冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖探討

1、冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖探討                 摘 要 目的：為探討冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）的臨床特點(diǎn)。方法：對(duì)582例冠心病患者進(jìn)行DCG監(jiān)測(cè)。結(jié)果：402例有3 884陣次缺血發(fā)作，其中307例2 930陣次（75.44）為無(wú)癥狀性心肌缺血（SMI），其中60歲以上者發(fā)作2 135陣次，占SMI的72.87，無(wú)癥狀與有癥狀組心肌缺血的ST段壓低程度差異無(wú)顯著性，但無(wú)癥狀較有癥狀組心肌缺血持

2、續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（P0.05）。上午6：0012：00 SMI的發(fā)作頻率最高（43.46），明顯多于夜間24：00晨6：00的13.62（P0.01）。檢出嚴(yán)重心律失常共327例，無(wú)癥狀與有癥狀組之間差異無(wú)顯著性（P>0.05）。結(jié)論：SMI檢出率遠(yuǎn)高于有癥狀心肌缺血，60歲以上者多見，容易引起患者忽視而得不到及時(shí)治療，因此，更具有潛在危險(xiǎn)，在診治上應(yīng)給予高度重視。關(guān)鍵詞 冠心??；無(wú)癥狀性心肌缺血；動(dòng)態(tài)心電圖Exploration of DCG in Coronary Heart Disease with SMI ZUO Jingsheng(Chen Xing Hai Hospital of Z

3、hongshan City， Zhongshan,Guangdong 528415， China)Abstract：Objective To probe into the clinical features of theDCGin coronary heart disease with SMI .Methods 24h DCG detection for 582 patients with CHD .Results There are 3884 ischemic heart conditions attack in 402 patients ,in which 2930 in 307 pati

4、ents are SMI (75.44%),and patient above 60 have SMI are 2135, that，s 72.87% in SMI .The low level ST in SMI and ischemia without symptoms has no apparent differences ,but ischemic heart conditions last for longer time in SMI (P0.05) .SMI attack frequency is higher in 612am (43.46%),that，s obviously

5、higher than in 06am 13.62%（P0.01）.Serious arrhythmia in SMI and ischemia with symptoms have no obvious differences (P>0.05) ,and is 327 cases in total .Conclusion The inspection of SMI is much more than ischemia with symptoms ,and is frequently in people above 60.It，s easy to ignore by the patien

6、ts so that they can，t treat it in time .Therefore, it has potential danger ,so we should take great attention on it when we make a diagnosis 本文冠心病無(wú)癥狀性心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖探討- and give treatment .Key word ：Coronary heart disease；Silent myocardial ischemia；Dynamic Electrocardiogram無(wú)癥狀性心肌缺血（SMI）是近年來(lái)冠心病防治的重點(diǎn)之一，由于發(fā)

7、作隱匿，易被患者忽視，不少冠心病患者發(fā)病或猝死前可毫無(wú)癥狀，故SMI應(yīng)引起臨床高度重視，動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）是檢測(cè)SMI重要方法之一，對(duì)評(píng)估SMI的預(yù)后有重要意義。本文通過(guò)對(duì)582例冠心病患者進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，探討SMI DCG改變及其臨床意義。1 資料和方法1.1 一般資料 選擇我院1993年1月至2005年1月住院及門診患者共582例，經(jīng)臨床診斷為冠心?。ǚ?979年國(guó)際心臟病學(xué)和WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)）。男395例，女187例，年齡37歲83歲，平均年齡53.1歲，剔除靜息心電圖有左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、重度貧血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或洋地黃藥物影響的ST段移位者。根據(jù)臨床特征分為心絞痛型

8、376例，心肌梗死型206例（陳舊性心肌梗死199例，心肌梗死恢復(fù)期7例）。1.2 方法 采用美國(guó)產(chǎn)Holter系統(tǒng)，導(dǎo)聯(lián)選用mV1、mV3、mV5連續(xù)記錄24 h DCG。缺血性ST段診斷標(biāo)準(zhǔn)：按1×1×1規(guī)則作為診斷標(biāo)準(zhǔn)1，即ST段自J點(diǎn)后80 ms開始呈水平或下斜型1 mm，持續(xù)1 min以上；ST段恢復(fù)后1 min以上再次下降1 mm為另一次發(fā)作,同時(shí)對(duì)照患者生活日志，如心肌缺血時(shí)伴有心絞痛或相關(guān)癥狀者為有癥狀性心肌缺血，反之為SMI。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 缺血性STT檢出情況 582例中共檢出心肌缺血402例3 884陣次缺血性STT改變，SMI

9、307例，為2 930陣次占75.449%，其中60歲以上者發(fā)作2 135陣次，占72.87%。無(wú)癥狀心肌缺血組顯著大于有癥狀心肌缺血組（P0.05），見表1。2.2 缺血性 ST段壓低程度和持續(xù)時(shí)間，無(wú)癥狀性與有癥狀性心肌缺血發(fā)作時(shí)ST段壓低幅度分別為(2.04±1.62) mm和(1.96±1.57) mm，差異無(wú)顯著性（P0.05），ST段壓低范圍在0.10 mV0.20 mV，累計(jì)時(shí)間32 540 min，持續(xù)時(shí)間無(wú)癥狀組較有癥狀組長(zhǎng)（P0.05），見表2。表1 582例缺血性STT檢出情況（略）2.3 SMI晝夜發(fā)作的規(guī)律性 SMI多發(fā)生在日?；顒?dòng)時(shí)，如交談、看電

10、視、看報(bào)、抽煙等一般活動(dòng)中，也可發(fā)生在凌晨蘇醒后，以6：0012：00發(fā)作頻率最高43.6%，0：006：00發(fā)作頻率最低13.62%（P0.01）。而有癥狀性心肌缺血多發(fā)生在白晝，以精神緊張、情緒激動(dòng)、焦慮、失眠、體力活動(dòng)，如爬樓梯、騎車等，以6：0018：00發(fā)作頻率最高45.18%，18：006：00發(fā)作最低11.82%（ P0.01）。2.4 SMI與心律失常的關(guān)系 582例中檢出嚴(yán)重心律失常共327例，其中SMI組檢出173例（52.91%），有癥狀組檢出154（47.09%），二組間差異無(wú)顯著性（P0.05），見表3。 Lown氏III級(jí)以上嚴(yán)重竇性心律失常共154例，97例可見到

11、心律失常與心肌缺血之間有因果關(guān)系。表3 心律失常檢出情況（略）3 討論本文研究結(jié)果顯示，582例中發(fā)現(xiàn)402例有心肌缺血，其中307例2 930陣次占75.44%，為SMI，遠(yuǎn)多于有癥狀性心肌缺血，接近同類報(bào)道2，本組發(fā)現(xiàn)60歲以上者SMI發(fā)生率較高（占總?cè)毖l(fā)作的72.87%），說(shuō)明SMI在冠心病患者中年齡越大發(fā)生率越高，這可能與老年人各種生理功能低下、心絞痛警報(bào)系統(tǒng)缺損、高齡者痛閾值較高有關(guān)，有學(xué)者在SMI患者中測(cè)得血漿亮氨酸腦啡肽及B內(nèi)啡肽濃度顯著較有癥狀組為高，提示內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)在心肌缺血的無(wú)癥狀機(jī)制中可能有作用3。因此心肌缺血引起的心絞痛、胸悶等癥狀的感覺敏感性降低，致使心肌缺血時(shí)無(wú)

12、癥狀出現(xiàn)。這種無(wú)癥狀的冠狀動(dòng)脈阻塞患者其缺血病變可以在不知不覺中進(jìn)行，直至致命的一次發(fā)作3。本組SMI與有癥狀心肌缺血程度差異無(wú)顯著性，但缺血持續(xù)時(shí)間SMI較有癥狀組長(zhǎng)。這是由于胸痛引起患者的警覺，即刻含化硝酸甘油片或停止活動(dòng)并及時(shí)就醫(yī)，而SMI患者，由于無(wú)癥狀，容易忽視而得不到及時(shí)處理，缺血只能自行緩解，故持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此，SMI潛在危險(xiǎn)性也就更大。本組SMI多見于休息和日常生活中，提示并非由于心肌耗氧量增加所致，主要原因是心肌本身供氧不足以及血管收縮張力增加所致。SMI在凌晨06：0012：00發(fā)作頻率最高（43.46%），此時(shí)從靜止到活動(dòng)開始，交感神經(jīng)張力增加，兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌增

13、高，血小板聚集性增高。睡眠期間發(fā)生的SMI則與迷走神經(jīng)張力增高、冠狀動(dòng)脈阻力增加及血流緩慢、心率減慢有關(guān)。因心肌缺血易誘發(fā)心律失常，心律失常又可加重心肌缺血，這種互為因果關(guān)系達(dá)到一定程度時(shí)，即可發(fā)生心肌梗死或猝死。本組發(fā)現(xiàn)SMI組嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率與有癥狀組之間差異無(wú)顯著性。Lown氏III級(jí)以上嚴(yán)重室性心律失常檢出率為47.09%，其中97例嚴(yán)重室性心律失常與心肌缺血發(fā)作次數(shù)較頻及缺血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。由于無(wú)癥狀，不易引起患者及臨床醫(yī)師的重視，DCG監(jiān)測(cè)有利于發(fā)現(xiàn)瞬間變化的各種心律失常，尤其是惡性心律失常，從而使患者得到及時(shí)治療，減少心臟猝死。SMI是冠心病預(yù)后不良的高危因素，大量文獻(xiàn)證實(shí)

14、在有癥狀的冠心病患者中約75%的缺血發(fā)作并不伴有心絞痛，有30%急性心肌梗死患者在發(fā)病過(guò)程中無(wú)癥狀，尤其是60歲以上的老年人。因此，癥狀的有無(wú)并不完全與冠狀動(dòng)脈病變及缺血程度一致，心絞痛的嚴(yán)重程度，不具有預(yù)后意義3。冠心病患者的預(yù)后，不在于臨床癥狀（特別是心絞痛）的輕重以及其癥狀是否消失，而取決于有癥狀缺血加SMI的缺血總負(fù)荷是否得到控制消除，因此，從防治方面考慮，SMI與有癥狀心肌缺血同樣重要。筆者認(rèn)為，對(duì)冠心病患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行DCG監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)異常情況，臨床醫(yī)師不但要重視SMI的存在，而且還應(yīng)該耐心地向這類患者解釋SMI的危險(xiǎn)性以及治療的重要性，使這類患者能積極配合治療，這對(duì)于改善冠心病患者的生活質(zhì)量，降低病死率均具有重要的臨床指導(dǎo)意義。 參考文獻(xiàn)：1 盧熹烈. 現(xiàn)代心電圖診斷大全M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996