低位直腸癌保肛術(shù)的手術(shù)原則 - 方式及評(píng)價(jià)-

1、術(shù)后放療主要是針對(duì)姑息切除的或是術(shù)后復(fù)發(fā)的病例,盡管它可以抑制復(fù)發(fā)病灶的生長(zhǎng),但許多研究表明對(duì)生存期也無(wú)影響。其原因是由手術(shù)操作、局部疤痕形成,缺少血供,放療效果不佳,而且這種術(shù)后放療常常引起放射性腸炎等并發(fā)癥。術(shù)中放療屬于姑息治療的手段,因其要求條件較高,目前國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道,所以尚不能評(píng)價(jià)其療效。盡管如此,由于放療設(shè)備的更新?lián)Q代,放療技術(shù)的不斷改進(jìn),國(guó)內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該重新研究、評(píng)價(jià)放射治療在直腸癌治療中的價(jià)值,因此國(guó)內(nèi)已經(jīng)有人牽頭進(jìn)行多中心的協(xié)作研究,也許不久的將來(lái)能得出新的結(jié)論。總之,隨著大腸癌在我國(guó)發(fā)病率的不斷增加,對(duì)其外科治療、化療、放療等綜合治療的研究也都取得了很大的進(jìn)展?？梢韵嘈?

2、手術(shù)方法的改進(jìn)、放療設(shè)備的更新及技術(shù)的改進(jìn)、新的化療藥物的不斷應(yīng)用,必將會(huì)在保證生存率的前提下明顯提高患者的生存質(zhì)量,使直腸癌的治療效果進(jìn)一步提高。(收稿日期:2004-11-25低位直腸癌保肛術(shù)的手術(shù)原則、方式及評(píng)價(jià)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院大腸肛門病外科南寧530021陳利生低位直腸癌是指距齒狀線5cm以內(nèi)直腸上皮組織的惡性腫瘤。1908年,自Miles提出腹會(huì)陰切除治療直腸癌后,幾十年來(lái)該術(shù)式成了直腸癌,特別是低位直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)M iles手術(shù)推行半個(gè)多世紀(jì)以后,人們開(kāi)始對(duì)該手術(shù)需做永久性腹部結(jié)腸造口,給患者帶來(lái)精神上的負(fù)擔(dān)、生活和社會(huì)上的不便引起重視。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平

3、的提高,在越來(lái)越重視保住生命的同時(shí),更要求有良好的生活質(zhì)量。手術(shù)目標(biāo)也從單一的“根除腫瘤、挽救生命”變?yōu)椤凹赐炀壬直４婀δ堋?的雙重目標(biāo)發(fā)展,這一概念和目標(biāo)成了當(dāng)今外科手術(shù)發(fā)展的主流。隨著對(duì)直腸癌的解剖、病理、生物學(xué)特性及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的深入研究和探索,提出了新理論、新觀點(diǎn),產(chǎn)生了新的手術(shù)方式,使保留肛門括約肌功能的直腸癌根治術(shù)也逐年增多,保肛術(shù)對(duì)大多數(shù)直腸癌患者來(lái)說(shuō)巳成為可能,約占直腸癌外科手術(shù)的70% 75%1。從而使M iles術(shù)在低位直腸癌外科治療中的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式地位發(fā)生了動(dòng)搖,逐步淪為最后一種術(shù)式的選擇,而取代的是各種保肛手術(shù)的發(fā)展。目前,低位直腸癌的保肛術(shù)在手術(shù)技巧上已不困難,但

4、在手術(shù)適應(yīng)證的掌握上確有偏頗之處,有些醫(yī)院在直腸癌的根治性手術(shù)中,Miles術(shù)仍高達(dá)60%,而一些醫(yī)院直腸癌根治性切除后近期局部復(fù)發(fā)率達(dá)到20%以上。這兩種情況表明,在適應(yīng)證的掌握上確實(shí)存在某些偏差。應(yīng)該說(shuō)選擇低位直腸癌保肛術(shù)的條件主要有兩個(gè):第一要求患者肛門括約肌功能健全、未受影響。凡術(shù)前有大便失禁,有肛門手術(shù)史或經(jīng)陰道分娩時(shí)出現(xiàn)過(guò)難產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)者,應(yīng)懷疑是否有肛門括約肌功能不全。一旦懷疑有肛門括約肌完整性不全,應(yīng)做相應(yīng)的檢查以便確認(rèn)。對(duì)于肛門括約肌功能不全,但又沒(méi)有腫瘤侵犯的證據(jù),可考慮采用保肛術(shù),但術(shù)后可能出現(xiàn)較差的控制排便功能的可能性,應(yīng)預(yù)先告訴患者。巳確認(rèn)腫瘤侵犯肛門括約肌影響其控便

5、功能,以及腫瘤與盆腔浸潤(rùn)固定并擴(kuò)散至鄰近器官,如前列腺、膀胱、陰道等,均應(yīng)列為治療性切除腫瘤保肛手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。第二要求在行保肛術(shù)時(shí)注意腫瘤與肛緣的距離。經(jīng)大量基礎(chǔ)研究與臨床研究證實(shí),腹膜返折以上直腸癌淋巴的擴(kuò)散主要是向上方并無(wú)向側(cè)方和下方,腹膜返折以下的直腸癌淋巴擴(kuò)散也主要是向上,唯有少數(shù)高度惡性或晚期癌腫在向上的淋巴管被癌栓堵塞后,可以發(fā)生向下方的逆行擴(kuò)散,而這種逆行擴(kuò)散的范圍還是有限的。只有當(dāng)癌腫侵犯齒線及其以下肛管時(shí),才有同時(shí)向上和向下經(jīng)肛提肌和坐骨直腸窩至腹股溝淋巴結(jié)的引流。這一理論從而改變了M iles 提出的直腸癌不論部位如何,壁內(nèi)縱向侵潤(rùn)及淋巴擴(kuò)散都是向上方、向側(cè)方及向下方的

6、觀點(diǎn)。因此多數(shù)學(xué)者主張,直腸癌遠(yuǎn)端的切除長(zhǎng)度2cm就巳經(jīng)足夠,再無(wú)爭(zhēng)論的必要2。另外還有人認(rèn)為,腫瘤在肛門齒狀線2cm以上,細(xì)胞學(xué)分化好,也適合行保肛手術(shù)4。為了達(dá)到腫瘤的可靠切除,腫瘤遠(yuǎn)端距下切緣的距離推薦T1、T2期為1cm,T3、T4期為2cm4。當(dāng)今在行直腸癌根治性手術(shù)中,M iles手術(shù)雖然成為最后一種術(shù)式選擇,保肛手術(shù)正處于盛行時(shí)期,但是堅(jiān)持正確選擇適應(yīng)證仍至關(guān)重要,決不能一味追求保留肛門而最終讓患者付出生命代價(jià),更不能借口手術(shù)徹底性而一律切除肛門,從而讓患者終身承受腹部造口的不快。低位直腸癌保肛手術(shù)總的基礎(chǔ)原則必須遵循根治性切除腫瘤是第一位,不能因保肛手術(shù)而增加局部復(fù)發(fā)的可能性,

7、因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)與手術(shù)切除的完整性、是否達(dá)到根治性切除仍是直接相關(guān)。在此基礎(chǔ)上保留肛門括約肌功能,才能確保保肛術(shù)后達(dá)到有正常的或接近正常功能的肛門。直腸癌保肛術(shù)的基本原則必需遵循:(1保留肛門的正常排便控制功能,以便提高患者生活質(zhì)量。正常的排便功能依靠健全的括約肌功能和完整的感覺(jué)反射功能,二者缺一不可,否則即使保住了肛門也失去了意義。(2腫瘤切除的徹底性和淋巴清掃的根治性,以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,提高5年生存率。并保留自主神經(jīng)的淋巴清掃,采用全直腸系膜切除術(shù)行直腸切除術(shù),按全直腸系膜切除術(shù)(total mesor ectal ex cisio n,T ME的8項(xiàng)要求,做到 全直視操作; 全銳性分離; 全

8、解剖切除; 全功能保留; 無(wú)血化直腸癌手術(shù); 腫瘤周邊緣熱切除; 合理化個(gè)體化根治; 微創(chuàng)外科理念。常規(guī)采用這一技術(shù),不但良好地保留術(shù)后泌尿、生殖系統(tǒng)功能,而且可使腫瘤局部復(fù)發(fā)率低于10%3。(3直腸充分游離后的腫瘤病灶切除后,肛提肌、肛門括約肌和肛管基本無(wú)損。(4在手術(shù)整個(gè)操作過(guò)程中始終保持無(wú)瘤操作原則,用紗布包裹腫瘤進(jìn)行保護(hù),避免手觸摸腫瘤,防止瘤細(xì)胞脫落種植。鑒于在腸吻合處經(jīng)常發(fā)現(xiàn)大量的從腫瘤表面脫落的存活的癌細(xì)胞,提示在吻合口處的復(fù)發(fā)與這些細(xì)胞有關(guān)。在消化管道重建前,筆者一貫主張用大量生理鹽水或蒸溜水沖洗腸管斷面,這對(duì)減少吻合口處腸腔內(nèi)的癌細(xì)胞數(shù)量很有幫助。(5堅(jiān)持正確合理地選擇手術(shù)適

9、應(yīng)證,保肛術(shù)不能憑個(gè)人主觀意愿,必須重視客觀條件依據(jù)及每一患者的具體情況而定。直腸癌保肛手術(shù)主要有兩類:直腸低位前切除術(shù)(anterior resection,AR又稱Dix on術(shù)和經(jīng)腹、經(jīng)肛門拖出與肛管吻合術(shù)(Bacon、Parks or W elch 術(shù)等。直腸低位前切除術(shù)后絕大部分病人均能較好地保持正常的排便、排氣功能,被認(rèn)為是比較理想的術(shù)式,但此術(shù)式主要適用于直腸上段或中段癌。目前常用的低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)式主要有:(1經(jīng)腹直腸拖出切除吻合術(shù)(abdominoanal pullthro ug h resection,臨床常用的術(shù)式以近年進(jìn)行改良的Bacon術(shù)(Bacon-Babco

10、c-Black術(shù)式;(2直腸經(jīng)腹切除結(jié)腸肛管吻合術(shù)(Parks手術(shù);(3Lazo rthes-Parc手術(shù);(4拖出型Welch法直腸癌超低位切除術(shù);(5經(jīng)腹切除吻合器(經(jīng)肛門吻合術(shù)等。低位直腸癌上述保肛術(shù)式消化道重建時(shí),常采用的方法是:結(jié)腸直腸、結(jié)腸肛管、結(jié)腸貯袋肛管、直腸肛管吻合法。從各種不同的保肛手術(shù)來(lái)看,生活質(zhì)量明顯優(yōu)于M iles手術(shù)。低位直腸癌保肛術(shù)后,可出現(xiàn)直腸、肛管功能改變,這就是所謂的“直腸前切除綜合征(anterior r esectio n sy ndrom e,ARS”,它以便頻、便急和便臟身體為特征,總的來(lái)說(shuō)吻合的平面越低,ARS綜合征發(fā)生的可能性越高。特別對(duì)那些術(shù)前

11、肛門括約肌功能不全、或接受過(guò)放療的患者,發(fā)生ARS綜合征的可能性更大。構(gòu)建結(jié)腸貯袋完成吻合,增加重建后直腸的容積,可提高直腸功能,改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量5。另外術(shù)前肛門括約肌功能的檢查,亦可減少ARS綜合征的發(fā)生。低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床效果總體是好的,術(shù)后局部復(fù)發(fā):Heald等6報(bào)道了105例超低位切除保肛的病人和31例經(jīng)腹會(huì)陰切除的病人,這些病人直腸癌原發(fā)病灶均位于距肛緣5cm以內(nèi)。術(shù)后6年復(fù)發(fā)率前者在1%以內(nèi),有效率為85%;而后者為4%和47%。顯然保肛術(shù)明顯優(yōu)于M iles術(shù)。關(guān)于5年生存率:劉寶善報(bào)道了一組同屬Dukes A、B、C期病例超低位切除和M iles術(shù)相對(duì)比,5年生存率

12、分別是76.2%和75%,54.9%和51.0%,32.3%和32.5%7?？傊?近20多年來(lái),特別是近10年來(lái)的發(fā)展,低位直腸癌的手術(shù)療效,從根治效果反映在局部復(fù)發(fā)率和5年生存率上,以及術(shù)后保留功能反映在控制排便功能、排尿功能和生理(性功能上,在量和質(zhì)兩個(gè)方面都有著顯著的提高。同時(shí)也給外科醫(yī)生提出更高要求,腫瘤手術(shù)已向“大腫瘤、小創(chuàng)傷”和“根除腫瘤后,又保全功能”的雙重目標(biāo)與方向發(fā)展。低位直腸癌保肛手術(shù)給病人帶來(lái)的好處是顯著的,巳獲得了令人滿意的結(jié)果。參考文獻(xiàn)3M cN amar a DA,P arc R.M ethods and result s o f sphinc-ter-preser

13、 ving sur g ery fo r r ectal cancer.Cancer Co ntro l, 2003,10(3:212-218.4N elso n H,Pet relli N,Car lin A,Et al.G uidelines2000 fo r co lo n a nd r ect al cancer sur ger y.J N at l Cancer Inst, 2001,93:583-596.5T y therleig h M G,M cC M or tensen N J.Optio ns fo r sphi-nct er preser vat ion in surg er y fo r low r ectal cancer.Br J Surg,2003,90(8:922-933.6Heald RJ,Smedh RK,K ald A,Et al.