低位直腸癌保肛術的手術原則 - 方式及評價-

1、術后放療主要是針對姑息切除的或是術后復發(fā)的病例,盡管它可以抑制復發(fā)病灶的生長,但許多研究表明對生存期也無影響。其原因是由手術操作、局部疤痕形成,缺少血供,放療效果不佳,而且這種術后放療常常引起放射性腸炎等并發(fā)癥。術中放療屬于姑息治療的手段,因其要求條件較高,目前國內罕見報道,所以尚不能評價其療效。盡管如此,由于放療設備的更新?lián)Q代,放療技術的不斷改進,國內許多學者認為應該重新研究、評價放射治療在直腸癌治療中的價值,因此國內已經有人牽頭進行多中心的協(xié)作研究,也許不久的將來能得出新的結論?？傊?隨著大腸癌在我國發(fā)病率的不斷增加,對其外科治療、化療、放療等綜合治療的研究也都取得了很大的進展?？梢韵嘈?

2、手術方法的改進、放療設備的更新及技術的改進、新的化療藥物的不斷應用,必將會在保證生存率的前提下明顯提高患者的生存質量,使直腸癌的治療效果進一步提高。(收稿日期:2004-11-25低位直腸癌保肛術的手術原則、方式及評價廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院大腸肛門病外科南寧530021陳利生低位直腸癌是指距齒狀線5cm以內直腸上皮組織的惡性腫瘤。1908年,自Miles提出腹會陰切除治療直腸癌后,幾十年來該術式成了直腸癌,特別是低位直腸癌治療的金標準。當M iles手術推行半個多世紀以后,人們開始對該手術需做永久性腹部結腸造口,給患者帶來精神上的負擔、生活和社會上的不便引起重視。隨著經濟的發(fā)展和人民生活水平

3、的提高,在越來越重視保住生命的同時,更要求有良好的生活質量。手術目標也從單一的“根除腫瘤、挽救生命”變?yōu)椤凹赐炀壬直４婀δ堋?的雙重目標發(fā)展,這一概念和目標成了當今外科手術發(fā)展的主流。隨著對直腸癌的解剖、病理、生物學特性及淋巴結轉移規(guī)律的深入研究和探索,提出了新理論、新觀點,產生了新的手術方式,使保留肛門括約肌功能的直腸癌根治術也逐年增多,保肛術對大多數直腸癌患者來說巳成為可能,約占直腸癌外科手術的70% 75%1。從而使M iles術在低位直腸癌外科治療中的金標準術式地位發(fā)生了動搖,逐步淪為最后一種術式的選擇,而取代的是各種保肛手術的發(fā)展。目前,低位直腸癌的保肛術在手術技巧上已不困難,但

4、在手術適應證的掌握上確有偏頗之處,有些醫(yī)院在直腸癌的根治性手術中,Miles術仍高達60%,而一些醫(yī)院直腸癌根治性切除后近期局部復發(fā)率達到20%以上。這兩種情況表明,在適應證的掌握上確實存在某些偏差。應該說選擇低位直腸癌保肛術的條件主要有兩個:第一要求患者肛門括約肌功能健全、未受影響。凡術前有大便失禁,有肛門手術史或經陰道分娩時出現過難產、產程延長者,應懷疑是否有肛門括約肌功能不全。一旦懷疑有肛門括約肌完整性不全,應做相應的檢查以便確認。對于肛門括約肌功能不全,但又沒有腫瘤侵犯的證據,可考慮采用保肛術,但術后可能出現較差的控制排便功能的可能性,應預先告訴患者。巳確認腫瘤侵犯肛門括約肌影響其控便

5、功能,以及腫瘤與盆腔浸潤固定并擴散至鄰近器官,如前列腺、膀胱、陰道等,均應列為治療性切除腫瘤保肛手術的絕對禁忌證。第二要求在行保肛術時注意腫瘤與肛緣的距離。經大量基礎研究與臨床研究證實,腹膜返折以上直腸癌淋巴的擴散主要是向上方并無向側方和下方,腹膜返折以下的直腸癌淋巴擴散也主要是向上,唯有少數高度惡性或晚期癌腫在向上的淋巴管被癌栓堵塞后,可以發(fā)生向下方的逆行擴散,而這種逆行擴散的范圍還是有限的。只有當癌腫侵犯齒線及其以下肛管時,才有同時向上和向下經肛提肌和坐骨直腸窩至腹股溝淋巴結的引流。這一理論從而改變了M iles 提出的直腸癌不論部位如何,壁內縱向侵潤及淋巴擴散都是向上方、向側方及向下方的

6、觀點。因此多數學者主張,直腸癌遠端的切除長度2cm就巳經足夠,再無爭論的必要2。另外還有人認為,腫瘤在肛門齒狀線2cm以上,細胞學分化好,也適合行保肛手術4。為了達到腫瘤的可靠切除,腫瘤遠端距下切緣的距離推薦T1、T2期為1cm,T3、T4期為2cm4。當今在行直腸癌根治性手術中,M iles手術雖然成為最后一種術式選擇,保肛手術正處于盛行時期,但是堅持正確選擇適應證仍至關重要,決不能一味追求保留肛門而最終讓患者付出生命代價,更不能借口手術徹底性而一律切除肛門,從而讓患者終身承受腹部造口的不快。低位直腸癌保肛手術總的基礎原則必須遵循根治性切除腫瘤是第一位,不能因保肛手術而增加局部復發(fā)的可能性,

7、因為局部復發(fā)與手術切除的完整性、是否達到根治性切除仍是直接相關。在此基礎上保留肛門括約肌功能,才能確保保肛術后達到有正常的或接近正常功能的肛門。直腸癌保肛術的基本原則必需遵循:(1保留肛門的正常排便控制功能,以便提高患者生活質量。正常的排便功能依靠健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能,二者缺一不可,否則即使保住了肛門也失去了意義。(2腫瘤切除的徹底性和淋巴清掃的根治性,以降低術后復發(fā)率,提高5年生存率。并保留自主神經的淋巴清掃,采用全直腸系膜切除術行直腸切除術,按全直腸系膜切除術(total mesor ectal ex cisio n,T ME的8項要求,做到 全直視操作; 全銳性分離; 全

8、解剖切除; 全功能保留; 無血化直腸癌手術; 腫瘤周邊緣熱切除; 合理化個體化根治; 微創(chuàng)外科理念。常規(guī)采用這一技術,不但良好地保留術后泌尿、生殖系統(tǒng)功能,而且可使腫瘤局部復發(fā)率低于10%3。(3直腸充分游離后的腫瘤病灶切除后,肛提肌、肛門括約肌和肛管基本無損。(4在手術整個操作過程中始終保持無瘤操作原則,用紗布包裹腫瘤進行保護,避免手觸摸腫瘤,防止瘤細胞脫落種植。鑒于在腸吻合處經常發(fā)現大量的從腫瘤表面脫落的存活的癌細胞,提示在吻合口處的復發(fā)與這些細胞有關。在消化管道重建前,筆者一貫主張用大量生理鹽水或蒸溜水沖洗腸管斷面,這對減少吻合口處腸腔內的癌細胞數量很有幫助。(5堅持正確合理地選擇手術適

9、應證,保肛術不能憑個人主觀意愿,必須重視客觀條件依據及每一患者的具體情況而定。直腸癌保肛手術主要有兩類:直腸低位前切除術(anterior resection,AR又稱Dix on術和經腹、經肛門拖出與肛管吻合術(Bacon、Parks or W elch 術等。直腸低位前切除術后絕大部分病人均能較好地保持正常的排便、排氣功能,被認為是比較理想的術式,但此術式主要適用于直腸上段或中段癌。目前常用的低位直腸癌保肛手術的術式主要有:(1經腹直腸拖出切除吻合術(abdominoanal pullthro ug h resection,臨床常用的術式以近年進行改良的Bacon術(Bacon-Babco

10、c-Black術式;(2直腸經腹切除結腸肛管吻合術(Parks手術;(3Lazo rthes-Parc手術;(4拖出型Welch法直腸癌超低位切除術;(5經腹切除吻合器(經肛門吻合術等。低位直腸癌上述保肛術式消化道重建時,常采用的方法是:結腸直腸、結腸肛管、結腸貯袋肛管、直腸肛管吻合法。從各種不同的保肛手術來看,生活質量明顯優(yōu)于M iles手術。低位直腸癌保肛術后,可出現直腸、肛管功能改變,這就是所謂的“直腸前切除綜合征(anterior r esectio n sy ndrom e,ARS”,它以便頻、便急和便臟身體為特征,總的來說吻合的平面越低,ARS綜合征發(fā)生的可能性越高。特別對那些術前

11、肛門括約肌功能不全、或接受過放療的患者,發(fā)生ARS綜合征的可能性更大。構建結腸貯袋完成吻合,增加重建后直腸的容積,可提高直腸功能,改善病人術后的生活質量5。另外術前肛門括約肌功能的檢查,亦可減少ARS綜合征的發(fā)生。低位直腸癌保肛手術的臨床效果總體是好的,術后局部復發(fā):Heald等6報道了105例超低位切除保肛的病人和31例經腹會陰切除的病人,這些病人直腸癌原發(fā)病灶均位于距肛緣5cm以內。術后6年復發(fā)率前者在1%以內,有效率為85%;而后者為4%和47%。顯然保肛術明顯優(yōu)于M iles術。關于5年生存率:劉寶善報道了一組同屬Dukes A、B、C期病例超低位切除和M iles術相對比,5年生存率

12、分別是76.2%和75%,54.9%和51.0%,32.3%和32.5%7?？傊?近20多年來,特別是近10年來的發(fā)展,低位直腸癌的手術療效,從根治效果反映在局部復發(fā)率和5年生存率上,以及術后保留功能反映在控制排便功能、排尿功能和生理(性功能上,在量和質兩個方面都有著顯著的提高。同時也給外科醫(yī)生提出更高要求,腫瘤手術已向“大腫瘤、小創(chuàng)傷”和“根除腫瘤后,又保全功能”的雙重目標與方向發(fā)展。低位直腸癌保肛手術給病人帶來的好處是顯著的,巳獲得了令人滿意的結果。參考文獻3M cN amar a DA,P arc R.M ethods and result s o f sphinc-ter-preser

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