāng)PSA極度升高時(shí)，同時(shí)有前列腺酸性磷酸酶

15、PAP升高多提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是骨轉(zhuǎn)移。PAP:前列腺酸性磷酸酶經(jīng)直腸經(jīng)直腸B超檢查超檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低回聲病灶及其范圍，同時(shí)可觀察前列腺周圍組織有無侵犯，如膀胱底部精囊有無受侵犯，有助于病變定位和分期。經(jīng)直腸超聲學(xué)檢查和PSA測(cè)定是診斷前列腺癌的基本方法，若此兩項(xiàng)檢查有異常，可根據(jù)需要決定是否做(1)穿刺活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）：（金標(biāo)準(zhǔn)）： 1)前列腺穿刺活檢：前列腺活體組織檢查能提供細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)，對(duì)于早期前列腺癌的診斷具有重要意義;2)骨髓穿刺：采取骨髓標(biāo)本是評(píng)價(jià)前列腺癌是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移到骨的另一種方法。(2)顯微鏡檢查：1)尿液涂片找前列腺癌細(xì)胞。此種方法不能代替前列腺活檢，只能作為輔助方法。編輯編輯ppt確診的實(shí)驗(yàn)室檢查確診的實(shí)驗(yàn)室檢查 (3)生化檢查：生化檢查：CEA癌胚抗原癌胚抗原是一個(gè)廣譜性腫瘤標(biāo)志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對(duì)大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期